CEAP 2020: înțelegerea și aplicarea clasificărilor actualizate ale bolilor venoase cronice

Dr. Carman: felicitări pentru finalizarea unui proces foarte extins, de aproape 3 ani, de revizuire a sistemului de clasificare CEAP. Cu CEAP actualizat ultima dată în 2004 și bine înrădăcinat în practica bolilor venoase, de ce Forumul venos American (AVF) a simțit că are nevoie de o actualizare după 15 ani?

Dr.Lurie: vă mulțumesc că mi-ați oferit ocazia de a vorbi despre clasificarea revizuită. Clasificarea CEAP se bazează pe înțelegerea noastră actuală a patologiei venoase și a manifestărilor tulburărilor venoase cronice, care desigur se schimbă în timp. Prin urmare, clasificarea CEAP necesită revizuiri periodice. Primele revizuiri au fost făcute în 2004 după ce CEAP a existat timp de 7 ani și a durat mai mult pentru a doua actualizare. AVF a considerat că este necesar să se analizeze dacă clasificarea necesită revizuire. Au existat o serie de sugestii de-a lungul timpului care au indicat deficiențe și deficiențe ale clasificării CEAP existente. Un grup operativ a trebuit mai întâi să examineze dacă aceste revizuiri erau necesare și, dacă da, să sugereze Care dintre ele erau rezonabile pentru actualizare.

Dr. Carman: Puteți explica pe scurt modul în care a început procesul de revizuire și cele patru considerații cheie utilizate pentru revizuire?

Dr.Lurie: aceasta este o întrebare foarte importantă. De fiecare dată când revizuiți o clasificare, deși este necesar, se creează noi probleme. Având în vedere acest lucru, am decis că această revizuire trebuie făcută foarte atent pentru a nu avea impact asupra utilizărilor anterioare ale clasificării CEAP. O considerație majoră a fost că o clasificare revizuită sau actualizată ar fi compatibilă cu versiunile anterioare. Orice publicații sau rapoarte care au folosit CEAP înainte pot continua să fie analizate fără întrerupere; dacă am realizat acest lucru este încă de văzut. De asemenea, am decis că aceste modificări ar trebui să se bazeze pe dovezi. Dacă o revizuire pare rezonabilă, dar nu are date care să o susțină, probabil că aceste revizuiri nu ar fi acceptate. Cealaltă parte importantă a fost că există practicieni care consideră că clasificarea CEAP nu este foarte practică. Ceea ce am considerat foarte serios pentru fiecare modificare sugerată a fost cât de practică a fost schimbarea, dacă ar crește utilizarea clasificării CEAP sau ar face mai dificilă implementarea.

înțelegem că un sistem de clasificare este în esență un document de consens. Nu este o analiză sistematică, deși include acest lucru. Ca document de consens, urmăm cea mai potrivită metodologie, care este procesul Delphi modificat. Am împărțit inițial sarcina în patru grupe pentru fiecare dintre componentele clasificării CEAP: clinică, etiologie, anatomie și patologie. Au existat mai multe runde de discuții pentru fiecare sugestie făcută. Un scurt rezumat al modificărilor poate fi văzut în Figura 1.

Dr. Carman: puteți explica și discuta diferențele dintre instrumentele discriminative și instrumentele evaluative? Cum ne îmbunătățește practica clinică un instrument discriminatoriu precum CEAP?

Dr. Lurie: Instrumentele Discriminative sunt concepute pentru a descrie o afecțiune, un pacient sau o boală diferită de altele. Folosind acest instrument, puteți plasa un pacient într-o anumită categorie, care este diferită de un alt pacient. Categoria care este atribuită unui pacient poate și se schimbă în timp. În fiecare punct, un instrument discriminativ ajută la determinarea dacă starea acestui pacient este diferită sau aceeași. Aceste instrumente nu pot fi utilizate pentru a măsura magnitudinea unei diferențe, pentru a evalua severitatea afecțiunii sau pentru a măsura rezultatele. Ele arată pur și simplu dacă starea este aceeași sau dacă este diferită. Instrumentele de evaluare măsoară severitatea unei afecțiuni și modificarea acesteia în timp sau ca urmare a unui tratament. Acestea includ chestionare privind calitatea vieții și scoruri de severitate, cum ar fi Scorul de severitate clinică venoasă.

clasificarea CEAP este un instrument discriminatoriu. Examinarea unui pacient cu boală venoasă cronică trebuie să includă o descriere detaliată pentru fiecare dintre extremitățile inferioare. Clasificarea CEAP oferă o structură, ajutând la abordarea tuturor aspectelor importante ale manifestărilor bolii venoase cronice. Semnele și starea simptomatică sunt componente ale clasei clinice sau ” C. ” O descriere completă a unui membru afectat de boala venoasă cronică ar trebui să includă întotdeauna etiologia, precum și distribuția anatomică a modificărilor și dacă este vorba de obstrucția refluxului sau de o combinație a acestora. Acest lucru se face în mod obișnuit în fiecare practică, dar atunci când o faceți sistematic, aplicând o clasificare CEAP, vă va oferi o structură și o modalitate simplă de a comunica rezultatele.

Dr.Carman: probabil cea mai des utilizată componentă a CEAP este C sau componenta clinică. Cu toate acestea, în ultimele două revizuiri, componentele etiologiei, anatomiei și fiziologiei sunt cele care au fost cu adevărat extinse cel mai mult și au devenit mai incluzive și descriptive în natură. Din perspectiva dvs., vi se pare mai util din punct de vedere clinic sau dintr-un scop de raportare? Când raportăm porțiuni extinse, în special porțiunile anatomice și fiziologice, nu le raportăm într-un mod de cercetare. Care este caracterul practic al acestor extensii în curs de desfășurare?

Dr.Lurie: aceasta a fost o problemă controversată de-a lungul istoriei clasificării CEAP. Permiteți—mi să abordez acest lucru din două perspective-perspectiva cercetării și apoi perspectiva clinică. Ca un cercetător clinic, am suporta aceeași problemă în mod repetat: Avem o întrebare bună și știm că avem suficientă experiență cu pacienții pentru a aborda întrebarea, dar când ne uităm la fișele medicale, găsim lacune de fiecare dată; nu suntem perfecți. Când scriem nota clinicii, ne lipsește frecvent ceva care devine foarte important în viitor. Aceasta este cea mai gravă limitare a tuturor studiilor retrospective; nu colectăm în mod sistematic informații.

acum, permiteți-mi să abordez acest lucru din perspectiva clinică. De exemplu, atunci când examinăm un pacient cu boală venoasă cronică cu lipodermatoscleroză, începem să analizăm cauzele posibile. Vrem să știm dacă este o boală primară limitată la refluxul superficial, o boală obstructivă în segmentul femoropopliteal sau o obstrucție în vena iliacă, deoarece tratamentul va fi diferit pentru fiecare setare. Identificarea și documentarea acestor informații sunt componente ale îngrijirii clinice adecvate. Acestea sunt componentele e, a și P ale clasificării CEAP. În loc să scriem o descriere întreagă a pacientului și să descriem ecografia sau alte descoperiri imagistice de fiecare dată, pur și simplu putem scrie o formulă CEAP care conține toate aceste informații incluse. În practică, Creează o structură ușoară pentru a aborda cea mai importantă parte a bolii.

Dr. Carman: care credeți că sunt primele trei puncte forte ale actualizării clasificării CEAP 2020?

Dr.Lurie: în primul rând, cred că cea mai importantă actualizare a fost făcută pentru etiologie: o distincție separată pentru cauzele extravenoase și intravenoase ale bolii secundare. Aceste afecțiuni pot părea similare, pacienții având aceleași semne și simptome, dar necesită tratamente foarte diferite. Uneori, rapoartele clinice din reviste nu au sens, deoarece nu știm câți dintre pacienții înscriși într-un studiu au o boală cauzată de obezitate sau compresie externă față de câți au fost cauzați ca o sechelă a trombozei venoase profunde. Cred că includerea celor două subcategorii ale bolii venoase cronice secundare este unul dintre punctele forte ale clasificării revizuite.

a doua este decizia de a înlocui numerele din descrierea anatomică cu abrevieri utilizate în mod obișnuit, ceea ce îl face un limbaj mai natural pentru clinicieni și face CEAP mai ușor de utilizat. Nu cred că mulți practicanți își amintesc că A4 în CEAP reprezintă vena safenă mică. Înlocuirea numărului patru cu abrevierea ” SSV „poate fi foarte utilă, mai ales în combinație cu” P ” din CEAP. Când este scris ca „ca, PrSSV” descrie în mod clar că numai venele superficiale sunt afectate și, în special, că există reflux în vena safenă mică.

în al treilea rând, modificatorul R pentru vene varicoase recurente și ulcere recurente este o revizuire excelentă. Ulcerele recurente și varicele recurente au o istorie naturală diferită și necesită o gestionare diferită în comparație cu primul episod de ulcerație sau varice netratate.

Dr.Carman: din perspectiva ta, știi că ulcerele nu reapar întotdeauna în aceeași locație. Vedem pacienți care au avut mai multe episoade, dar nu neapărat în aceeași locație. A existat vreo considerație cu privire la locul de recurență?

Dr. Lurie: Întrebare excelentă și da, care a fost discutată de mai multe ori. Experiența mea este că un ulcer recurent în aceeași locație poate fi mai mult o afecțiune cronică a pielii și nu este întotdeauna asociat cu anomalii venoase corectabile. Dimpotrivă, o recurență într-o altă locație indică cel mai adesea probleme continue cu hemodinamica venoasă, adesea corectabilă prin intervenție. Includerea unei locații a ulcerului în CEAP poate fi o soluție, dar va adăuga complexitatea și va face CEAP mai puțin utilizabilă. Ai dreptate, boala venoasă cronică nu este o boală simplă și, uneori, complexitatea ar trebui sacrificată din motive practice.

Dr. Carman: care vedeți ca fiind cea mai mare limitare a actualizării CEAP 2020?

Dr.Lurie: există câteva limitări semnificative. Primul este practic-există întotdeauna un compromis. Dacă o faci foarte practică, sacrifici informații, dar dacă folosești prea multe informații, devine impracticabilă. Acest echilibru se mișcă înainte și înapoi tot timpul. Va fi întotdeauna o limitare a oricărei clasificări, inclusiv CEAP.

o altă limitare este că CEAP se concentrează numai pe tulburările venoase cronice. Știm că afecțiunile cronice sunt uneori rezultatul evenimentelor acute, iar afecțiunile acute pot complica tulburările cronice. De exemplu, flebita poate fi o complicație a venelor varicoase. Poate fi rezonabil să se includă unele dintre complicațiile în revizuirile viitoare ale CEAP. Pentru a face acest lucru, avem nevoie de mai multe informații despre incidența acestor afecțiuni la pacienții cu clase clinice diferite și despre modul în care aceste complicații afectează istoricul natural al bolii. Limitările PEAP ar trebui privite ca o oportunitate de a explora problemele relevante și de a îmbunătăți clasificările în viitor.

Dr.Carman: pentru prima publicație de consens din 1996, AVF a solicitat aprobarea Consiliului mixt al Societății de Chirurgie Vasculară (SVS) și a capitolului Nord-American al Societății Internaționale de Chirurgie Cardiovasculară. V-ați referit anterior la clasificarea CEAP ca documente de consens, dar având în vedere varietatea în creștere a clinicienilor implicați în practica bolilor venoase, de ce acest document a fost limitat la membrii societății AVF fără includerea altor membri ai societăților în panouri sau aprobări din partea altor societăți?

Dr.Lurie: în primul rând, trebuie să dezvălui că nu vorbesc în numele AVF chiar acum. Ai perfectă dreptate. Istoria clasificării CEAP este că a fost inițial dezvoltată la Simpozionul Vascular Pacific. Acest lucru a mers la Comisia AVF și a fost finalizat acolo ca un consens care a necesitat timpul, participarea și aprobarea tuturor societăților pentru a face această clasificare complet nouă accesibilă și utilizabilă.

acesta a fost un efort foarte reușit. De-a lungul timpului, însă, clasificarea CEAP în sine nu mai este un document de consens; este un sistem de clasificare care a fost folosit de mai bine de 20 de ani. Este un instrument care a fost foarte bine stabilit și practic utilizat, iar AVF deține acel instrument. Când a venit vorba de revizuirea acestei clasificări, nu a existat nicio dorință ca acesta să fie un proces politic complicat care ar putea dura foarte mult timp fără a îmbunătăți clasificarea.

AVF a reunit un grup operativ foarte divers pentru revizuire. Deși membrii grupului de lucru sunt membri ai AVF, aceștia sunt, de asemenea, membri proeminenți ai altor societăți la nivel internațional și național. Grupul operativ are, de asemenea, o dimensiune substanțială. Acestea fiind spuse, publicarea acestei clasificări este o invitație pentru alte societăți și alți practicieni de a-și exprima opiniile și sugestiile. Mai important, este o invitație de a participa activ cu AVF, de a investiga și de a publica noi dovezi care susțin revizuirile sugerate.

Dr. Carman: există planuri ca AVF să lucreze cu companii mai mari de înregistrări medicale electronice pentru a include standardul de raportare și sistemul de clasificare CEAP ca modul pentru a facilita raportarea? Cercetătorii clinici au o modalitate de a utiliza datele colectate prospectiv, chiar dacă sunt într-o manieră retrospectivă și au consistența pe care o căutați sau o includeți în baza de date SVS. Credeți că acest lucru ar ajuta sau ar avea un efect dăunător asupra avansării bolii venoase?

Dr.Lurie: cu siguranță va fi de mare ajutor. De fapt, am început să lucrăm cu inițiativa de calitate vasculară SVS (VQI) pentru a integra CEAP 2020 în utilizarea modulelor venoase ale VQI. Din iunie 2020, am aflat că clasificarea ceap revizuită a fost utilizată ca calculator bazat pe web, care este foarte ușor de utilizat în spaniolă, italiană, portugheză și rusă; cu toate acestea, nu este încă disponibil în engleză.

dacă utilizați acel calculator pe telefon, va fi cu adevărat practic. Mă uit la câteva dintre cele pe care le pot înțelege (de exemplu, https://ceap.phlebology-sro.ru/) și este într-adevăr un instrument ușor de utilizat într-o practică clinică. Este nevoie de câteva secunde pentru a genera un CEAP complet și va fi foarte util dacă este încorporat în fișele medicale electronice.