Introducere
cerebelita acută, o boală rară, descrisă recent, constituie cea mai severă formă de boală infecțioasă/inflamatorie cerebeloasă.1,2 acest sindrom clinic / radiologic poate fi asociat cu encefalopatie acută sau subacută, hipertensiune intracraniană (cefalee, vărsături și scăderea nivelului de conștiență) și sindrom cerebelos (ataxie, dismetrie, dizartrie și vertij).3 din punct de vedere radiologic, secvențele RMN ponderate T2 și FLAIR relevă hiperintensități unilaterale sau bilaterale ale cortexului cerebelos, în timp ce CT poate prezenta dilatarea ușoară a ventriculelor a treia și laterală, hidrocefalia marcată, un mic ventricul al patrulea și compresia structurilor fosei posterioare.2 cerebelita acută se dezvoltă de obicei în cursul unei infecții primare a cerebelului sau după infecție sau vaccinare.4 cursul clinic variază foarte mult, variind de la un curs relativ benign, auto-limitat la o prezentare extrem de severă5–7 ale căror complicații asociate (compresia fosei posterioare, hidrocefalie acută, hipertensiune intracraniană) pot pune în pericol viața pacientului. Această urgență medicală și chirurgicală poate răspunde la doze mari de corticosteroizi; în cazuri mai severe, poate necesita o scurgere ventriculară externă sau chiar o intervenție chirurgicală decompresivă.
vă prezentăm experiența noastră cu cerebelita acută la copii și adolescenți, concentrându-ne pe simptome, instrumente de diagnostic, tratament și progresie.
pacienți și metode
studiul nostru a inclus toți pacienții diagnosticați cu cerebelită și a fost inclus în baza de date a secției de neuropediatrie de la Spitalul Universitario Miguel Servet, din Zaragoza (primul caz, mai 2007; ultimul caz, noiembrie 2016). Baza de date, care a fost utilizată în alte studii,8,9 include date detaliate de urmărire a tuturor pacienților care au participat la secția de neuropediatrie. Datele pacienților au fost colectate din Baza de date și istoricul medical al pacienților.
rezultate
nouă copii (5 băieți și 4 fete), cu vârste cuprinse între 3,5-12,2 ani, au îndeplinit criteriile noastre de includere. Tabelele 1-4 rezumă constatările clinice, de laborator și radiologice, tratamentele utilizate și datele de urmărire pe termen lung.
date clinice și demografice pentru cei 9 pacienți cu cerebelită acută.
| pacient | vârsta la diagnostic (ani) | Sex | prezentare |
|---|---|---|---|
| 1 | 5.14 | femeie | febră, vărsături, scăderea nivelului de conștiență, coordonare slabă, hiperreflexie tendinoasă, deviație oculară |
| 2 | 8.59 | femeie | cefalee, torticolis, vărsături, scăderea nivelului de conștiență, dizartrie, bradicardie, hipertensiune arterială |
| 3 | 3.52 | bărbat | febră, cefalee, somnolență, instabilitate la mers, dismetrie, ataxie |
| 4 | 3.83 | femeie | ataxie, febră, dizartrie, somnolență, hiperreflexie |
| 5 | 6.58 | femelă | cefalee, vărsături, febră ușoară, instabilitate, dismetrie, hipotonie, torticolis |
| 6 | 8.15 | bărbat | cefalee |
| 7 | 11.59 | masculin | cefalee, vărsături, vertij, mioclonie pleoapelor, nistagmus vertical, dismetrie |
| 8 | 12.26 | bărbat | cefalee, vărsături, somnolență, afectarea nervului cranian stâng, dezorientare |
| 9 | 9.08 | bărbat | cefalee, vărsături, febră ușoară |
rezultatele testelor de laborator pentru cei 9 pacienți cu cerebelită acută.
| Patient | Blood analysis | Electrolyte test | Maximum CRP (mg/dL)a | Maximum PCT (ng/mL)b | CSF analysis | Microbiology study | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 14500 leukocytes (N 91.6%) | Normal | >25 | Not available | Normal | Negative | |
| 2 | 12700 leukocytes (N 78%) | Normal | 0.1 | indisponibil | Normal (efectuat în ziua 6 din cauza ICH) | negativ | |
| 3 | Normal | Normal | 0.85 | nu este disponibil | proteine 1,73 G / L95cells/mm3350eritrocite/mm3 | herpesvirus uman 6 în LCR | |
| 4 | normal | hiponatremie (132meq / L) | 1.22 | 1.54 | nu s-a efectuat | negativ | |
| 5 | Normal | Normal | 1.22 | neefectuate | Normal | Mycoplasma pneumoniae: niveluri scăzute de IgM pozitiv (ELISA) și IgG pozitiv (ELISA) | |
| 6 | Normal | Normal | neefectuat | neefectuat | neefectuat | neefectuat | negativ |
| 7 | Normal | Normal | 0.01 | 0.06 | hemoragie | negativă | |
| 8 | 16100 leucocite (N 86%) | Normal | 7.26 | 54.29 | Normal | Negative | |
| 9 | 22000 leukocytes (N 88%) | Normal | 1.62 | 0.09 | Proteins 1.03g/L115cells/mm3 | Negative |
CRP: C-reactive protein; CSF: cerebrospinal fluid; ICH: intracranial hypertension; IgG: immunoglobulin G; IgM: immunoglobulin M; N: neutrophils; PCT: procalcitonin.
Normal CRP level: 0-0.5mg/dL.
Normal PCT level: 0-0.5ng / mL.
constatări neuroimagistice pentru cei 9 pacienți cu cerebelită acută.
| RMN 1 | RMN 2 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| pacient | CT | locație | poziția amigdalelor cerebeloase | hidrocefalie | difuzie | interval de timp | constatări |
| 1 | normal | emisfera dreaptă | Normal | nu | Normal | 15 luni | atrofia emisferei drepte |
| 2 | dilatarea ușoară a coarnele temporale și ventriculul al treilea și compresia structurilor fosei posterioare | bilaterale | normale | Triventriculare | normale | 10 luni | atrofie bilaterală ușoară |
| 3 | normal | Bilateral, vermis | Normal | triventricular ușor | normal | 30 luni | atrofie bilaterală |
| 4 | Normal | Bilaterala | Normal | No | Normal | neefectuat | |
| 5 | Normal | Bilateral | Normal | No | scădere ușoară | 19 luni | Normal |
| 6 | hidrocefalie Triventriculară și comprimarea structurilor fosei posterioare | emisfera stângă | coborâre prin foramen magnum | triventricular ușor | Normal | 8 luni | atrofia emisferei stângi |
| 7 | Normal | Normal | Normal | nu | Normal | 7 zile | hiperintensitate Bilateralăb |
| 8 | dilatarea ușoară a coarnelor temporale și a celui de-al treilea ventricul și comprimarea structurilor fosei posterioare | bilaterale | coborâre | Triventriculare | Normal | 1 lună | atrofie bilaterală ușoară |
| 9 | Normal | Bilateral | Normal | No | Normal | neefectuat | |
CT: tomografie computerizată; RMN: imagistică prin rezonanță magnetică.
s-a efectuat la 3 ani de la debutul simptomelor.
diagnosticul a fost stabilit după efectuarea celei de-a doua scanări RMN.
tratamentul, evoluția clinică și progresia pe termen lung a celor 9 pacienți cu cerebelită acută.
| pacient | tratament | PICU | Chirurgie | complicații pe termen lung | timp de urmărire |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Cefotaximă, aciclovir, metilprednisolon (1 mg/kg/zi) timp de 7 zile | Da | nu | niciunul | 54 luni |
| 2 | metilprednisolon (30 mg/kg/zi) timp de 5 zile (doza a fost redusă progresiv până în ziua 15), manitol, soluție salină hipertonică | Da | None; placement of an intracranial pressure sensor | None | 63 months |
| 3 | Aciclovir | No | No | None | 56 months |
| 4 | None | No | No | None | 45 months |
| 5 | Azithromycin, methylprednisolone (30mg/kg/day) for 5 days | No | No | None | 25 months |
| 6 | Methylprednisolone (30mg/kg/day) for 5 days | nu | nu | niciunul | 8 luni |
| 7 | metilprednisolon (30 mg/kg/zi) timp de 5 zile | nu | nu | nici unul | 3 luni |
| 8 | Cefotaximă, aciclovir, metilprednisolon (30 mg / kg / zi) timp de 5 zile (doza a fost redusă progresiv până în ziua 8) | Da | scurgere ventriculară externă | hemipareză ușoară până la moderată pe partea stângă | 4 luni |
| 9 | nici unul | nu | nu | nici unul | 11 zile |
PICU: admiterea la unitatea de terapie intensivă pediatrică.
cea mai frecventă manifestare inițială a fost cefaleea (7 pacienți), urmată de vărsături (6) și scăderea nivelului de conștiență sau somnolență (5). Patru pacienți au prezentat semne și simptome de afectare cerebeloasă (ataxie, dismetrie, dizartrie și vertij) (Tabelul 1). În ceea ce privește rezultatele de laborator, 5 pacienți au prezentat febră sau febră ușoară, 4 pacienți au avut leucocitoză (neutrofilie) și 6 au avut niveluri ridicate de proteină C reactivă (2 dintre aceștia au avut, de asemenea, niveluri ridicate de procalcitonină) (Tabelul 2).
în studiile microbiologice, reacția în lanț a polimerazei LCR a detectat ADN uman de herpesvirus 6 la pacientul 3, în timp ce pacientul 5 a dat rezultate pozitive pentru Mycoplasma pneumoniae (IgM și IgG) într-un studiu de serologie.
toți pacienții au fost supuși unor studii CT și RMN (Tabelul 3). Trei pacienți au prezentat modificări CT care indică compresia fosei posterioare și hidrocefalie triventriculară, care a fost în stadiile inițiale la 2 pacienți (Fig. 1a). Toți pacienții au prezentat modificări RMN: 7 pacienți au prezentat hiperintensități cerebeloase bilaterale (Fig. 1b), asociată cu hiperintensitatea vermisului cerebelos la un pacient și 2 au prezentat hiperintensități cerebeloase unilaterale (una pe emisfera stângă și cealaltă pe dreapta) (Fig. 2a și b). Doi pacienți au prezentat deplasarea în jos a amigdalelor cerebeloase prin foramen magnum. RMN a relevat, de asemenea, hidrocefalie triventriculară la 4 pacienți. Pacientul 4 a fost supus unui studiu RMN ca parte a urmăririi de rutină a sindromului Gorlin, la 3 ani de la primele manifestări ale cerebelitei. Studiul RMN a relevat zone hiperintense în cortexul cerebelos bilateral. Rezultatele scanării CT și RMN au fost inițial normale la pacientul 7, cu hiperintensități cerebeloase bilaterale detectate într-o scanare RMN suplimentară efectuată 7 zile mai târziu din cauza simptomelor persistente și a suspiciunii diagnostice a tulburării. Pacientul 9 a prezentat rezultate CT normale și a fost supus unei scanări RMN la 11 zile de la debutul simptomelor (6 zile după internarea în spital), moment în care a fost asimptomatic și nu a primit tratament.
(a) scanarea CT craniană a pacientului 2. Dilatarea ușoară a coarnelor temporale și a celui de-al treilea ventricul, care pare mai rotunjită decât este normal. Compresia structurilor fosei posterioare; al patrulea ventricul nu este vizibil. (b) secvența RMN axială ponderată T2 a creierului de la pacientul 2. Hiperintensitatea materiei cenușii în ambele emisfere cerebeloase.
(a) scanarea RMN axială a creierului ponderată în T2 a pacientului 6. Semnal hiperintensitate în cortexul cerebelos stâng. Hemicerebelită. (b) scanarea RMN cerebrală coronală ponderată cu T2 a pacientului 6. Hiperintensitățile afectează exclusiv cortexul cerebelos stâng; nu se observă hiperintensități ale materiei albe.
șase pacienți au suferit scanări RMN de urmărire între 1 și 30 de luni de la debutul simptomelor. Cinci pacienți au prezentat atrofie cerebeloasă, care a fost bilaterală în 3 și unilaterală în 2 (Fig. 3 și 4). Pacienții 7 și 9 nu au fost încă supuși unui studiu RMN de urmărire.
scanarea RMN axială a creierului FLAIR a pacientului 1. Studiul RMN de urmărire de 15 luni relevă atrofia emisferei cerebeloase drepte.
scanarea RMN axială a creierului FLAIR a pacientului 3. Studiul RMN de urmărire de 32 de luni relevă atrofie cerebeloasă.
șase pacienți au primit corticosteroizi (Tabelul 4): Unul a primit 1 mg/kg/zi timp de 7 zile și 5 au primit 30 mg/kg/zi timp de 5 zile; doza a fost ulterior scăzută la 2 pacienți (8 și 15 zile). Trei pacienți au primit antibiotice (2 Cefotaximă și 1 azitromicină) și 3 aciclovir. Trei pacienți au fost internați în unitatea de terapie intensivă pediatrică, dintre care unul (pacientul 2) a necesitat intubație și ventilație mecanică din cauza nivelului scăzut de conștiență și a semnelor de hernie cerebrală (hipertensiune arterială și bradicardie severă), pe lângă plasarea senzorului de presiune intracraniană și terapia antioedem. Pacientul 8 a primit o intervenție chirurgicală pentru hidrocefalie; după o ventriculostomie nereușită, a fost plasat un drenaj ventricular extern.
progresia a fost favorabilă la 8 pacienți (timpul de urmărire a variat între 3 și 63 de luni, cu excepția pacientului 9, care a fost asimptomatic la 11 zile de la debutul simptomelor, fără tratament). La 4 luni de urmărire, pacientul 8 a prezentat hemipareză ușoară până la moderată pe partea stângă după hemoragie intraparenchimală care a implicat capsula internă și talamusul, o complicație chirurgicală.
discuție
cerebelita acută, a cărei incidență este necunoscută, pare a fi mai degrabă subdiagnosticată decât rară.1,4 seria noastră include 9 pacienți diagnosticați pe o perioadă de 9 ani, deși unele cazuri (în special cazuri ușoare, ca la pacientul 6) ar fi putut rămâne ușor nedetectate, deoarece identificarea afecțiunii necesită un nivel ridicat de suspiciune și, în majoritatea cazurilor, un studiu RMN.
deși unii autori disting cerebelita acută de ataxia cerebeloasă acută postinfecțioasă (ACA),4 alții o consideră cea mai severă formă a aceluiași proces autoimun/inflamator implicat în ACA.10
ACA se caracterizează prin apariția bruscă a instabilității mersului fără simptome meningeale, convulsii, alterarea nivelului de conștiență sau semne neurologice care nu se explică prin alterarea rombencefalului.11 cerebelita acută poate prezenta o gamă mai largă de simptome, inclusiv simptome cerebeloase, ataxie, vărsături, cefalee, febră, simptome meningeale, convulsii și alterarea nivelului de conștiență. RMN prezintă rezultate normale sau constatări nespecifice la pacienții cu ACA,11-13, dar relevă hiperintensități unilaterale sau bilaterale ale cortexului cerebelos la pacienții cu cerebelită acută. Cerebelita nu poate fi exclusă fără un studiu RMN.14
evoluția sa clinică este foarte variabilă, variind de la un proces relativ benign auto-limitat la prezentarea fulminantă cu hidrocefalie acută, hipertensiune intracraniană severă și risc de deces. În seria noastră, unii pacienți au progresat favorabil fără tratament specific (pacienții 4 și 9), în timp ce alte cazuri mai severe (pacienții 2 și 8) au implicat un risc vital ridicat. Niciun pacient nu a decedat, deși pacientul 8 a rămas cu sechele severe din cauza progresiei treptate a bolii și a complicațiilor chirurgicale.
prezentarea clinică a cerebelitei acute variază foarte mult13; principala formă de prezentare include hipertensiunea intracraniană (asociată cu cefalee, greață, vărsături, scăderea nivelului de conștiență și/sau somnolență), deși pacienții pot prezenta alte manifestări mai puțin specifice, inclusiv febră. Hipertensiunea intracraniană poate fi cauzată de hidrocefalie obstructivă secundară compresiei exercitate de inflamație asupra apeductului Sylvius și a celui de-al patrulea ventricul. Pacienții pot prezenta simptome cerebeloase: ataxie, dizartrie, dismetrie sau tremor de intenție. Cinci pacienți din seria noastră au prezentat semne de hipertensiune intracraniană și 4 au prezentat simptome cerebeloase.
neuroimagistica este esențială pentru diagnostic. Rezultatele noastre (Tabelul 3) arată că RMN este tehnica de diagnostic la alegere, deoarece este instrumentul care identifică cel mai bine inflamația sistemului nervos central. Dacă simptomele persistă în ciuda rezultatelor RMN inițiale normale, trebuie efectuată o scanare RMN suplimentară; la pacientul 7, o a doua scanare RMN efectuată la 7 zile după studiul inițial a dus la diagnosticarea cerebelitei acute. CT este ineficient în diagnosticarea proceselor inflamatorii în general și în special a acestei entități. Utilitatea sa se limitează la detectarea semnelor indirecte de implicare a fosei posterioare, cum ar fi hidrocefalia triventriculară și modificările morfologice ale structurilor situate în regiune, așa cum se vede la 3 dintre pacienții noștri.
testele de laborator au contribuit puțin, ceea ce confirmă faptul că diagnosticul este în principal clinic și radiologic (Tabelul 2). Conform literaturii de specialitate, până la 24% din cazurile de cerebelită acută sunt asociate cu o gamă largă de agenți infecțioși, inclusiv virusul rujeolic, virusul rubeolei, virusul oreionului, virusul varicelo-zosterian, Virusul Epstein-Barr, virusul herpes simplex 1, rotavirus, citomegalovirus, poliovirus, virusul gripal, virusul sincițial respirator, coxsackievirus, Salmonella, Borrelia, Bordetella, Coxiella, Streptococcus pneumoniae și Mycoplasma pneumoniae.1,15-17 în seria noastră, infecția a fost detectată la numai 2 pacienți (herpesvirus uman 6 la pacientul 3 și Mycoplasma pneumoniae la pacientul 5). Interesant este că acești 2 pacienți nu au prezentat leucocitoză și au crescut doar ușor nivelul proteinei C reactive (0,85 și 1,22 mg/dL). Analiza LCR (puncția lombară a fost efectuată numai la pacienții fără contraindicații pentru procedură din cauza hipertensiunii intracraniene suspectate) nu a evidențiat anomalii, cu excepția nivelurilor ridicate de proteine la pacientul cu infecție cu herpesvirus uman 6 (1,73 g/L) și la pacientul 9 (1,03 g/L); acest lucru este în concordanță cu literatura de specialitate.2
deși puține studii au abordat mecanismele patogene ale acestei entități, dovezile disponibile sugerează edemul mediat de mecanisme autoimune și asociat cu infiltrarea limfocitară și eozinofilă fără semne de demielinizare; aceasta este principala diferență între cerebelita acută și encefalomielita acută diseminată. Se crede că boala este mediată de mecanisme autoimune, deoarece se manifestă de obicei după o infecție și este asociată cu prezența anticorpilor împotriva celulelor Purkinje, centrosomilor, receptorilor glutamatului, gangliozidelor, cardiolipinei și decarboxilazei acidului glutamic.15,18-21 cu toate acestea, fiziopatologia cerebelitei acute nu este încă pe deplin înțeleasă.
terapia antimicrobiană trebuie luată în considerare la acești pacienți, deoarece cerebelita acută poate fi asociată cu un număr de agenți patogeni: ataxia poate fi un semn de encefalită virală sau meningită bacteriană. Tratamentul antibiotic empiric este esențial atunci când puncția lombară nu poate fi efectuată din cauza riscului de hernie cerebrală.22-24
cerebelita acută este o urgență medicală și chirurgicală; corticosteroizii cu doze mari par a fi piatra de temelie a tratamentului eficient. Cu toate acestea, adecvarea acestor medicamente și rolul altor terapii adjuvante sunt mult dezbătute; nu au fost publicate orientări consensuale pentru tratamentul acestei entități. Pe lângă reducerea edemului cerebral, care poate juca un rol crucial în reducerea dilatării ventriculare și a hipertensiunii intracraniene rezultate, corticosteroizii au un efect imunomodulator.25 într-o serie de 7 pacienți cu cerebelită, G Oktihlich-Ratmann și colab.26 raportează că cei 3 pacienți cărora li s-au administrat doze mari de corticosteroizi și-au revenit complet, în timp ce niciunul dintre cei 4 pacienți care au decedat sau au prezentat sechele nu a fost tratat cu corticosteroizi. Alte serii, precum cele publicate de Roldan și colab.25 și Noguera-Juli Xixt și colab., 27 prezintă un prognostic mai bun pe termen lung și o durată mai scurtă a bolii în asociere cu tratamentul cu corticosteroizi.
alte tratamente imunomodulatoare, inclusiv imunoglobuline intravenoase și plasmafereză, au fost propuse pentru tratamentul cerebelitei acute3,4 și chiar ACA.28-30
pot fi necesare abordări mai agresive, inclusiv plasarea de scurgere ventriculară externă31 și chirurgia de decompresie a fosei posterioare. În seria noastră, un singur pacient a necesitat o scurgere ventriculară externă (ventriculostomia a fost încercată inițial).
cerebelita acută pare a fi o afecțiune mai frecventă decât se credea anterior. Diagnosticul necesită un nivel ridicat de suspiciune și o scanare RMN a creierului de urgență.
conflicte de interese
autorii nu au conflicte de interese de declarat.