Introducere
în ultimii ani, numărul procedurilor chirurgicale efectuate pe bază ambulatorie a crescut la nivel mondial:1 între 50% și 70% din toate intervențiile chirurgicale sunt efectuate în prezent ca proceduri ambulatorii numai în America de Nord.2
anestezia spinală este o tehnică sigură și fiabilă pentru chirurgia abdomenului inferior și a membrelor inferioare.3,4 cu toate acestea, unele dintre caracteristicile sale pot limita utilizarea sa pentru chirurgia ambulatorie, inclusiv ambulația întârziată, riscul de retenție urinară și durerea după regresia blocului.5 alegerea anestezicului local corect pentru anestezia spinală este, prin urmare, crucială în cadrul ambulatoriu: anestezicul ideal ar trebui să permită debutul rapid și compensarea propriului efect pentru descărcarea rapidă a pacientului cu efecte secundare minime.6
în trecut, lipsa anestezicului local spinal ideal și disponibilitatea medicamentelor cu acțiune rapidă, cum ar fi remifentanil și propofol, au făcut din anestezia generală alegerea preferată pentru procedurile ambulatorii scurte.7,8 pentru a investiga cea mai potrivită tehnică anestezică pentru chirurgia de zi, Liu și colab au publicat o meta-analiză în 2005 comparând anestezia regională și generală, incluzând mai mult de 1.300 de pacienți.9 anestezia regională a redus scorurile durerii și cererea de medicamente pentru durere în unitatea de îngrijire post-anestezie. Cu toate acestea, nici blocul neuraxial central, nici blocurile nervoase periferice nu au scăzut timpul general de intervenție chirurgicală ambulatorie și ambele au necesitat un timp de inducție mai lung comparativ cu anestezia generală.9 Cu toate acestea, majoritatea studiilor incluse în meta-analiza lui Liu și colab au utilizat anestezice locale cu acțiune lungă sau cu acțiune intermediară pentru anestezie regională, care ar fi putut întârzia îndeplinirea criteriilor de descărcare. Deși dozele mici de anestezice locale cu acțiune îndelungată, cum ar fi bupivacaina, ropivacaina și levobupivacaina sunt de obicei administrate intratecal, acestea sunt asociate cu un risc semnificativ de întârzieri în externarea spitalului și o fiabilitate mai mică a eficacității blocului, a debutului și a răspândirii.10
anestezicele locale cu acțiune scurtă pot reprezenta, prin urmare, o alternativă valabilă în acest cadru. Lidocaina a fost anestezicul de alegere de ani de zile în contextul procedurilor de ambulatoriu. Cu toate acestea, utilizarea sa a fost asociată cu un risc semnificativ de simptome neurologice tranzitorii (TNS) și, prin urmare, majoritatea Anesteziștilor au abandonat utilizarea sa.11,12 Mepivacaina a fost asociată și cu simptome neurologice tranzitorii.12
recenta reintroducere a articainei intratecale, cloroprocainei (CP) și prilocainei poate oferi o soluție în cadrul ambulator, cu un profil ușor mai rapid pentru CP.13
CP
CP este un anestezic local amino-ester cu un timp de înjumătățire foarte scurt.7 a fost introdus și a fost utilizat cu succes pentru anestezia spinării din 1952.14 bisulfitul de sodiu a fost apoi adăugat ca conservant după 1956 la preparatul CP disponibil comercial, numit Nesacaine-caudal și epidural. Medicamentul a fost utilizat ca anestezic epidural pentru pacienții Obstetrici. La începutul anilor 1980, au fost publicate mai multe rapoarte despre deficite neurologice asociate posibil cu injectarea intratecală accidentală a unor volume mari de CP în timpul analgeziei muncii.15-18
studiile la animale au arătat blocarea ireversibilă după expunerea nervilor de iepure la Nesacaină-caudală și epidurală.19 deoarece o soluție de 2 mg / mL bisulfit de sodiu și pH scăzut fără CP au condus în mod similar la blocarea ireversibilă numai la pH scăzut, conservantul bisulfit de sodiu a fost adesea considerat responsabil pentru deteriorarea neuronală într-un mediu acid.19 Cu toate acestea, într-un alt studiu, șobolanii au dezvoltat leziuni mai severe numai după CP prin catetere intratecale decât după CP cu 2 mg/mL bisulfit de sodiu. Mai mult, în același studiu, administrarea intratecală de bisulfit în monoterapie a fost comparabilă cu soluția salină normală la șobolani.20 deși motivul unor astfel de constatări divergente nu este clar, un rol esențial a fost jucat probabil nu numai de dozarea relativă diferită a CP și bisulfit, ci mai ales de sensibilitatea diferită a diferitelor sisteme model la dioxidul de sulf. Acesta din urmă provine din dovezile că diferite niveluri/activitate ale sulfit oxidazei (enzima protectoare care catalizează conversia sulfiților în sulfații mai puțin toxici) există în țesuturile mamiferelor.21,22
toți conservanții și antioxidanții au fost eliminați din două dintre cele trei preparate disponibile în prezent de CP. În Europa, 2-cloroprocaina fără conservanți (2-CP) este disponibilă sub formă de soluție de 10 mg/mL( Ampres, Sintetica, Mendrisio, Elveția), care a fost recent aprobată de Agenția Europeană a medicamentului pentru utilizare intratecală, în timp ce în prezent este disponibilă în Statele Unite ca soluție fără bisulfit (Nesacaine-MPF de la Astra Pharmaceuticals, Wilmington, DE, SUA; CP generic de la Bedford Pharmaceuticals, Bedford, OH, SUA), precum și cu conservant, deși la o doză mai mică (CP generic de la Abbott Laboratories, Abbott Park, IL, SUA; bisulfit de sodiu =1, 8 mg/mL față de 2, 0 mg/mL din preparatul original). Datorită disponibilității soluțiilor fără conservanți și deoarece s-au efectuat studii la om cu PC fără bisulfit, formularea care conține bisulfit nu este indicată pentru administrare intratecală.
utilizarea spinală a 2-CP
utilizarea 2-CP fără conservanți pentru anestezie spinală a fost studiată atât la voluntari sănătoși, cât și la pacienți.23-28 principalele rezultate ale studiilor randomizate controlate privind utilizarea intratecală a PC publicate între 2004 și 2015 sunt raportate în tabelul 1.
  |
Tabelul 1 Principalele rezultate ale studiilor randomizate controlate publicate despre cloroprocaină între 2004 și 2015 |
pe lângă studiile voluntare, o revizuire a graficelor de la Virginia Mason Medical Center, publicată în 2004, a evaluat primii 122 de pacienți care au primit anestezie spinală cu 2-CP: în ceea ce privește siguranța, autorii nu au găsit niciun simptom neurologic tranzitoriu și nici un semn de neurotoxicitate.29 patru pacienți au necesitat anestezie generală pentru a finaliza intervenția chirurgicală din cauza rezoluției blocului în timpul procedurii, în timp ce doi din trei pacienți cu anestezie spinală/epidurală combinată au necesitat doze epidurale datorită lungimii chirurgicale dincolo de ora programată. Cei 116 pacienți rămași au tolerat durata intervenției chirurgicale (60 minute) cu anestezie chirurgicală adecvată și fără complicații.29 această analiză clinică retrospectivă confirmă, de asemenea, date despre eficacitatea CP din studiile voluntare.23-28 majoritatea pacienților au primit o doză de 40 mg de 2-CP, care a fost, de asemenea, cea mai frecventă doză în studiile preclinice. Intervalele de timp până la ambulația pentru 30 și 40 mg de 2-CP spinal au fost în concordanță cu studiile anterioare de voluntariat, în timp ce timpul până la externarea din spital a fost puțin mai lung la pacienții chirurgicali.29
o altă revizuire din partea aceleiași instituții a fost publicată în 2011, incluzând 563 de pacienți care au suferit 601 intervenții chirurgicale ambulatorii cu anestezice spinale între August 2004 și martie 2006.30 cele 601 anestezice spinale revizuite au inclus 503 (84%) 2-CP simplu și un procent mai mic de lidocaină hiperbarică, bupivacaină hiperbară, procaină hiperbară și mepivacaină simplă, iar siguranța și eficacitatea CP au fost confirmate în cadrul ambulator în procedurile genitourinare în marea majoritate a cazurilor, apoi intervenții chirurgicale ortopedice, generale și ginecologice. A fost administrată o formulare fără conservanți și antioxidanți de 2% plain 2 – CP (AstraZeneca plc, Londra, Marea Britanie). Interventia chirurgicala a durat un timp mediu de 38 de minute si 23 de minute. Eșecul primar al blocului spinal a avut o incidență globală de 1.2% din cauza anesteziei spinale inadecvate și a unui eșec secundar de 0,8% din cauza lungimii neanticipate a procedurii chirurgicale care necesită conversia la anestezie generală.
durerea postoperatorie și retenția urinară au fost principalele motive pentru descărcarea întârziată din spital în studiul realizat de Yoos și Kopacz.29 cu toate acestea, cei cinci pacienți care au prezentat retenție urinară au suferit intervenții chirurgicale care cresc riscul de retenție urinară per se (rezecția trans-uretrală a tumorii vezicii urinare și chirurgia perirectală).31 de asemenea,în revizuirea efectuată de Hejtmanek și Pollock, 30 retenția urinară a fost confirmată ca fiind cel mai frecvent efect secundar al unității de îngrijire post-anestezie, deși și în acest caz, 83% dintre pacienți au suferit proceduri caracterizate printr-un risc mai mare de retenție urinară, cum ar fi cistoscopia, litotriția extracorporeală a undelor de șoc, chirurgia peri-rectală sau hernia.32 retenția urinară este de fapt un posibil efect secundar al blocului spinal, în special cu utilizarea bupivacainei și/sau adăugarea de epinefrină la anestezicul local.32 În ciuda unui risc crescut, Smith și colab nu au găsit nicio diferență în incidența retenției urinare cu adăugarea de epinefrină la 2-CP în studiile lor de voluntari, dar 100% dintre voluntari au raportat simptome vagi, flulike cu utilizarea sa – un efect secundar care nu a fost raportat anterior cu adăugarea de epinefrină la alte anestezice locale.23 de autori au emis ipoteza că aceste simptome ar putea fi legate de pH-ul acid (3,5) al 2-CP combinat și epinefrină și, eventual, de cantitățile de bisulfit din flacoanele de epinefrină. Prin urmare, utilizarea epinefrinei trebuie evitată în asociere cu 2-CP pentru injectarea coloanei vertebrale.23 deși dezbătută în prezent, anularea a fost considerată în mod tradițional o condiție prealabilă pentru externarea la domiciliu pentru a evita retenția urinară, în special după anestezia spinării efectuată cu anestezice locale cu acțiune îndelungată.33 Cu toate acestea, acest lucru poate prelungi în mod inutil șederea în spital. Interesant, s-a raportat că, dacă nu sunt prezenți factori de risc legați de intervenție chirurgicală sau care stau la baza retenției urinare și se administrează anestezice locale cu acțiune scurtă pentru blocul neuraxial, incidența retenției urinare este acceptabil scăzută.34 Mulroy și colab au sugerat o relaxare a cerințelor de anulare înainte de externarea spitalului la pacienții ambulatori care primesc bloc spinal cu medicamente de scurtă durată și care urmează proceduri chirurgicale cu risc scăzut de retenție urinară, cum ar fi chirurgia membrelor inferioare.35
pe lângă retenția urinară, o altă posibilă plângere după anestezia spinală este apariția simptomelor neurologice tranzitorii, dintre care litotomia sau pozițiile flexate ale genunchiului (artroscopia genunchiului) sunt factori de risc independenți.36 Cu toate acestea, în sondajul realizat de Yoos și Kopacz nu există rapoarte de caz privind TNS, deși 50% dintre pacienți au fost în poziția de litotomie sau genunchi flexat în timpul intervenției chirurgicale și 10% dintre cazuri au avut o intervenție chirurgicală în poziția predispusă a cuțitului.29 de asemenea, în următoarea analiză retrospectivă efectuată de Hejtmanek și Pollock, nu a fost raportat niciun caz de simptome asemănătoare TNS sau neurotoxicitate, iar formularea fără conservanți a 2-CP a devenit anestezicul local cu acțiune scurtă la alegere la Virginia Mason Medical Center ca o alternativă sigură și eficientă la lidocaină și procaină pentru proceduri ambulatorii scurte.30
mulți autori au investigat doza corectă a coloanei vertebrale de 2-CP pentru a asigura eficacitatea adecvată și rezoluția rapidă a blocului în cadrul ambulator. Sell și Pitkanen au testat patru doze diferite de spinal 2-CP (35, 40, 45 și 50 mg) într-o cohortă de 64 de pacienți programați pentru proceduri elective ale extremităților inferioare. Regresia blocului senzorial și timpul de descărcare au fost mai rapide în grupurile cu doze mai mici (35 și 40 mg), deși nivelul mai ridicat blocat și timpul de finalizare a regresiei blocului au fost comparabile în toate cele patru grupuri.37
în încercarea de a găsi doza minimă eficace pentru injecția intratecală, Kopacz a testat 10 și 20 mg de 2-CP simplu.38 doza mai mică, 10 mg, trebuie considerată doza fără efect pentru anestezia spinală, deși a furnizat o slăbiciune motorie tranzitorie. În mod similar, doza de 20 mg nu a produs în mod fiabil un bloc motor dens, chiar dacă a fost capabil să producă un nivel cefalad de anestezie senzorială de cel puțin L1 la toți subiecții.38
Casati et al au testat trei doze diferite (30, 40 și 50 mg) pentru administrare intratecală la 45 de pacienți supuși unor proceduri elective ale membrelor inferioare care durează mai puțin de 60 de minute și cu un nivel dermatomeric necesar la T10.39 așa cum era de așteptat, rezoluția blocului spinal și timpul până la recuperarea rezultatelor ambulației au fost legate de doză. Casati și colab. au inclus pacienți supuși unor proceduri care durează între 45 și 60 de minute, constatând că 33% dintre pacienții din grupul de 30 mg au necesitat suplimentarea analgezică intraoperatorie ca urmare a analgeziei insuficiente. Autorii au concluzionat că doza de 30 mg poate să nu fie adecvată pentru procedurile membrelor inferioare care durează 60 de minute.39
Yoos și Kopacz au găsit în schimb o tendință crescătoare spre administrarea celei mai mici doze de 30 mg de 2-CP în cadrul ambulator și o scădere a adăugării de fentanil în rândul Anesteziștilor lor, indicând faptul că selecțiile corecte ale pacientului și ale intervenției chirurgicale permit o utilizare reușită și a dozei de 30 mg.29
2-CP față de alte anestezice locale cu acțiune rapidă
în revizuirea retrospectivă efectuată de Hejtmanek și Pollock,30 2-CP a arătat un profil mai rapid decât lidocaina în ceea ce privește timpul de la injecție la ambulație și timpul de la injecție la externarea din spital cu o incidență comparabilă a retenției urinare.
comparația cu lidocaina, precum și cu alte anestezice locale cu acțiune scurtă, a fost evaluată pe larg în literatură. Kouri și Kopacz au comparat injecția intratecală de 40 mg 2% lidocaină cu 40 mg 2% 2-CP la opt voluntari sănătoși și au demonstrat un profil mai rapid pentru 2-CP, demonstrând un timp de rezoluție mai scurt al blocului senzorial și un timp semnificativ mai scurt pentru a finaliza regresia și anularea blocului.27 în concordanță cu aceste date voluntare, Casati și colab.au găsit un profil de recuperare mai rapid al blocurilor senzoriale și motorii și un timp mai rapid de mers după 2-CP decât după o doză egală de lidocaină la 30 de pacienți supuși artroscopiei genunchiului. Nu s-au observat diferențe semnificative în perioadele de externare în spital din cauza timpilor comparabili cu golirea spontană, care a fost necesară ca criteriu pentru externarea pacienților.40
de asemenea, Vaghadia și colab au comparat lidocaina și 2-CP în combinație cu fentanil, pentru a oferi anestezie spinală selectivă pentru rezecția transuretrală ambulatorie a prostatei. Autorii nu au găsit nicio diferență statistică între cele două grupuri în ceea ce privește debutul și compensarea variabilelor blocului spinal. Autorii au raportat patru cazuri de simptome neurologice tranzitorii după lidocaină și un caz de sindrom asemănător cauda andom după CP la un pacient în vârstă de 66 de ani, care a dezvoltat simptome în 24 de ore după o anestezie spinală L3-L4 fără evenimente cu un ac de 25 g, persistând timp de câteva săptămâni. Pacientul s-a plâns de amorțeală la ambele fese care se extind pe coapsele posterioare până la ambele picioare, slăbiciune a coapsei, durere înjunghiată la picioarele anterioare care necesită tratament bilateral cu oxicodonă orală și retenție urinară. Cu toate acestea, pacientul și-a revenit după câteva săptămâni.41
un studiu mai recent realizat de Breebart și colab., a randomizat 100 de pacienți supuși artroscopiei de zi pentru a primi fie lidocaină 60 mg, fie CP 40 mg intratecal, cu sau fără o preîncărcare de 500 mL de cristaloid. Autorii nu au găsit diferențe în timpul de golire în cadrul grupurilor CP sau lidocaină, deși descărcarea și micțiunea au fost mai rapide cu CP decât lidocaina. La examinarea subgrupurilor, numai grupul CP care a primit preîncărcare a fost descărcat mai repede decât ambele grupuri de lidocaină și au apărut probleme mai grave de micțiune (care necesită o singură evacuare a vezicii urinare) în grupul lidocaină cu preîncărcare comparativ cu ambele grupuri CP, demonstrând un profil mai favorabil pentru CP în cadrul ambulator.42
CP 30 mg a fost, de asemenea, comparat cu un alt anestezic local cu acțiune rapidă, procaina 80 mg, care prezintă o eficacitate chirurgicală similară, dar timpi de blocare senzorială și de descărcare semnificativ mai scurți.28
F Ecacrster et al au comparat articaina 40 mg cu CP 40 mg la 36 de pacienți programați pentru artroscopia genunchiului în caz de zi. Autorii au descoperit debutul comparabil și răspândirea maximă a anesteziei spinale, în timp ce compensarea a fost semnificativ mai lentă cu articaina decât CP.43
CP versus bupivacaină
2-CP a fost comparat cu bupivacaina în studiile efectuate de Yoos și Kopacz35 și Lacasse și colab.44 în primul studiu, 40 mg de 2-CP au fost comparate cu 7.5 mg de bupivacaină într-un studiu dublu-orb, randomizat, încrucișat, voluntar în ceea ce privește anestezia cu vârf, rezistența motorului, toleranța la turnichet și stimularea electrică și criteriile de descărcare simulate.37 Lacasse și colab au comparat 7,5 mg de bupivacaină hiperbarică 0,75% cu 40 mg de 2-CP 2% la 106 pacienți.44 autorii din ambele studii au descoperit timpi de descărcare semnificativ mai mari cu doze mici de bupivacaină decât cu 2-CP. Toate variabilele offset au arătat o rezoluție mai rapidă a blocului spinal după 2-CP, inclusiv timpul pentru regresia pe două segmente, timpul pentru regresia la L1, timpul pentru regresia completă la s2, durata blocării motorii, timpul până la deplasare, precum și timpul până la prima cerință analgezică. Lacasse și colab au raportat un caz de TNS după spinal 2-CP și un caz după spinal bupivacaină, ambele identificate la apelul telefonic de urmărire de 24 de ore. Simptomele au fost definite ca durere sau disestezie la nivelul picioarelor și/sau feselor în primele 24 de ore după recuperare la două paciente cu vârsta cuprinsă între 50 și 60 de ani care au suferit suspensie uretrală fără tensiune transobturator în poziția de litotomie. După cum susțin autorii, diagnosticul diferențial include neuropatiile bine descrise, cunoscute a fi asociate cu poziția litotomiei, precum și traumatismele chirurgicale datorate prinderii nervului obturator în timpul plasării praștiei. Prin urmare, autorii nu au putut fi concludenți cu privire la diagnosticul de TNS.44 de pacienți care au primit 2-CP intratecal au demonstrat timpi mai rapizi până la micțiune și timpi între prima încercare și anularea cu succes. Camponovo și colab au efectuat, de asemenea, un studiu clinic care demonstrează că anestezia spinală efectuată cu 50 mg de 1% 2-CP simplu oferă anestezie spinală adecvată pentru procedurile ambulatorii abdominale și inferioare ale membrelor inferioare care durează mai puțin de 40 de minute, cu recuperare mai rapidă din anestezie și eligibilitate pentru externare la domiciliu în comparație cu 10 mg de bupivacaină simplă 0,5%.45 autorii au descoperit că timpul de debut este aproape același cu 1% 2-CP 50 mg și 10 mg bupivacaină 0.5% și a confirmat timpi mai rapizi de compensare după anestezia spinală 2-CP.45
concluzie
disponibilitatea anestezicelor locale fiabile și sigure cu acțiune scurtă a reînnoit recent interesul pentru tehnica spinării pentru chirurgia ambulatorie, oferind o alternativă la anestezia generală.
intratecal 1% sau 2% 2-CP reprezintă o alternativă interesantă la lidocaină pentru blocurile chirurgicale și procedurile chirurgicale scurte sau ultra-scurte. În comparație cu bupivacaina spinală, a dus la o compensare semnificativ mai rapidă a blocurilor senzoriale și motorii cu timp de debut similar. Siguranța utilizării intratecale a formulării 2-CP fără conservanți este în prezent susținută atât de studii voluntare, cât și de studii clinice. Literatura de specialitate sugerează o doză cuprinsă între 30 și 60 mg pentru proceduri care durează 60 de minute sau mai puțin, în timp ce 10 mg este considerată doza fără efect. Sunt necesare investigații suplimentare pentru a aborda adecvarea dozei mai mici recomandate de 30 mg în proceduri ultra-scurte care durează 40 de minute la nivelul extremităților inferioare (nivelul dermatomului necesar la T12).
dezvăluire
Stefano Bonarelli și Daniela Ghisi nu raportează niciun conflict de interese în această lucrare.