Circumcizia

ce ar trebui să știe anestezistul înainte de procedura operativă

cele mai frecvente indicații pentru circumcizie sunt fimoza, balanita și preferința părinților. Această procedură poate fi realizată sub anestezie locală, regională sau generală. La nou-născuți și adulți, circumcizia poate fi efectuată sub anestezie locală. La sugari și copii, circumcizia se efectuează cel mai frecvent sub anestezie generală. Sângerarea postoperatorie este cea mai probabilă complicație a operației de circumcizie.

care este riscul de întârziere pentru a obține informații suplimentare preoperatorii?

circumcizia este de obicei o procedură electivă; prin urmare, starea pacientului trebuie optimizată înainte de operație. Dacă un copil este un fost copil pre-termen care are mai puțin de 50 până la 60 de săptămâni de vârstă post-conceptuală (PCA), va necesita monitorizarea apneei postoperatorii. Prin urmare, operația trebuie amânată până când acest risc este minimizat și poate fi efectuată în siguranță în ambulatoriu.

Urgență / Urgență: Circumcizia este rareori, dacă vreodată, o procedură urgentă sau emergentă. Cu toate acestea, în cazul rar în care trebuie efectuată de urgență, astfel încât postul preoperator adecvat nu este posibil, trebuie efectuată o inducție rapidă a secvenței.

electivă: evaluarea preoperatorie de rutină și tehnicile anestezice standard trebuie efectuate.

evaluare preoperatorie

trebuie efectuată o evaluare preoperatorie aprofundată, de rutină, inclusiv istoricul nașterii, Istoricul chirurgical și anestezic, afecțiuni medicale, medicamente, alergii și istoricul familial al problemelor anestezice. Pacientul sau familia sa trebuie interogați cu privire la un istoric de sângerare sau anomalii de coagulare întâlnite în procedurile anterioare. Istoricul familial al pacientului trebuie, de asemenea, revizuit pentru a evalua tulburările de sângerare familială care pot complica circumcizia și managementul postoperator. Prezența unei tulburări de sângerare nediagnosticate ar putea duce la pierderi semnificative de sânge în timpul intervenției chirurgicale, necesitând resuscitare sau transfuzie.

condițiile instabile din punct de vedere medical care justifică o evaluare suplimentară includ: un istoric de sângerare/anomalie de coagulare la pacient sau la familia sa.

întârzierea intervenției chirurgicale poate fi indicată dacă este necesară elaborarea unei tulburări de sângerare (sau nu sunt disponibile informații sau recomandări relevante) sau dacă pacientul nu este optimizat din punct de vedere medical (de ex. respirația șuierătoare trebuie tratată înainte de anestezia generală pentru circumcizie), sau pacientul este un fost copil prematur care nu are încă 50-60 de săptămâni PCA.

care sunt implicațiile bolii coexistente asupra îngrijirii perioperatorii?

circumcizia este o procedură relativ minoră care nu prezintă niciun compromis hemodinamic la majoritatea pacienților. Prin urmare, pacienții cu boală coexistentă stabilă pot suferi această procedură în siguranță. Cu toate acestea, pacienții care se prezintă pentru orice procedură operativă trebuie supuși unui istoric preoperator detaliat și unui examen fizic pentru a identifica condițiile care îi pot pune în pericol de anestezie sau intervenție chirurgicală. În cazul circumciziei, astfel de afecțiuni ar include diateze hemoragice, antecedente de prematuritate, boli cardiace congenitale necorectate sau instabile și o boală respiratorie în evoluție.

B. Sistemul Cardiovascular:

condiții Acute/instabile

copiii cu boli cardiace congenitale necesită o evaluare atentă. Anestezistul trebuie să înțeleagă defectul cardiac specific, prezența șunturilor de la dreapta la stânga sau de la stânga la dreapta, prezența cianozei, un istoric sugestiv de insuficiență cardiacă și intoleranță la exerciții fizice. Intoleranța la efort la sugarii mici se poate manifesta ca dificultăți de respirație sau diaforeză în timpul hrănirii sau alimentației slabe. Pacienții trebuie optimizați cardiovascular înainte de circumcizie. Profilaxia antibiotică pentru endocardita bacteriană subacută nu mai este recomandată de American Heart Association la copiii cu defecte cardiace congenitale supuse circumciziei.

c. pulmonar:

boala reactivă a căilor respiratorii (astm)

trebuie întreprins un istoric cuprinzător al bolii reactive a căilor respiratorii, inclusiv exacerbări recente, utilizarea medicamentelor preventive și/sau de salvare și activitatea recentă a bolii. În plus, un istoric al vizitelor anterioare la Departamentul de urgență, admiterea la spital și/sau la unitatea de terapie intensivă și necesitatea exploziilor de steroizi vor oferi informații valoroase cu privire la severitatea astmului. Pacienții trebuie Optimizați din acest punct de vedere înainte de operația de circumcizie și trebuie instruiți să-și continue medicamentele până la momentul intervenției chirurgicale. Pacienții care sunt în mod activ respirație șuierătoare în ziua intervenției chirurgicale ar trebui să aibă o intervenție chirurgicală amânată până când au fost optimizați.

antecedente de prematuritate

pacienții născuți înainte de vârsta gestațională de 37 de săptămâni sunt susceptibili la evenimente apneice după anestezice. Pacienții care nu au vârsta post-conceptuală de 50-60 de săptămâni necesită o monitorizare atentă a apneei după operație. Prin urmare, circumcizia trebuie amânată până când copilul este mai în vârstă și riscul de apnee postoperatorie este scăzut, făcând chirurgia ambulatorie o opțiune sigură.

D. Renal-GI:

N/a

e. Neurologic:

N/a

F. endocrin:

N/A

g. sisteme/condiții suplimentare care pot fi îngrijorătoare la un pacient supus acestei proceduri și sunt relevante pentru planul anestezic (de ex., musculo-scheletice în proceduri ortopedice, hematologice la un pacient cu cancer)

după cum s-a descris mai sus, tulburările de coagulare subiacente pot pune pacienții supuși circumciziei la risc de sângerare în timpul sau în urma procedurii. Mai mult, prezența unei coagulopatii ar fi o contraindicație absolută pentru utilizarea anesteziei regionale, în special a blocadei neuraxiale.

h. există medicamente frecvent observate la pacienții supuși acestei proceduri și pentru care ar trebui să existe o îngrijorare mai mare?

nr.

i. Ce ar trebui recomandat în ceea ce privește continuarea medicamentelor luate cronic?

toate medicamentele cronice trebuie continuate înainte de circumcizie, cu excepția medicamentelor antiplachetare. Medicamentele antiplachetare trebuie oprite înainte de operație, în special dacă este planificat un bloc regional pentru controlul durerii postoperatorii.

j. cum se modifică îngrijirea pacienților cu alergii cunoscute

N/a

k. alergie la Latex – dacă pacientul are o sensibilitate la latex (de exemplu, erupții cutanate de la mănuși, lenjerie etc.) față de reacția anafilactică, pregătiți sala de operație cu produse fără latex.

N / a

l. pacientul are alergii la antibiotice – alergii frecvente la antibiotice și antibiotice alternative

N/a

m. pacientul are antecedente de alergie la anestezie?

hipertermie malignă (MH)

documentată: evitați toți agenții declanșatori, cum ar fi succinilcolina și agenții inhalatori. Urmați un plan de anestezie generală propus:anestezie intravenoasă totală cu perfuzie cu opioid propofol sec. Asigurați-vă că este disponibil un coș MH .

anestezice locale/ relaxante musculare

la pacienții cu antecedente de alergie la anestezice locale, anestezia regională trebuie evitată și analgezia trebuie administrată cu opioide orale sau IV. Acetaminofenul Oral sau IV poate fi utilizat ca analgezice adjuvante. Relaxantele musculare trebuie evitate la copiii cu tulburări neuromusculare necunoscute, cum ar fi miopatii sau dacă există o alergie documentată. În plus, succinilcolina nu trebuie utilizată la pacienții susceptibili la MH.

ce teste de laborator ar trebui obținute și a fost revizuit totul?

testele de laborator de rutină nu sunt indicate înainte de circumcizie.

Managementul intraoperator: care sunt opțiunile pentru gestionarea anesteziei și cum se determină cea mai bună tehnică?

circumcizia poate fi efectuată cu succes sub anestezie locală, regională sau generală. Deși se efectuează în mod obișnuit sub anestezie locală la nou-născuți, circumcizia la sugari și copii se efectuează de obicei sub anestezie generală. Anestezia regională poate fi, de asemenea, luată în considerare pentru pacienții vârstnici care sunt capabili să coopereze pentru plasarea blocurilor și la pacienții la care anestezia generală este contraindicată. În plus, tehnicile regionale pot fi utilizate împreună cu anestezia generală pentru a oferi analgezie postoperatorie.

a. anestezie regională –

Neuraxial

beneficii: poate permite furnizorului să evite instrumentele căilor respiratorii, precum și anestezicele inhalatorii și sedativele.

dezavantaje: La copii și adulți, poate duce la un blocaj motor nedorit al extremităților inferioare și retenție urinară postoperator. În plus, este posibil ca copiii să nu poată coopera pentru plasarea blocului și pot avea dificultăți în a rămâne nemișcați în timpul procedurii, în ciuda unui bloc adecvat.

probleme: pacienții trebuie să fi oprit agenții antiplachetari pentru o perioadă adecvată de timp înainte de tehnica neuraxială și trebuie să fie adecvați cognitiv pentru a coopera pentru plasarea blocurilor (adică copii mai mari și adulți).

bloc nervos periferic

beneficii: Poate oferi un control adecvat al durerii fără a compromite funcția motorie sau a provoca retenție urinară postoperator, dar poate fi inadecvat ca unic anestezic pentru procedură la copiii care nu pot coopera în timpul procedurii.

dezavantaje: nu poate anestezia complet zona de interes, necesitând sedare sau anestezie generală.

B. anestezie generală

beneficii: permite furnizorului să facă pacientul imobil pentru procedură, ceea ce altfel poate fi dificil, în special la sugari și copii.

dezavantaje: Necesită administrarea de medicamente și sedative care pot deprima respirația, în special la nou-născuții prematuri și la cei care au mai puțin de 50-60 de săptămâni de vârstă post-conceptuală.

c. îngrijirea anesteziei monitorizate

beneficii: poate reduce cantitatea totală de medicamente administrate și, prin urmare, poate grăbi recuperarea. Poate permite furnizorului să evite instrumentele căilor respiratorii.

dezavantaje: pacienții, în special copiii mici, pot să nu poată sta nemișcați pentru procedură, ceea ce poate îngreuna condițiile de operare pentru chirurg.

care este metoda preferată de autor a tehnicii anesteziei și de ce?

pentru sugari și copii mici, este preferată inducerea măștii cu oxigen/oxid de azot/sevofluran. La copiii mai mari, inducțiile IV sunt o posibilitate. După inducție, căile respiratorii pot fi gestionate cu un LMA la pacienții care nu prezintă risc de aspirație sau cu un ETT în cazurile în care se dorește o cale respiratorie mai sigură. Pentru durerea postoperatorie, un bloc nervos al penisului oferă un control excelent al durerii, reducând în același timp greața și vărsăturile postoperatorii și blocul motor. Un caudal oferă, de asemenea, analgezie postoperatorie eficientă, dar poate provoca un bloc motor nedorit.

ce antibiotice profilactice trebuie administrate?

nicio recomandare actuală privind alegerea/dozarea standard a antibioticelor pentru circumcizie, pe SCIP.

ce trebuie să știu despre tehnica chirurgicală pentru a-mi optimiza îngrijirea anestezică?

pacienții sunt poziționați culcat pe spate pe masa de operație; prin urmare, atât LMA cât și ETT sunt tehnici adecvate de gestionare a căilor respiratorii.

ce pot face intraoperator pentru a ajuta chirurgul și pentru a optimiza îngrijirea pacientului?

sângerarea postoperatorie poate fi crescută la pacienții care sunt dureroși sau agitați la sfârșitul intervenției chirurgicale, prin urmare, apariția lină și controlul adecvat al durerii sunt importante.

care sunt cele mai frecvente complicații intraoperatorii și cum pot fi evitate/tratate?

pacienții cu mască laringiană căile respiratorii pot prezenta laringospasm la incizie dacă adâncimea anestezică nu este suficientă. Pentru a evita laringospasmul, pacienții cu LMA pot necesita ventilarea mâinilor înainte de incizie pentru a asigura adâncimea adecvată a anesteziei. Alte complicații posibile includ injectarea intravasculară accidentală a anestezicelor locale în timpul plasării blocului și sângerarea de la locul chirurgical.

a. Neurologic:

N/a

b. dacă pacientul este intubat, există criterii speciale pentru extubare?

nr. Pacienții trebuie extubați după ce îndeplinesc criteriile standard. La pacienții cu astm bronșic sever, poate fi luată în considerare extubarea profundă pentru a evita iritarea căilor respiratorii și bronhospasmul.

C. Managementul postoperator

ce modalități analgezice pot implementa?

durerea postoperatorie poate fi gestionată cu medicamente (orale și intravenoase) și/sau tehnici de anestezie regională (bloc nervos dorsal al penisului, bloc inelar al penisului sau bloc caudal). O revizuire recentă nu a găsit nicio diferență între tehnica de medicație IV, tehnica blocului nervos dorsal al penisului și tehnica blocului caudal în ceea ce privește timpul de salvare a analgeziei. În mod similar, nu s-a găsit nicio diferență între aceste grupuri în ceea ce privește greața și vărsăturile postoperatorii. Există mai multe opțiuni farmacologice, inclusiv medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, cum ar fi ketorolac 0.5 mg/kg IV (discutați cu chirurgul înainte de administrare), acetaminofen (10-15 mg/kg oral preoperator) și opioide (morfină 0,05-0,1 mg/kg IV) care pot fi utilizate în combinație pentru a asigura un control eficient al durerii.

în plus, tehnicile anestezice regionale s-au dovedit a oferi un control excelent al durerii postoperator, minimizând în același timp utilizarea medicamentelor opioide. Deoarece blocul inelului subcutanat și blocul dorsal al penisului oferă anestezie celor două treimi distale ale penisului, aceste blocuri sunt considerate adecvate pentru durerea postoperatorie după operația de circumcizie. Cu toate acestea, studiile au arătat că blocul nervului dorsal al penisului este superior blocului inelar în ceea ce privește analgezia. În plus, blocul caudal și blocul nervului dorsal al penisului au rezultate analgezice similare, dar blocul caudal poate duce la un bloc motor nedorit postoperator. Există, de asemenea, dovezi că utilizarea ultrasunetelor pentru a plasa blocul nervos dorsal al penisului are ca rezultat un bloc mai eficient decât o abordare bazată pe reper. În plus, trebuie subliniat faptul că epinefrina nu trebuie utilizată în blocurile nervoase periferice ale penisului, deoarece vasospasmul poate apărea ducând la necroză.

ce nivel de acuitate a patului este adecvat?

circumcizia este de obicei o procedură ambulatorie. Dacă se efectuează un anestezic la un fost copil pre-termen care are mai puțin de 50-60 de săptămâni de vârstă post-conceptuală (în funcție de instituție), pacientul trebuie internat postoperator pentru monitorizarea apneei timp de 24 de ore.

care sunt complicațiile postoperatorii comune și modalitățile de prevenire și tratare a acestora?

sângerarea postoperatorie poate fi crescută la pacienții care plâng, sunt agitați sau agitați în perioada de recuperare. Asigurarea unui control eficient al durerii postoperatorii poate reduce incidența acestei complicații.

care sunt dovezile?

Beyaz, SG. „Compararea eficacității analgezice postoperatorii a blocului caudal față de blocul nervului dorsal al penisului cu levobupivacaina pentru circumcizie la copii.”. Coreeană J Durere . vol. 24. 2011. PP. 31-5.

Cyna, a, Middleton, P. „bloc epidural caudal față de alte metode de ameliorare a durerii postoperatorii pentru circumcizie la băieți”. Cochrane Baza De Date Syst Rev. 2008.

titular, KJ, Peutrell, JM, Weir, PM. „Anestezie regională pentru circumcizie: bloc inelar subcutanat al penisului și bloc penian subpubic comparat.”. Eur J Anesteziol . vol. 14. 1997. PP. 495-8.

Sandeman, DJ, Reiner, D, Dilley, AV, Bennett, MH, Kelly, KJ. „Un audit retrospectiv al a trei tehnici anestezice regionale diferite pentru circumcizie la copii”. Anaesth Terapie Intensivă . vol. 38. 2010. PP. 519-24.

Weksler, N, Atias, I, Klevin, M, Rosenztsveig, V, Ovadia, L, Gurman, GM. „Este blocul penisului mai bun decât blocul epidural caudal pentru analgezia postcircumcizie?”. J Anesth . vol. 19. 2005. PP. 36-9. (Toate aceste articole oferă tehnici regionale specifice pentru analgezia post-circumcizie.)

Blaise, G, Roy, WL. „Ameliorarea durerii postoperatorii după repararea hipospadias la pacienții pediatrici: analgezie regională versus analgezice sistemice.”. Anesteziologie . vol. 65. 1986. PP. 84-6.

Cote, CJ, Lerman, J, Todres, JI. „O practică de anestezie pentru sugari și copii”. 2008.

Hammer, G, Hall, s, Davis, PJ, Davis, PJ, Cladis, FP, Motoyama, EK. „Anestezie pentru chirurgie generală abdominală, toracică, urologică și bariatrică”. 2011. PP. 745-85. (Acest articol oferă considerații anestezice generale pentru circumcizie.)