incompetența cronotropă sau afectarea ritmului cardiac
incompetența cronotropă (CI) și afectarea ritmului cardiac sunt termeni care au fost folosiți pentru a descrie răspunsurile inadecvate ale ritmului cardiac la exerciții fizice. Într-un studiu seminal pe această temă, Ellestad și Wan48 au analizat rezultatele de la 2700 de pacienți testați în laboratorul lor de alergare. Ei au definit un grup de pacienți care au atins sub limitele de încredere de 95% pentru frecvența cardiacă maximă regresată odată cu vârsta ca având IÎ. Pacienții fără depresie de segment ST care au avut IÎ au avut o incidență de CAD de patru ori mai mare decât cei fără IÎ în cei 4 ani de la test. Într-un studiu similar de urmărire a 1500 de pacienți care au fost supuși angiografiei și testării benzii de alergare, McNeer et al49 a constatat că cei cu o frecvență cardiacă maximă de exercițiu mai mică de 120 de bătăi pe minut au avut o rată de supraviețuire de 60% la 4 ani față de 90% pentru cei care au depășit o frecvență cardiacă maximă de 160 de bătăi pe minut. Bruce și colab. 50 au urmat 2000 de bărbați sănătoși din punct de vedere clinic după ce i-au testat cu banda de alergare și au constatat că incapacitatea de a atinge o frecvență cardiacă maximă de 90% din cea prevăzută pentru vârstă a avut un risc de patru ori pentru CAD după 5 ani.
în ultimii ani, o serie de studii efectuate la Clinica Cleveland au confirmat valoarea prognostică puternică a răspunsurilor inadecvate ale ritmului cardiac la exerciții fizice. Lauer și colab. 51 au studiat 146 de bărbați și 85 de femei care nu luau agenți beta-blocanți și au prezentat CI definit ca (1) eșecul de a atinge 85% din ritmul cardiac maxim prevăzut de vârstă sau (2) un indice cronotrop scăzut, o măsură care exprimă ritmul cardiac realizat contabilizând vârsta, capacitatea funcțională și ritmul cardiac de repaus. Pacienții au fost urmăriți în medie 41 de luni. Ambii indici au fost predictori puternici ai evenimentelor cardiace (deces, im, angină instabilă sau revascularizare); riscurile relative pentru eșecul atingerii frecvenței cardiace anticipate de 85% și a unui indice cronotrop scăzut au fost de 2,47 și 2.44, respectiv. Un răspuns inadecvat al ritmului cardiac la exercițiile fizice a prezis evenimente cardiace chiar și după ischemia indusă de efort a fost ajustat prin ecocardiografie. Constatări similare au fost făcute în cohorta Framingham 52 în timpul unei urmăriri de 7 ani în rândul a 1575 de bărbați. Un răspuns inadecvat al ritmului cardiac la efort a fost asociat cu aproape dublul riscului de mortalitate totală și evenimente cardiace, chiar și după ce s-au făcut ajustări pentru vârstă și alți factori de risc CAD. Cercetătorii de la Clinica Cleveland au observat,de asemenea, că un indice cronotrop scăzut a fost la fel de puternic un predictor al mortalității ca o Scanare anormală a perfuziei nucleare, 53 și a fost un predictor mai bun al mortalității decât rezultatele angiografice într-o analiză multivariată.54
puține studii în acest domeniu au considerat prevalența anginei induse de testul de efort sau au evaluat alți factori la pacienții lor cu IÎ. Din studiile anterioare efectuate pe subiecți normali și în evaluarea pacienților cu CAD, nu am observat caracteristici distinctive la cei cu insuficiență cardiacă. Hammond et al55 a inițiat un studiu în laboratorul nostru pentru a caracteriza mai bine pacienții cu CI. Acești subiecți au reprezentat o secțiune transversală a pacienților cu CAD, inclusiv a celor care au avut im, CABS sau angină pectorală. Deoarece definiția CI impunea ca pacienții să aibă o frecvență cardiacă afectată la două teste separate, grupul de probă a fost definit mai rigid decât în alte studii. Pacienții care au îndeplinit criteriile pentru CI au avut atât o prevalență semnificativ mai mică a cab, cât și o prevalență mai mare a anginei induse de efort decât ceilalți pacienți. Se pare că frecvența cardiacă maximă limitată s-a datorat efortului limitat al anginei; în plus, se pare că pacienții care au suferit cab au avut o afectare mai mică a frecvenței cardiace. Din cauza acestor diferențe, cei 156 de bărbați au fost împărțiți în subgrupe în funcție de faptul dacă au avut sau nu angină sau au suferit cabine. Frecvența cardiacă medie a pacienților cu IÎ a fost semnificativ mai mică decât cea a celorlalți pacienți la un volum de muncă submaximal (Grad 5%), cu excepția celor din grupul anginei (vezi Fig. 5-9). A existat o absorbție maximă medie mai mică a oxigenului la toți pacienții cu IÎ, cu excepția grupului de bypass chirurgical. Această diferență a păstrat semnificația în grupul fără angină; prin urmare, limitarea simptomelor nu este singura explicație. Aceste constatări demonstrează că pacienții cu IÎ sunt afectați funcțional.
angina indusă de efort sau disfuncția miocardică este cauza CI? O mare parte din ceea ce a fost numit CI în studiile timpurii este legat de încetarea anticipată a exercițiului din cauza anginei pectorale. Cu toate acestea, un număr semnificativ de pacienți nu sunt limitați de angină, dar au insuficiență cardiacă. Acești pacienți au, de asemenea, o capacitate aerobă semnificativ mai mică decât pacienții cu vârstă potrivită cu un răspuns normal la ritmul cardiac. În studiul realizat de Hammond și colab., 55 au fost caracterizate două grupuri de pacienți cu CI: cele limitate de angina pectorală și cele limitate de alți factori. Din testarea radionuclizilor, s-a constatat că pacienții cu CI și angina pectorală au avut o rezervă miocardică mecanică bună, cu mai puține cicatrici, EFs mai mare și volume diastolice finale mai mici. În schimb, pacienții cu CI, dar fără angină pectorală, au avut mai multe cicatrici, EFs mai mici și volume diastolice finale mai mari. Această diferență în starea miocardului nu a fost evidentă din caracteristicile clinice, cum ar fi istoricul insuficienței cardiace congestive, IM sau undele Q patologice, dar a fost evidentă numai din rezultatele testelor cu radionuclizi.
deoarece răspunsul ritmului cardiac la exercițiu reflectă echilibrul dintre sistemul nervos central retragerea tonusului vagal și o creștere a tonusului simpatic, un răspuns anormal al ritmului cardiac la exercițiu este, de asemenea, probabil legat de echilibrul autonom anormal.56 a existat un mare interes în ultimii ani în rolul sistemului nervos autonom ca predictor al riscului,57-60 și în mod clar dezechilibrul autonom este unul dintre motivele pentru care CI s-a dovedit în mod repetat că este un predictor al mortalității. Cu toate acestea, din perspectivă clinică, s-ar aștepta, de asemenea, ca studiile anormale ale radionuclizilor și caracteristicile prognostice slabe să fie concentrate la pacienții cu IÎ. Am fost surprinși să constatăm că majoritatea pacienților cu CI au oprit testul din cauza anginei; la cei fără angină, amploarea afectării miocardice a fost corelată cu răspunsul la ritmul cardiac afectat. Multe studii anterioare au trecut cu vederea apariția anginei și dovezi ale IM anterioare în examinarea pacienților cu insuficiență cardiacă. Pacienții cu CI reprezintă cel mai probabil un grup mixt cu o varietate de explicații pentru răspunsul afectat al ritmului cardiac, incluzând funcția autonomă afectată, angina, disfuncția miocardică și pur și simplu variația normală.