rezumat
descriem un pacient cu diabet zaharat de clasă C care s-a prezentat pentru testarea non-stres la 36 de săptămâni și 4 zile de gestație cu tonuri cardiace fetale fără tratament (nrfht) și oligohidramnios. La naștere, tromboza cordonului ombilical a fost grav observată. Analiza patologică a placentei a evidențiat corangioză, congestie vasculară și ocluzie de 40% a venei ombilicale. Chorangioza este o schimbare vasculară a placentei care implică vilii corionice terminale. S-a propus să rezulte din hipoxia de lungă durată, de grad scăzut în țesutul placentar și a fost asociată cu astfel de afecțiuni, cum ar fi diabetul, restricția de creștere intrauterină (IUGR) și afecțiunile hipertensive în timpul sarcinii. Pentru a caracteriza chorangioza și rezultatele obstetricale asociate, am identificat 61 de cazuri de” chorangioză ” asupra patologiei placentare la Spitalul Henry Ford din 2010 până în 2015. Cinci dintre aceste cazuri au fost omise din cauza lipsei de înregistrări complete. Dintre cele 56 de cazuri, rata secțiunii cezariene a fost de 51%, indicată în majoritatea cazurilor pentru non-asigurarea stării fetale. Astfel, sugerăm că chorangioza, un marker al hipoxiei cronice, este asociată cu rate crescute de secțiuni cezariene pentru a nu asigura starea fetală din cauza hipoxiei de lungă durată, cuplată cu stresul travaliului.
1. Introducere
Chorangioza se referă la creșterea marcată a numărului de canale vasculare în zona neinfarctată, nonischemică a placentei. Definiția clasică este mai mult de 10 capilare în mai mult de 10 vilii în mai multe zone ale placentei . Este o constatare mai puțin frecvente, care este descris pe scară largă ca un răspuns compensator la hipoxie cronică ; cu toate acestea, este asociat cu afecțiuni comune, inclusiv diabet, hipertensiune arterială și consumul de tutun . Folosind valorile indicelui de oxigen al țesutului placentar, Suzuki și colab. au arătat o asociere între saturația de oxigen a sângelui matern în spațiile intervillous și dezvoltarea corangiozei . Ei postulează că eficiența scăzută a transferului de oxigen de la circulația maternă la cea fetală facilitează remodelarea vasculară în adaptarea la aportul scăzut de oxigen, rezultând corangioză .
trombul venei ombilicale este un eveniment rar și majoritatea aparițiilor sunt complicații ale compresiei cordonului și stazei circulatorii . Diabetul matern, precum și anomaliile cordonului ombilical, inclusiv cordoanele ombilicale excesiv de lungi, nodurile adevărate și cordoanele ombilicale excesiv de răsucite au fost, de asemenea, asociate cu trombul cordonului ombilical . Dussaux și colab. raport privind un caz de trombus din cordonul ombilical remarcat antenatal de Doppler de putere care a dus la moartea fetală intrauterină . Astfel, constatarea atât a trombului cordonului ombilical, cât și a corangiozei într-un caz recent a determinat o revizuire a experienței noastre recente la Spitalul Henry Ford.
2. Raport de caz
un pacient gravida 7 para 5015, în vârstă de 38 de ani, cu diabet zaharat de clasă C și sarcină singleton, prezentat la 36 + 4/7 săptămâni de gestație pentru testarea programată fără stres, cu raportul suplimentar de scădere a mișcării fetale pentru ultima zi. Jurnalele de glucoză din sânge ale pacientului au indicat un control suficient al glucozei, iar hemoglobina A1c cu o lună înainte de prezentare a fost de 7,1%. Creșterea fetală a fost mai mare decât percentila 98, cu o greutate fetală estimată la 3616 grame și un indice de lichid amniotic de 22,1 cm cu nouăsprezece zile înainte de prezentare la 33 de săptămâni și 6 zile de gestație. Studiile Doppler ombilical fetal nu au fost indicate, iar pacientul a fost monitorizat cu teste non-stres de două ori pe săptămână, care s-au încadrat în limite normale. Era nefumătoare și avea un IMC supraponderal de 28,47 kg/m2. La prezentare, ultrasonografia de la noptieră a identificat nivelul lichidului amniotic de 4.75 cm și urmărirea ritmului cardiac fetal au indicat contracții neregulate cu decelerații recurente cu model tardiv de la o bază de 150 cu variabilitate moderată până la 90 de bătăi pe minut, care durează aproximativ un minut. Din cauza lipsei de asigurare a stării fetale cu oligohidramnios, livrarea a fost afectată de operația cezariană transversală repetată. La naștere, cordonul ombilical era întunecat și trombul era palpabil (Figura 1). Sugarul de sex masculin cântărea 4015 g. resuscitarea a fost rapidă cu scorurile Apgar 8 și 9 la 1 și 5 minute, iar în afară de hipoglicemia tranzitorie, cursul neonatal a fost lipsit de evenimente. Cursul postpartum matern a fost, de asemenea, necomplicat.
placenta cântărea 501 grame, iar discul părea grosolan normal; cu toate acestea, întreaga lungime a cordonului părea întunecată și pestriță, prezentând semne de tromboză. Raportul patologic a descris un cordon ombilical cu trei vase cu tromboză subocluzivă a venei ombilicale, îngustând lumenul vascular cu 40% (Figura 2). Membranele fetale erau de neimaginat. Au existat congestie vasculară a plăcii corionice și o mică zonă cu diametrul de 10 mm de hemoragie subcorionică. Datorită numărului mai mare de 10 capilare per câmp de putere mare al vilozităților corionice, s-a identificat corangioza (Figura 3).
3. Metode de revizuire a graficelor
aprobarea pentru revizuirea graficelor a fost obținută de la Consiliul de revizuire instituțională de la Spitalul Henry Ford. Numerele de înregistrare medicală ale pacienților au fost identificate din dosarul indexului de caz al Departamentului de patologie din 2010 până în 2015. Șaizeci și unu de cazuri de „corangioză” au fost identificate de cinci citopatologi ai personalului: 5 cazuri au fost excluse din cauza informațiilor medicale incomplete. O analiză descriptivă a celorlalte 56 de cazuri a fost finalizată folosind date din dosarul electronic integrat de sănătate din cadrul sistemului de sănătate Henry Ford. Am determinat vârsta maternă, IMC înainte de douăzeci de săptămâni de gestație, statutul de fumat, condițiile de sănătate maternă, inclusiv prezența afecțiunilor hipertensive și a diabetului zaharat, problemele fetale antenatale, inclusiv restricția de creștere intrauterină, vârsta gestațională la naștere, modul de livrare, indicația pentru nașterea prin cezariană (dacă este efectuată), scorul Apgar și greutatea neonatală prin revizuirea retrospectivă a diagramei.
4. Rezultate
profilul demografic al celor 56 de cazuri cu informații complete este rezumat în tabelul 1. Profilul reflectă pacienții deserviți de Spitalul Henry Ford: obezitatea este o problemă în creștere în sud-estul Michigan, iar consumul de tutun în rândul femeilor tinere cu venituri mici este o problemă națională continuă. Ca spital de recomandare, avem o populație bogată cu boli cronice în timpul sarcinii și pacienți în anii lor de reproducere târzii. Rezultatele obstetricale sunt rezumate în tabelul 2. Rata de cezariană a fost observată a fi de 51.8% cu cea mai comună indicație fiind nonreassuring ritmului cardiac fetal. Majoritatea nou-născuților au fost născuți la termen cu vârsta gestațională medie de 37,5 săptămâni.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| un pacient a avut cezariană pentru leziunea activă HSV, iar celălalt pentru istoricul unei lacerații perineale de gradul 4. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
în timp ce rezultatele neonatale rezumate în tabelul 3 sunt în mare măsură liniștitoare, apariția a 11% dintre pacienții cu restricție de creștere, unul cu deces fetal intrauterin și unul deces neonatal, susțin ideea că corangioza este mai degrabă o entitate patologică decât o observație incidentală. Chorangioza a fost asociată numai cu trombul cordonului ombilical al unei placente în acest studiu.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Discuție
etiologia și asociațiile clinice ale corangiozei nu sunt bine înțelese; cu toate acestea, această constatare este asociată cu tulburări fetale, materne și placentare, inclusiv preeclampsie, diabet, hipertensiune arterială, anomalii congenitale majore, poluarea aerului și fumatul și a fost corelată cu rate de morbiditate și mortalitate fetală de până la 42% . În experiența noastră recentă, rezultatele sarcinii sunt mult îmbunătățite față de cele sugerate de Altshuler în 1984. Raportul mediu placentar / greutate la naștere pentru această cohortă, 0,17, este considerat normal în studiile care corelează raportul ridicat placentă/greutate la naștere cu rezultatele perinatale adverse . Evenimentele Adverse din revizuirea noastră, cum ar fi moartea neonatală la 22 de săptămâni de gestație, sunt explicabile prin prematuritate fără a fi nevoie să invocăm hipoxie cronică.
rata de cezariană în această cohortă a fost de 51,8%, ceea ce a fost mult mai mare decât rata instituției de 29% din 15.431 de livrări în acest interval de timp. Cea mai frecventă indicație pentru operația cezariană în această cohortă a fost anomaliile ritmului cardiac fetal. Chorangioza a fost asociată doar cu trombul cordonal în cazul Santinelei, sugerând că cele două evenimente sunt separate. Acest lucru este susținut de un studiu care nu a găsit nicio corelație între tromboza vaselor fetale și corangioză în placentele gemene . Mai mult, corangioza a fost asociată cu multiple complicații ale cordonului ombilical, dar nu cu o singură complicație, cum ar fi trombul cordonului ombilical, așa cum se vede în cazul nostru santinelă. Bănuim că trombul din cordonul ombilical a fost probabil legat de diabetul pacientului, deoarece sugarii mamelor diabetice au crescut 2-antiplasmina și au scăzut activitatea fibrinolizinei, rezultând un risc mai mare de formare a trombilor . Postulăm că trombul venei ombilicale a fost format recent, coincizând cu mișcarea fetală scăzută pe care a experimentat-o pacientul și că corangioza a rezultat dintr-o hipoxie de lungă durată.
peste două treimi din cohorta noastră au raportat că sunt foști sau actuali fumători, sugerând că corangioza ar putea fi un mecanism compensator pentru hipoxia maternă, așa cum sugerează Akbulut și colab. În plus, rata obezității materne, de 45%, este, de asemenea, exagerată în acest grup. Această rată crescută de obezitate și fumat poate sugera o asociere între obezitate, fumat și scăderea eficienței transferului de oxigen în circulația fetală, ducând la corangioză. În cohorta noastră, corangioza nu a avut asocierea puternică raportată cu tulburări hipertensive, diabet sau nașteri premature. Cu toate acestea, suntem limitați de incapacitatea de a compara incidența acestor comorbidități cu pacienții cu placente normale. La instituția noastră, placentele sunt trimise la patologie numai dacă există o complicație de sarcină/naștere sau o observație clinică, cum ar fi tromboza cordonului în cazul Santinelei. Astfel, nu avem controale de „placentă normală” și nici nu putem estima prevalența corangiozei în populația noastră. Un editorial al lui Schwartz sugerează că existența corangiozei la mulți sugari cu hipoxie va rămâne necunoscută, deoarece placenta a fost adesea aruncată .
am arătat că nașterea prin cezariană este îmbogățită la pacienții cu corangioză placentară; cu toate acestea, corangioza nu este cauza directă. Chorangioza este un marker placentar al hipoxiei cronice de grad scăzut antepartum; astfel, se sugerează corelația clinică a entităților care pot contribui la hipoxie. Revizuirea noastră a identificat istoricul fumatului și obezitatea ca fiind asociate cu corangioza placentară. Obezitatea a fost mult timp asociată cu creșterea ratelor de cezariană . Postulăm că obezitatea și fumatul pot contribui la hipoxia de grad scăzut, rezultând în corangioză, iar această stare hipoxică cronică, atunci când este cuplată cu stresul travaliului, poate duce la non-asigurarea stării fetale și la creșterea ratelor de naștere prin cezariană.
Disclosure
această cercetare nu a primit nicio subvenție specifică din partea agențiilor de finanțare din sectoarele public, comercial sau non-profit.
conflicte de interese
autorii declară că nu au conflicte de interese.