Condroliza glenohumerală

condroliza glenohumerală este o afecțiune distructivă rapidă la nivelul umărului, care duce la pierderea progresivă a cartilajului articular și la modificări degenerative cu debut precoce. Artrita glenohumerală este de obicei grupată fie prin cauze primare, fie secundare. Spre deosebire de cauzele primare, cum ar fi osteoartrita sau boala inflamatorie, termenul de condroliză este utilizat în mod obișnuit pentru a descrie dizolvarea rapidă a cartilajului și distrugerea articulațiilor după operație și este denumită condroliză glenohumerală postartroscopică (PAGCL). Deși rezultatul final degenerativ este similar atât în osteoartrită, cât și în condroliză, PAGCL afectează de obicei pacienții mai tineri și are o relație temporală cu o procedură artroscopică.

cele mai multe cazuri raportate de condroliză glenohumerală apar în urma procedurilor de stabilizare artroscopică. Factorii chirurgicali includ utilizarea pompelor de durere intraarticulară (IAPP), lichidul de irigare hipotonic, ablația prin radiofrecvență, noduri mândre sau ancore care provoacă traume mecanice cartilajului în timpul intervenției chirurgicale sau posibile infecții subclinice. De asemenea, s-a sugerat că factorii pacientului, cum ar fi tulburările de colagen sau un istoric familial de artrită timpurie, pot juca, de asemenea, un rol. Deși patologia condrolizei nu este complet înțeleasă, se crede că procesul este inițiat de factori chimici, mecanici sau termici care incită inflamația și degradarea matricei cartilajului, ducând la apoptoza condrocitelor, rezultând în cele din urmă forțe de frecare crescute, incongruență articulară și uzură accelerată.

prezentare clinică

diagnosticul PAGCL începe cu un istoric clinic amănunțit pentru a exclude alte cauze ale pierderii cartilajului care ar putea produce un tablou clinic similar. O atenție deosebită trebuie acordată traumelor anterioare, episoadelor de instabilitate, intervențiilor chirurgicale anterioare și regimurilor de durere postoperatorie, în special utilizării IAPP. Condroliza este cel mai frecvent raportată la populația tânără cu vârsta medie de 30 de ani și, de obicei, la cei cu diagnosticul de instabilitate sau capsulită adezivă. Astfel, trebuie notate evenimentele de dislocare și istoricul pierderii mișcării. De asemenea, trebuie să se ia un istoric medical atent pentru a identifica posibile tulburări de colagen subiacente, afecțiuni autoimune sau artropatii inflamatorii.

cel mai frecvent istoric subiectiv la un pacient care a dezvoltat PAGCL este cel al durerii progresive și al pierderii mobilității în urma unei intervenții chirurgicale artroscopice. Simptomele progresează de obicei rapid cu durere și rigiditate necaracteristică în afara cursului postoperator normal. Cronologia apariției simptomelor este variabilă, unele rapoarte documentând o întârziere în identificare de până la 9 luni postoperator. Hansen și colab. a descris identificarea pacienților cu PAGCL prin toate constatările următoare: (a) agravarea durerii în repaus și cu mișcare, (B) crepitus, (c) scăderea mișcării active secundare durerii și (d) îngustarea spațiului articular glenohumeral pe radiografiile AP. Constatările radiografice sunt tipice celor observate în alte afecțiuni artritice și includ îngustarea spațiului articular, chisturile subcondrale și eroziunile periarticulare, dar fără formarea tipică de osteofite observată cu osteoartrita. Constatările privind imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) includ pierderea cartilajului articular bipolar difuz și edemul măduvei.

diagnostic Workup

nu există un consens cu privire la criteriile de diagnostic pentru diferențierea condrolizei de alte afecțiuni patologice care afectează cartilajul articular. Standard diagnostic workup începe cu ap standard, scapular Y și axilară vederi ale umărului pentru a evalua pentru îngustarea spațiului comun, alinierea și formarea osteofite. O vedere West Point poate fi, de asemenea, obținută pentru o vizualizare îmbunătățită a glenoidului anteroinferior. RMN este util pentru a detecta pierderea cartilajului înainte de a vedea modificările radiografice; cu toate acestea, această modalitate are limitări asupra capacității de a detecta leziunile cartilajului cu grosime completă. Adăugarea artrografiei nu a fost găsită pentru a îmbunătăți precizia față de RMN standard. Tomografia computerizată (CT) poate oferi o examinare mai detaliată a arhitecturii osoase, dar este utilizată în principal pentru planificarea preoperatorie atunci când sunt luate în considerare soluțiile de artroplastie. Artroscopia permite caracterizarea definitivă a leziunilor condrale dacă diagnosticul rămâne neclar sau dacă imagistica avansată este neconcludentă.

Managementul neoperator

PAGCL este o stare distructivă rapidă, cu schimbări ireparabile, iar prevenirea este critică. Este important ca chirurgii să înțeleagă și să limiteze factorii modificabili. Aceasta include menținerea unei tehnici chirurgicale atente pentru a evita rănirea accidentală a suprafețelor articulare, limitarea utilizării dispozitivelor de radiofrecvență care pot ridica temperatura articulațiilor, evitarea ancorelor și nodurilor mândre, plasarea lor întotdeauna în afara suprafeței articulare și, în special, evitarea utilizării dispozitivelor de perfuzie intraarticulară și limitarea plasării articulare anestezice locale singur sau cu epinefrină.

managementul non–operativ se concentrează în primul rând pe gestionarea durerii și a mobilității funcționale. Deși o mare parte din literatura de specialitate disponibilă este neconcludentă cu privire la eficacitatea măsurilor de tratament neoperatorii, există mai multe strategii de tratament. O terapie fizică formalizată sau un program de exerciții la domiciliu care subliniază gama de mișcare glenohumerală și reducerea etanșeității capsulare ar trebui instituită devreme pentru a preveni formarea aderenței. Exercițiile de întărire și rezistență trebuie păstrate ușor pentru a preveni iritarea articulațiilor. Consolidarea scapulotoracică este utilă pentru îmbunătățirea controlului scapular, iar un program echilibrat de manșetă rotativă va ajuta la prevenirea mișcării asimetrice și la reducerea forțelor glenohumerale.

terapia farmacologică de primă linie se bazează pe toleranța la medicație a pacientului și începe de obicei cu acetaminofen oral, medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) sau inhibitori selectivi ai ciclooxigenazei-2 (COX-2). Glucozamina și sulfatul de condroitină, deși nedovedite, sunt de obicei sigure și pot fi luate în considerare. Este important să rețineți că pot apărea complicații gastro-intestinale grave, cum ar fi ulcerația gastrică și sângerarea, cu utilizarea prelungită a AINS neselective. Acest lucru poate fi prevenit prin utilizarea adjuvantă a unui inhibitor al pompei de protoni (PPI); deși medicamentul AINS trebuie întrerupt dacă se suspectează iritarea gastrică. Medicamentele opioide ar trebui descurajate, deoarece nu au proprietăți antiinflamatorii și pot produce dependență fizică. Injecțiile intraarticulare cu corticosteroizi sunt utile pentru apariția acută; cu toate acestea, durata ameliorării durerii este variabilă. Injecțiile trebuie utilizate cu ușurință la pacienții tineri și în asociere cu terapia farmacologică și un program de reabilitare. Viscosuplimentarea cu derivați de acid hialuronic este o alternativă la injecțiile cu corticosteroizi, dar este costisitoare și există puține dovezi care să susțină eficacitatea.

indicații pentru intervenții chirurgicale

în timp ce eșecul managementului neoperator pentru condroliză este o indicație pentru intervenții chirurgicale, chirurgul ar trebui să recunoască incapacitatea atinge ameliorarea completă a durerii la mulți pacienți cu condroliză. Chirurgia ar trebui să fie considerată mai degrabă o procedură de salvare decât o vindecare. Așteptările postoperatorii trebuie discutate pe larg înainte de operație. În plus, longevitatea implantului este o preocupare pentru pacienții tineri la care este luată în considerare o artroplastie.

tehnica chirurgicală

tehnicile chirurgicale pentru gestionarea condrolizei nu sunt specifice sau unice diagnosticului și constau în cele utilizate în mod obișnuit pentru gestionarea contracțiilor capsulare, a durerii bicepsului și a bolilor degenerative ale articulațiilor. În general, procedurile non-artroplastice constau în măsuri paliative, cum ar fi debridarea cu sau fără eliberare capsulară, tenotomia bicepsului sau tenodeza. Opțiunile biologice, cum ar fi implantarea autogenă de condrocite, alogrefele osteochondrale și grefarea interpozițională cu alogrefe meniscale laterale sau membrane xenogrefe, sunt fezabile din punct de vedere tehnic; cu toate acestea, adevăratul beneficiu al acestor tehnici este discutabil. Opțiunile de artroplastie includ hemiartroplastia, artroplastia totală a umărului și resurfacarea articulară protetică. Două tehnici comune sunt descrise mai jos, dar sunt tipice tehnicilor standard artroscopice și ale umărului deschis.

debridare cu și fără eliberare capsulară: se utilizează echipament artroscopic Standard

. Scaunul de plajă sau poziția decubitului lateral pot fi utilizate atât pe preferința chirurgului. Începeți prin stabilirea unui portal posterior pentru artroscop și apoi creați un portal anterior în intervalul rotator. Se evaluează gradul de deteriorare chondrală, biceps, labrum și manșetă rotativă. Punga axilară inferioară este examinată pentru corpuri libere. Îmbinarea este bine irigată pentru a spăla resturile chondrale libere, iar aparatul de ras artroscopic este utilizat pentru a debrida clapele cartilaginoase libere și degenerarea labrală. Comutarea portalurilor de vizualizare și de lucru este necesară pentru a realiza o debridare completă. Leziunile bicepsului trebuie abordate fie cu tenotomie, fie cu tenodeză subpectorală. O eliberare capsulară poate fi apoi efectuată utilizând un dispozitiv de electrocauterizare sau un coș artroscopic. Trebuie avut grijă să nu se deterioreze mușchiul și tendonul subscapular profund anterior și tendonul infraspinatus posterior cu utilizarea electrocauterului în timpul eliberării capsulei hipertrofice. Capsula intervalului rotator este debridată cu un aparat de ras. Extremitatea este îndepărtată din suportul brațului și se evaluează intervalul de mișcare de eliberare post-capsulară.

artroplastia umărului:

se utilizează echipament standard de chirurgie a umărului deschis cu retractoare glenoide și implantul preferat de artroplastie a umărului chirurgului. Pacientul plasat în poziția scaunului de plajă. Se utilizează abordarea deltopectorală, incizând pielea și țesutul subcutanat pentru a localiza vena cefalică. Această venă poate fi retrasă medial cu mușchiul pectoral sau laterală cu mușchiul deltoid expunând intervalul deltopectoral. Fascia clavipectorală este incizată, iar bicepsul este situat în canelura bicipitală. Bicepsul este tenotomizat și brațul este plasat în rotație externă pentru a expune artera și venele circumflex humeral anterior. Aceste vase sunt coagulate și subscapularul poate fi prelevat direct sau tenotomizat 1-2cm medial până la inserarea sa pe tuberozitatea mai mică.

o osteotomie de tuberozitate mai mică (LTO) ar putea fi, de asemenea, efectuată. Cu un retractor sub capul humeral, capsula este incizată de pe gâtul humeral și humerusul este rotit ușor în exterior pentru a expune capul humeral. În funcție de tehnica artroplastiei preferate, capul humeral este măsurat și tăiat, iar metafiza humerală este alezată și broșată la dimensiunea corectă. Glenoidul este abordat în continuare dacă se efectuează o artroplastie totală a umărului. Cu subscapularis trasat lateral, nervul axilar este identificat adânc la conjoint și superficial la mușchiul subscapularis și protejat în timp ce rezectă capsula anterioară și inferioară. Retractoarele glenoide sunt plasate și glenoidul este reapărut conform tehnicii specifice sistemului de artroplastie a umărului selectat. Găurile sunt forate în canelura bicipitală pentru plasarea transosoasă a suturilor pentru a repara tendonul subscapularis sau LTO. Componenta humerală definitivă este cimentată sau afectată în loc și subscapularis/LTO este reparat.

perle și capcane ale tehnicii

perle

în timpul debridării artroscopice, portalurile de vizualizare și de lucru ar trebui schimbate pentru a realiza o debridare completă și pentru a asigura evaluarea întregii articulații pentru corpuri libere, inclusiv punga subcoracoidă.
bicepsul nu trebuie ignorat ca generator de durere și trebuie gestionat cu tenotomie sau tenodeză dacă se constată că este inflamat sau degenerativ.
în timpul artroplastiei umărului, identificarea nervului axilar și protejarea acestuia permite o eliberare capsulară sigură și extinsă, îmbunătățind astfel expunerea la glenoid.
culturile intraarticulare trebuie luate în considerare și cultivate timp de 10-14 zile pentru a se asigura că condroliza nu este o manifestare a infecției cu Propionibacterium acnes, în special în cazurile în care nu a fost utilizată pompa de durere intraarticulară.

capcane

deoarece ameliorarea completă a durerii nu este întotdeauna realizată, chiar și cu artroplastie, trebuie stabilite așteptări adecvate ale pacientului înainte de operație.
chiar și la pacienții cu modificări degenerative glenohumerale, o eliberare capsulară și o manipulare agresivă ar putea provoca o dislocare nerecunoscută. Așezați camera înapoi în articulație sau obțineți o radiografie în PACU pentru a evita această complicație
imposibilitatea de a solicita în mod specific pentru a păstra p. culturile acnes pentru cel puțin 2 săptămâni ar putea duce la un test fals negativ.

complicațiile potențiale

deși nu sunt din punct de vedere tehnic o complicație, persistă durerea și funcția slabă pot persista după artroscopie și artroplastie. În caz contrar, complicațiile de debridare artroscopică/eliberare capsulară sau artroplastie pentru condroliză sunt similare cu acele proceduri efectuate pentru capsulita adezivă și respectiv artrita glenohumerală.

reabilitare postoperatorie

după debridarea artroscopică, pacienții rămân într–o praștie timp de 7-10 zile. Slingul este apoi întrerupt și gama activă și pasivă de mișcare este efectuată cu un terapeut pentru a menține gama de mișcare.

după artroplastie, pacienții rămân într-o praștie pentru un total de 6 săptămâni. După 1 săptămână, exercițiile lui Codman și gama pasivă de mișcare sunt începute în timp ce limitează rotația externă la 30 de grade pentru a proteja reparația subscapularis. La 6 săptămâni, slingul este întrerupt și se începe asistența activă și gama activă de mișcare. Consolidarea începe după 12 săptămâni.

rezultate/dovezi în literatura de specialitate

Hasan, SS, Fleckenstein, CM. „Condroliza glenohumerală: Partea I–prezentare clinică și predictori ai progresiei bolii”. Artroscopie. vol. 29. 2013. PP. 1135-1141. (PAGHC este un proces rapid distructiv care afectează cel mai adesea pacienții tineri. Aproape toate cazurile din această serie au fost asociate cu pompe de durere intraarticulară. Cei fără pompe de durere aveau ancore sau ținte intraarticulare proeminente.)

Hasan, SS, Fleckenstein, CM. „Condroliza glenohumerală: partea II–rezultatele tratamentului”. Artroscopie. vol. 29. 2013. PP. 1142-1148. (PAGHC răspunde prost la procedurile artroscopice și necesită adesea o artroplastie în câțiva ani. Artroplastia are ca rezultat o ameliorare a mișcării, dar adesea incompletă a durerii.)

Matsen, FA, Papadonikolakis, A. „dovezi publicate care demonstrează cauzalitatea condrolizei glenohumerale prin perfuzie postoperatorie de anestezic local printr-o pompă de durere”. J Os Comun Surg Am. vol. 95. 2013. PP. 1126-1134. (Condroliza nu poate fi inversă, ci doar prevenită. Marea majoritate a cazurilor pot fi prevenite prin evitarea perfuziilor intraarticulare ale pompei de durere.)

Yeh, PC, Kharrazi, FD. „Condroliza glenohumerală postartroscopică”. J Am Acad Orthop Surg.vol. 20. 2012. PP. 102-112. (Debutul PAGHC se prezintă ca durere profundă inexplicabilă care apare la câteva luni după artroscopie. Procesul fiziopatologic Specific este probabil multifactorial, dar trebuie evitate ancorele glenoide neabsorbabile proeminente, dispozitivele termice și pompele de durere intraarticulară.)

Wiater, BP, Neradilek, MB, Polissar, NL, Matsen, FA. „Factorii de risc pentru condroliza articulației glenohumerale: un studiu de trei sute șaptezeci și cinci de proceduri artroscopice de umăr în practica unui chirurg comunitar individual”. J Os Comun Surg Am. vol. 93. 2011. PP. 615-625. (Revizuirea retrospectivă implică cazuri în care Marcaina sau lidocaina au fost injectate în articulația glenohumerală.)

Ryu, JH, Savoie, FH. „Condroliza glenohumerală postartroscopică a umărului”. Sport Med Arthrosc. vol. 18. 2010. PP. 181-187. (Hemostaza complexă a cartilajului articular poate fi sensibilă la intervenții mecanice, termice și chimice, ceea ce poate duce la condroliză.)

Elser, F, Braun, S, Dewing, CB, Millett, PJ. „Conservarea articulațiilor glenohumerale: opțiuni actuale pentru gestionarea leziunilor cartilajului articular la pacienții tineri, activi”. Artroscopie. vol. 26. 2010. PP. 685-696. (În timp ce studiile au arătat că anestezicele locale sunt citotoxice pentru cartilaj, de ani de zile au fost utilizate ca injecții unice fără a duce la condroliză. PAGHC se datorează probabil efectului de timp și doză al acestor anestezice locale.)

Scheffel, pt, Clinton, J, Lynch, JR, Warme, WJ, Bertelsen, AL, Matsen, FA. „Glenohumeral chondrolysis: o revizuire sistematică a 100 de cazuri din literatura de limbă engleză”. J umăr cot Surg.vol. 19. 2010. PP. 944-949. (Trebuie evitate perfuziile postoperatorii de anestezic local și capsulorrhaphy de radiofrecvență.)

Anderson, SL, Buchko, JZ, Taillon, MR, Ernst, MA. „Condroliza articulației glenohumerale după perfuzarea bupivacainei printr-un cateter intraarticular al pompei de durere: un raport de 18 cazuri”. Artroscopie. vol. 26. 2010. PP. 451-461. (În timp ce o relație de cauzalitate nu poate fi stabilită, autorii avertizează împotriva pompelor de durere intraarticulară.)

Rapley, JH, Beavis, RC, Barber, FA. „Condroliza glenohumerală după artroscopia umărului asociată cu perfuzie continuă de bupivacaină”. Artroscopie. vol. 25. 2009. PP. 1367-1373. (Niciun pacient din această serie nu a dezvoltat PAGHC cu un dispozitiv de perfuzie subacromială. Debutul simptomelor și dovezile radiografice ale PAGHC apar în decurs de 12 luni de la intervenția chirurgicală.)

rezumat

Condroliza glenohumerală este o afecțiune dăunătoare care duce la deficiențe substanțiale la populația tânără, iar numărul cazurilor raportate este în creștere. PAGCL este incomplet înțeles, dar factorii de risc bine cunoscuți au fost recunoscuți. Insultarea suprafețelor articulare de la evenimente traumatice, cum ar fi dislocările recurente, poate incita susceptibilitatea; cu toate acestea, s-au stabilit legături puternice cu efectele condrotoxice ale anestezicelor locale administrate intraarticular cu sau fără adăugarea de epinefrină.

Cascada leziunilor articulare și a distrugerii articulațiilor este ireversibilă, iar prevenirea este componenta cheie pentru reducerea apariției acestei afecțiuni devastatoare. Aceasta constă în înțelegerea efectelor secundare ale anestezicelor administrate intraarticular, respectarea atentă a tehnicii chirurgicale, evitarea nodurilor și ancorelor proeminente de sutură și limitarea utilizării dispozitivelor termice. Odată ce diagnosticul a fost stabilit, tratamentul se concentrează asupra pacienților plângeri subiective și abilități funcționale.

algoritmii de tratament optim continuă să evolueze. Datorită vârstei tinere la apariție, măsurile artroscopice de tip paliativ ar trebui încercate de primă linie dacă măsurile neoperatorii nu reușesc. Deși artroplastia totală a umărului rămâne standardul de aur pentru pierderea globală a cartilajului articular, vârsta fragedă la prezentare și cererea fizică ridicată a acestei populații de pacienți fac această opțiune mai puțin practică. Soluțiile Non-artroplastice pot fi rezonabile pentru cei cu condroliză la o vârstă fragedă, cu toate acestea, datele privind rezultatele pe termen lung din aceste proceduri sunt limitate.