Istorie
acest Bărbat În vârstă de 48 de ani a fost un paraplegic T10 complet, scaun cu rotile legat de la vârsta de 22 de ani. La momentul inițial al rănirii nu a avut nicio intervenție chirurgicală. Cu zece ani înainte de prezentarea în clinica noastră, pacientul a suferit un PLIF L4-L5 și L5-S1 în altă parte, aparent pentru dureri de spate scăzute (LBP). Una dintre cuști a migrat și pacientul a suferit o intervenție chirurgicală de revizuire 2 ani mai târziu în altă parte. El a prezentat acum cu creșterea LBP slab localizate și episoade de transpirație abundentă și spasme spate atunci când a flexat. A existat, de asemenea, un sunet de clic și senzație cu mișcare în spate. Nu au existat dureri de picior sau simptome ale piciorului.
examinare
la examinare, el avea un nivel senzorial T10 și nu avea mișcări ale extremităților inferioare. Nu a existat o deformare lombară palpabilă. Era legat de scaunul cu rotile.
tratament anterior
la momentul prezentării, pacientul nu a fost supus unui tratament suplimentar, operativ sau neoperator de la operația de revizuire menționată anterior cu doi ani mai devreme.
imagini pretratament
Figura 1: radiografia laterală a coloanei vertebrale care prezintă perturbări grave la nivelul L4-L5. Nu există alte instrumente decât cuștile rămase. Pentru imagine, multumim Lali Sekhon, MD, și SpineUniverse.com.
Figura 2: radiografia preoperatorie a coloanei lombare AP care arată fisura pseudoartrotică peste nivelul L4-L5 cu cușca L4-L5 stângă migrată și translația coronală la acest nivel. Pentru imagine, multumim Lali Sekhon, MD, și SpineUniverse.com.
Figura 3: raze X de flexie preoperatorie care demonstrează instabilitatea marcată la nivelul L4-L5 cu obliterarea completă probabilă a canalului spinal la L4-L5. Pentru imagine, multumim Lali Sekhon, MD, și SpineUniverse.com.
Figura 4: radiografie cu extensie laterală preoperatorie care confirmă hipermobilitatea marcată. Pentru imagine, multumim Lali Sekhon, MD, și SpineUniverse.com.
Figura 5: CT sagital preoperator reconstruit demonstrând pseudoartroza și fisura L4-L5. Pentru imagine, multumim Lali Sekhon, MD, și SpineUniverse.com.
24568figura 6: CT reconstituit coronal preoperator care demonstrează pseudoartroza. Pentru imagine, multumim Lali Sekhon, MD, și SpineUniverse.com.
Figura 7: RMN preoperator care arată leziunea toracică veche cu obliterarea completă a cauda equina la nivelul L4-L5. Pentru imagine, multumim Lali Sekhon, MD, și SpineUniverse.com.
diagnostic
instabilitate brută 360 instabilitate la nivelul L4-L5 denervat cu o a doua cușcă migrată și compresie cauda equina.
sugerați tratamentul
indicați cum ați trata acest pacient completând următorul scurt sondaj. Răspunsul dvs. va fi adăugat la rezultatele sondajului nostru de mai jos.
tratament selectat
pacientul a suferit o reexaminare posterioară cu decompresie și fuziune intercorporală la L3-L4 și L4-L5. Osteotomiile de scădere a pediculului modificate au fost afectate. Din cauza distrugerii vertebrei L4, nu a fost necesară o cantitate mare de rezecție a corpului vertebral. A existat o bună restaurare a echilibrului sagital și coronal. Cușca plutitoare a fost îndepărtată. Datorită paraliziei sale de lungă durată, mobilizarea agresivă a cauda equina a permis accesul la interspațiul și corpul L4-L5.
imagini Post-tratament
figura 8a: radiografia AP efectuată la 3 luni postoperator nu prezintă nicio defecțiune hardware și restabilirea echilibrului coronal. Pentru imagine, multumim Lali Sekhon, MD, și SpineUniverse.com.
figura 8B: radiografia laterală efectuată la 3 luni postoperator nu prezintă, de asemenea, nicio defecțiune hardware și restabilirea echilibrului sagital. Pentru imagine, multumim Lali Sekhon, MD, și SpineUniverse.com.
rezultat
pacientul s-a descurcat bine. El a fost externat la reabilitare 3 zile postoperator. A fost imobilizat într-un TLSO timp de 3 luni. Clicurile sale preoperatorii, spasmele din spate și episoadele de transpirație s-au oprit.
radiografiile la 3 luni postoperator nu au arătat complicații.
la evaluarea clinică la 6 luni postoperator, el a revenit la starea inițială fără dureri de spate scăzute și fără modificări neurologice în caz contrar.
discuție de caz
vicepreședinte cercetare, Departamentul de Chirurgie
una dintre complicațiile întârziate ale leziunilor traumatice ale măduvei spinării este o coloană vertebrală Charcot, denumită și artropatie spinală neuropatică. Lipsa senzației de protecție la nivelul coloanei vertebrale secundare unei leziuni a măduvei spinării poate duce la distrugerea osoasă, resorbția osoasă și eventuala deformare.
odată cu progresele în cercetarea și gestionarea leziunilor măduvei spinării, pacienții trăiesc atât un stil de viață mai lung, cât și mai activ. Acest lucru va duce probabil la o incidență crescută și prevalența articulațiilor Charcot ale coloanei vertebrale și, astfel, va face recunoașterea timpurie și gestionarea adecvată a acestei afecțiuni de o importanță capitală pentru chirurgii coloanei vertebrale.
cazul analizat este o prezentare tipică întârziată a artropatiei neuropatice a coloanei vertebrale într-un cadru post-traumatic. Simptomele care prezintă dureri de spate scăzute, sunete sonore și disreflexie autonomă în cazul nostru sunt raportate în literatura de specialitate și sunt simptome importante de recunoscut împreună cu modificările radiografice1.
dintr-o perspectivă fiziopatologică, se crede că activitatea continuă într-o articulație care nu are „senzație de protecție” duce în cele din urmă la distrugerea articulației2. Astfel, imobilizarea articulației afectate este obiectivul tratamentului. S-au raportat cazuri de articulații Charcot recunoscute ale coloanei vertebrale în care nu a fost inițiat niciun tratament, ceea ce a dus la deteriorarea neurologică și, în cele din urmă, la moarte3.
Haus și colab. au raportat 8 cazuri de coloană vertebrală Charcot cu o urmărire medie de 14,3 ani. Au fost necesare revizuiri în 75% (6/8) din cazurile lor din cauza articulațiilor Charcot la nivel non-sindical, adiacent, a defecțiunilor hardware recurente și a osteomielitei. Din experiența lor, sunt necesare mai multe operațiuni pentru a realiza o fuziune solidă4.
cazul nostru exemplifică multe dintre provocările menționate mai sus cu care se confruntă Haus și colab. Datorită provocării de a realiza o fuziune solidă, se recomandă realizarea stabilizării coloanei 3 fie cu o abordare combinată anterioară/posterioară, fie cu o abordare posterioară cu suport anterior. De asemenea, se recomandă continuarea construcției la sacrum sau pelvis pentru a reduce riscul de a dezvolta o articulație suplimentară charcot.
autorul trebuie lăudat pentru gestionarea acestui caz provocator. Cu toate acestea, în ciuda imaginilor postoperatorii excelente și a rezoluției simptomelor pacientului, recomandăm ca aceste tipuri de cazuri să fie monitorizate îndeaproape.
- Selmi F, Frankel HL, Kumaraguru AP și colab. Articulația Charcot a coloanei vertebrale, o cauză a disreflexiei autonome la pacienții răniți în măduva spinării. Măduva Spinării. 2002;40(9):481-483.
- Johnson JTH. Fracturile neuropatice și leziunile articulare: patogeneza și rațiunea prevenirii și tratamentului. J os comun Surg. 1967; 49A: 1-30.
- Standaert CJ, Cardenas DD, Anderson PA. Coloana vertebrală Charcot ca o complicație tardivă a leziunilor traumatice ale măduvei spinării. Arch Phys Med Dezintoxicare. 1997;78:221-225.
- Haus BM, Hsu AR, Yim ES și colab. Urmărirea pe termen lung a managementului chirurgical al artropatiei neuropatice a coloanei vertebrale. Coloana vertebrală J. 2010; 10(6):e6-E16.