Chilblain Lupus cu implicarea unghiilor: un raport de caz și o scurtă trecere în revistă

rezumat

Chilblain lupus eritematos este o variantă rară, cronică a lupusului eritematos cutanat care apare în perioadele reci sau umede pe mâini, degete sau picioare. Este adesea asociat cu alte forme de lupus cutanat și aproximativ 20% dintre pacienți dezvoltă lupus eritematos sistemic. Au fost prezentate diverse medicamente, inclusiv steroizi, micofenolat mofetil, blocante ale canalelor de calciu și hidroxiclorochină, dar simptomele nu se remit complet.

2018 S. Karger AG, Basel

fapte stabilite

perspective noi

Introducere

lupusul eritematos (CHLE) este o variantă rară, cronică a lupusului eritematos (LE), uneori asociată cu alte forme de piele (CLE) sau le sistemică (les) . Raportăm aici cazul unei femei caucaziene afectate de lupus eritematos discoid (DLE) al scalpului care a dezvoltat o formă sporadică de CHLE, cu o imagine de ansamblu asupra constatărilor cutanate și a celor mai standardizate opțiuni terapeutice.

raport de caz

o femeie de 82 de ani ne-a consultat în timpul iernii cu privire la dermatoza pe extremități care apăruse brusc cu 2 luni înainte. Ea a fost sub urmărire în clinica noastră pentru DLE cronică a scalpului timp de aproximativ 10 ani și a fost tratată cu hidroxiclorochină, steroizi topici și soluție de minoxidil 2% cu beneficiu parțial. În ultimul an, hidroxiclorochina a fost întreruptă din cauza toxicității retinei, astfel încât pacientul a continuat tratamentul cu soluție de minoxidil cu rezultate bune și stabilizarea bolii. La momentul consultării, am observat papule și plăci albăstrui/violacee pe degetele mari și tălpile ambelor picioare. Paturile de unghii au fost atrofice și parțial ulcerate, iar plăcile de unghii suprapuse au fost aproape complet distruse. Scalarea fină a fost prezentă pe tocuri și pacientul a raportat dureri ușoare. Capilaroscopia pliului unghiilor a arătat modificări microvasculare observate de obicei în tulburările țesutului conjunctiv, inclusiv capilare sinuoase, capilare mărite și/sau microhemoragii (Fig. 1).

testele de laborator au evidențiat leucocitoză, creșterea ratei de sedimentare a eritrocitelor (> 40), scăderea nivelului de albumină și creșterea globulinelor de la clasele a VIII-a 1-A, a VIII-a 2-a și a VIII-a. Profilul autoimun a arătat pozitivitatea anticorpilor Ro / SSA (+++) și a anticorpilor antinucleari (1: 640, model pătat). O biopsie de pumn de 4 mm din placa călcâiului drept a fost efectuată pentru analiza histologică, ducând la diagnosticarea LE (Fig. 2). Din cauza les cronice și având în vedere constatările clinice și histologice, am pus diagnosticul de CHLE și am început să tratăm pacientul cu tacrolimus topic, micofenolat de mofetil în doză de 500 mg de două ori pe zi și nifedipină 20 mg pe zi. Pacientul nu a îndeplinit criteriile Asociației Americane de Reumatologie (ara) pentru diagnosticul les. La urmărirea de 1 an, simptomele cutanate au fost încă prezente, cu o îmbunătățire ușoară.

discuție

CHLE este o variantă rară a LE care se prezintă ca sporadică sau ca formă moștenită autosomală, și anume CHLE familială. Primele simptome apar în general în timpul anotimpurilor reci și se agravează parțial în condiții umede . Clinic, CHLE se prezintă ca papule sau plăci eritematoase/violacee pe locurile acrale, atât superioare, cât și inferioare. Degetele și degetele de la picioare sunt locurile cele mai implicate, cu ulcerații și necroze care apar la unii pacienți; mai rar, palmele și tălpile sunt implicate cu hiperkeratoză și/sau fisurare. Alte site-uri includ urechile, nasul și, foarte rar, trunchiul. Mâncărimea poate fi un simptom inițial, însoțit ulterior de durere. Ulcerații în degetele de la picioare și picioarele pot dezvolta cicatrici . Incidența CHLE nu a fost raportată, deși se știe că se poate dezvolta la ani sau decenii după primele semne clinice de CLE . Millard și Rowell au descris 17 cazuri de CHLE în care 3 au avut SLE concomitent. Yell și colab. a raportat 15 cazuri (20,5%) de CHLE într-o serie mare de cazuri de les. Komori și colab. a descris un sindrom de suprapunere cu caracteristici histologice ale CHLE și lichen planus în aceeași leziune. Fenomenul Raynaud a fost rareori asociat .

CHLE poate fi clasificat în forme sporadice și familiale. Patogeneza CHLE sporadice nu este pe deplin cunoscută, dar pare a fi legată de afectarea microcirculației, determinând staza de sânge și ocluzia vasculară exacerbată de temperaturile reci . Pozitivitatea anticorpilor Ro / SSA a fost detectată la un grup de pacienți afectați de CHLE, inclusiv pacientul nostru, dar există o lipsă de dovezi cu privire la rolul patogenetic . S-a presupus că antigenul Ro poate migra către membrana keratinocitelor din nucleu datorită unui declanșator fizic.

CHLE Familial este legat de o mutație a genei TREX1, care codifică exonucleaza reparatorie 3-5-1, prezentând o moștenire autosomală dominantă . Mutația genei TREX1 este responsabilă pentru CHLE, sindromul Aicardi-gouti Otrivres și vasculopatia retiniană cu leucodistrofie cerebrală. Interesant este că până la 40% dintre pacienții afectați de sindromul Aicardi-gouti Otrivres prezintă leziuni asemănătoare CHLE. În CHLE, poate fi detectată o mutație missense (D18N), dar și o mutație heterozigotă p.F17S. TREX1 este o Dnază specifică ADN-ului ss (monocatenar), deteriorată de proteaza granzyme A. Ravenscroft și colab. a raportat un caz familial (mamă și fiu) de CHLE prezentând o mutație heterozigotă în gena SAMHD1. Spre deosebire de CHLE sporadic, care se observă de obicei la femeile de vârstă mijlocie, forma familială are un debut precoce în copilărie și se poate îmbunătăți odată cu vârsta .

diagnosticul CHLE urmează criteriile de diagnostic ale Clinicii Mayo sugerate de Su și colab. în 1994. Acestea conțin două criterii majore: (1) leziuni cutanate acrale declanșate de condiții reci sau umede și (2) dovezi histologice sau indirecte de imunofluorescență ale LE și trei criterii minore: (1) coexistența altor forme de les sau CLE, (2) Răspunsul la tratamentul specific și (3) rezultatele negative ale studiilor de crioglobulină sau aglutinină rece.

trebuie îndeplinite atât criteriile majore, cât și cel puțin un criteriu minor. Pacientul nostru a îndeplinit toate aceste criterii. În plus, am efectuat capilaroscopia pliului unghiilor pentru a determina prezența anomaliilor microvasculare. De fapt, având în vedere rolul inflamator în formarea microvaselor noi și deteriorarea celulelor endoteliale, și anume angiogeneza, capilaroscopia pliului unghiilor este cea mai bună metodă de analiză a acestor modificări. Considerăm că această tehnică neinvazivă poate fi foarte utilă în orientarea diagnosticului și, în consecință, în urmărirea în timpul tratamentului .

profilul anticorpilor din CHLE este nespecific și nu se corelează cu prognosticul sau dezvoltarea les. Anticorpii anti-Ro/SSA, anticorpii antinucleari și anti-fosfolipidele sunt detectabile împreună cu un factor reumatic (jumătate din cazuri) sau hipergamaglobulinemie. În cazul nostru, pacientul a avut un nivel crescut de α1-, α2-, și γ-globulinele, împreună cu anticorpi antinucleari și Ro/SSA.

tratamentul cu CLE nu este complet standardizat, iar efectele agenților convenționali utilizați pentru CLE, inclusiv agenții antimalarici, s-au dovedit a fi inconsistente . În special, efectul hidroxiclorochinei asupra CHLE este discutabil, deși Chasset și colab. recent a raportat o rată de răspuns bună la 31% dintre indivizi.

măsura de primă linie constă în protejarea siturilor acrale de temperaturi scăzute și vreme rece pentru a preveni recurențele. Tratamentul prompt al leziunilor necrotice cu medicamente antimicrobiene topice sau sistemice este crucial pentru prevenirea infecțiilor suprapuse. Steroizii topici s-au dovedit a fi benefici la până la jumătate dintre pacienți, în special dacă sunt asociați cu un curs scurt de steroizi sistemici. Inhibitorii topici de calcineurină (unguent tacrolimus și cremă pimecrolimus) pot fi, de asemenea, eficienți în prevenirea efectelor secundare locale ale steroizilor topici prelungiți, inclusiv atrofia pielii. Blocanții canalelor de calciu (nifedipina) reduc durerea și eritemul, datorită efectului lor împotriva vasoconstricției . Renunțarea la fumat poate fi considerată o opțiune pentru a crește beneficiile terapiei. Mai mulți autori au descris tratamentul de succes cu micofenolat de mofetil, care poate fi considerat o opțiune suplimentară în cazurile de eșec al terapiilor de primă linie . Recent, utilizarea esterilor acidului fumaric (săruri de dimetilfumarat și fumarat de monoetilhidrogen) la 2 pacienți, unde alt tratament a eșuat, a dus la îmbunătățirea simptomelor cutanate .

în concluzie, am raportat un caz de CHLE cu implicare explicită a unghiilor. Insuficiența vasculară a fost cauza directă a anomaliilor unghiilor, cu consecința distrugerii complete a plăcii unghiilor. Confirmăm că pacienții cu CHLE răspund mai bine la tratamentele simptomatice, în timp ce medicamentele convenționale sunt utile în tratarea pacienților cu SLE, dar nu și a pacienților cu CHLE concomitent.

declarație de etică

consimțământul Verbal și informat a fost obținut de la pacient.

declarație de dezvăluire

autorii nu au niciun conflict de interese de dezvăluit.

Author Contacts

Detalii articol / publicație

drepturi de autor / dozare de droguri / Disclaimer

drepturi de autor: Toate drepturile rezervate. Nicio parte a acestei publicații nu poate fi tradusă în alte limbi, reprodusă sau utilizată sub nicio formă sau prin orice mijloace, electronice sau mecanice, inclusiv fotocopiere, înregistrare, microcopiere sau prin orice sistem de stocare și recuperare a informațiilor, fără permisiunea scrisă a editorului.
Doza De Medicament: Autorii și editorul au depus toate eforturile pentru a se asigura că selecția și dozajul medicamentelor prezentate în acest text sunt în concordanță cu recomandările și practicile actuale la momentul publicării. Cu toate acestea, având în vedere cercetările în curs, modificările reglementărilor guvernamentale și fluxul constant de informații referitoare la terapia medicamentoasă și reacțiile la medicamente, cititorul este îndemnat să verifice prospectul pentru fiecare medicament pentru orice modificare a indicațiilor și dozei și pentru avertismente și precauții suplimentare. Acest lucru este deosebit de important atunci când agentul recomandat este un medicament nou și/sau rar folosit.
Disclaimer: declarațiile, opiniile și datele conținute în această publicație sunt exclusiv cele ale autorilor și contribuitorilor individuali și nu ale editorilor și editorilor. Apariția reclamelor sau / și a referințelor produselor în publicație nu reprezintă o garanție, aprobare sau aprobare a produselor sau serviciilor promovate sau a eficacității, calității sau siguranței acestora. Editorul și editorul(editorii) își declină responsabilitatea pentru orice vătămare a persoanelor sau a bunurilor care rezultă din orice idei, metode, instrucțiuni sau produse menționate în conținut sau reclame.