CAVH de succes într-un mediu Auster folosind consumabile spitalicești de unică folosință ușor disponibile *

Introducere

îngrijirea victimei traumei cu insuficiență renală acută în locații cu resurse limitate prezintă o serie de provocări . Lipsa echipamentelor standard de hemodializă, a proviziilor și a personalului instruit; surse de apă nesigure și/sau nesigure; și sistemele electrice nefuncționale sau nesigure, sunt câțiva dintre factorii care limitează capacitatea de îngrijire a victimelor cu insuficiență renală care necesită terapie de substituție renală. Dezastrele provocate de om sau naturale, cum ar fi cutremurul din Marmara din 1999 din Turcia, ar putea amenința să copleșească resursele locale existente, dacă acestea rămân deloc funcționale . Provocarea nu se limitează la dezastre în care pacienții dezvoltă insuficiență renală de novo; populația cu dializă cronică în sine poate necesita implementarea imediată a unor terapii alternative de substituție renală dacă pacienții nu pot accesa centre de hemodializă sau spitale, așa cum s-a observat în timpul inundațiilor din New Orleans după uraganul Katrina în 2005 .

prezentăm cazul unui pacient cu insuficiență renală acută mioglobinurică, care a fost gestionat cu succes cu hemofiltrare arteriovenoasă continuă (CAVH) într-un spital militar desfășurat înainte, folosind un circuit format din echipamente standard de hemodializă și dializă peritoneală și alte consumabile spitalicești ușor disponibile. Deși nu putem recomanda acest sistem pentru implementarea pe scară largă fără teste suplimentare, având în vedere simplitatea, costul redus și disponibilitatea gata, circuitul descris aici poate fi util pentru echipele de gestionare a dezastrelor care planifică îngrijirea mai multor pacienți renali în locații austere dacă sistemele standard eșuează sau devin disfuncționale.

caz

pacientul era un bărbat în vârstă de 26 de ani care a fost transferat de la o clinică medicală militară periferică, unde s-a observat că avea azot ureic din sânge (BUN) și niveluri de creatinină plasmatică de 226 și, respectiv, 22 mg/dl. Potasiul său plasmatic a fost de 5,6 mmol / l. a fost transferat la spitalul nostru pentru evaluare și gestionare ulterioară.

el a raportat un istoric de bătăi de către tinerii locali, cu 10 zile înainte de evaluarea noastră. De la trauma sa, el a observat o scădere a cantității de urină, debutul recent al anorexiei și vărsăturile ocazionale în ultimele câteva zile. El a negat utilizarea oricăror medicamente sau suplimente prescrise și orice istoric personal sau familial de boală renală. La examen, tensiunea arterială a fost de 132/78, ritmul cardiac a fost de 110 și frecvența respiratorie a fost de 22. Oximetria pulsului pe aerul din cameră a fost de 90%. Acest lucru s-a îmbunătățit la 98% cu oxigen suplimentar cu flux redus, prin canula nazală. Vânătăile au fost observate pe flancuri, abdomen și coapsa superioară dreaptă. Presiunea venoasă jugulară a fost estimată la 10 cm apă. La examen au fost observate trosnituri bazilare pulmonare și frecare pericardică. Avea 1 + edem la extremitățile inferioare. Cocul său crescut și creatinina plasmatică au fost confirmate la analize repetate. Nivelul său de potasiu a crescut la 6,2 mmol / l. Un nivel de creatin kinază plasmatică a fost ușor crescut la 1046 U/L, iar un nivel de mioglobină plasmatică a fost observat a fi peste limita superioară a intervalului de testare al Laboratorului (500 ng / ml). La analiza urinei, joja de urină a fost pozitivă pentru pigmentul heme; la examinarea microscopică a sedimentului nu s-au observat globule roșii; iar supernatantul urinar a fost, de asemenea, pozitiv pentru heme. Laboratorul spitalului nu a putut testa mioglobina urinei. Deoarece pacientul a fost oliguric în primele ore ale spitalizării sale, s-a luat decizia de a iniția terapia de substituție renală pentru uremie, hiperkaliemie și supraîncărcare de volum.

deoarece instalația nu a fost echipată cu resursele adecvate pentru terapia de substituție renală cu pompă, pacientul a fost inițiat pe CAVH, folosind un circuit adaptat de la cel al lui Kramer și colab . . Opt catetere arteriale și venoase Fr (MedComp, Harleysville, PA, SUA) au fost plasate în artera și vena femurală dreaptă și ambalate cu 5000 unități/ml heparină (1,8 ml volum de amorsare pe cateter). Tabelul 1 enumeră echipamentele utilizate pentru CAVH la acest pacient, cu modificări specifice. Figura 1 prezintă circuitul CAVH completat (fără cateterele CAVH atașate).

circuitul CAVH a fost asamblat în condiții sterile la noptieră. Tubul setului de transfer CAPD a fost conectat direct la cateterele arteriale și venoase fără modificări. La nivelul membrului arterial, capătul distal cu vârf al tubului setului de transfer a fost conectat la linia modificată a tubului de sânge pentru hemodializă, care la rândul său a fost conectată la partea arterială a dializatorului. Partea arterială a liniei de tuburi de sânge pentru hemodializă a fost tăiată proximal camerei de picurare, la 28 cm de la capătul distal (dializor). Portul proximal (arterial) Hansen al membranei de hemodializă a fost acoperit, în timp ce portul distal (venos) a fost deschis la punga Foley pentru colectarea ultrafiltratului. Cateterul Foley în sine a fost tăiat la conectorul de cauciuc 16 Fr, inversat în direcție și atașat la portul Hansen prin conectorul de cauciuc. Conexiunea a fost sigilată cu bandă chirurgicală. Linia de tuburi de sânge pentru hemodializă venoasă a fost tăiată și atașată la tubul setului de transfer CAPD și la dializor, în același mod ca și linia de tuburi de sânge arterial. Un robinet de oprire cu 4 căi a fost plasat între linia de tuburi sanguine pentru hemodializă și tubul set de transfer CAPD, de-a lungul membrului venos al circuitului. Lichidul de înlocuire a fost infuzat printr-un port de pe acest robinet.

CAVH a fost continuat timp de 75 de ore consecutive. Figurile 2 și 3 prezintă impactul metabolic în timpul și după terapia CAVH. Lichidul de înlocuire post-filtru a fost furnizat folosind diferite combinații de soluții standard, fabricate, sterile de 1/4 soluție salină normală, 1/2 soluție salină normală și soluție salină normală. Bicarbonat (50-100 meq/l sub formă de bicarbonat de sodiu) a fost adăugat la fluidele hipotonice după cum este necesar, pentru a menține un bicarbonat plasmatic de >20 mmol/l. potasiu (1-4 meq/L potasiu sub formă de clorură de potasiu) a fost adăugat, de asemenea, odată ce nivelul plasmatic de potasiu a scăzut <4,5 mmol/l. înlocuirea calciului și magneziului a fost administrată intermitent printr-un cateter venos central necircuit, după cum este necesar. Laboratoarele (aPTT, PT, CBC și chimia de bază) au fost monitorizate inițial la fiecare 2 ore, apoi la fiecare 4 ore după primele 18 ore de terapie.

pacientul a fost anticoagulat cu perfuzie continuă cu heparină (după o doză inițială în bolus de 5000 unități) printr-o linie venoasă periferică la o rată variabilă (800-1400 unități/h) pentru a menține un timp parțial de tromboplastină activat (aPTT) de 70-90 s. a fost aleasă o aPTT țintă mai mare din cauza aprovizionării limitate cu tuburi și dializoare și a incertitudinii noastre cu privire la posibilitatea obținerii unor consumabile suplimentare în timp util, dacă este necesar.

punga de colectare a ultrafiltratului a fost menținută la 90-100 cm sub nivelul patului pe tot parcursul terapiei. Volumele zilnice de ultrafiltrare au variat de la 17,9 la 23,8 l, în timp ce producția orară de urină a variat de la 15 la 65 cc/h. inițial, lichidul a fost înlocuit la 1/2 din rata ultrafiltratului până la normalizarea presiunii venoase jugulare, crăpăturile pulmonare bazilare s-au rezolvat și pacientul nu mai avea nevoie de oxigen. Hipotensiunea arterială nu s-a dezvoltat în timpul tratamentului; presiunile arteriale medii au fost constant mai mari de 80 mmHg.

circuitul a fost schimbat o dată la 60 h, datorită coagulării circuitului și ultrafiltrării reduse. Datorită îmbunătățirii producției de urină, CAVH a fost oprit după 75 de ore. în acel moment, cocul a fost de 73 mg/dl, creatinina plasmatică a fost de 9,2 mg/dl, potasiul plasmatic a fost de 4,1 mmol/l și bicarbonatul plasmatic a fost de 21 mmol/l.la început, cocul, creatinina și potasiul pacientului au crescut pe parcursul mai multor zile, în ciuda producției excelente de urină, după care s-au observat îmbunătățiri constante ale acestor parametri. A fost transferat la un spital militar periferic în ziua 10 a spitalului. La momentul ultimei urmăriri, la 16 zile de la prezentare și la 11 zile de la oprirea CAVH, cocul și creatinina serică au fost de 13 și, respectiv, 1,8 mg/dl.

discuție

am demonstrat utilizarea cu succes a unui circuit CAVH ieftin, ușor de asamblat, compus din consumabile de spital și Dializă cronică ușor disponibile, care funcționează independent de sistemele locale de apă și electrice la un pacient cu presupusă insuficiență renală acută mioglobinurică. Controlul azotemiei și homeostaziei metabolice și de volum au fost realizate cu acest sistem, pe parcursul mai multor zile. Calculăm costul unei configurații cu un singur circuit (fără a include lichidul de înlocuire) la 128,80 USD (USD).

piatra de temelie a managementului rabdomiolizei constă în resuscitarea salină agresivă timpurie pentru a obține o cantitate de urină de 200-300 ml/h . Manitolul pentru a promova diureza și alcalinizarea urinei pentru a limita toxicitatea tubulară a mioglobinei sunt utilizate în mod obișnuit intervenții, deși utilizarea lor nu este lipsită de controverse . În ciuda acestor intervenții, un subgrup substanțial de pacienți poate necesita terapie de substituție renală. Terapiile intermitente sau continue (convective sau difuzive în natură) care utilizează accesul veno-venos (CVVH sau CVVHD) au devenit metode standard de purificare a sângelui în aceste cazuri.

circuitul CAVH pe care l-am folosit se poate dovedi util pentru gestionarea pe termen scurt a pacienților care necesită terapie de substituție renală după victime în masă și dezastre naturale. Cu toate acestea, având în vedere că acest circuit nu a fost evaluat și testat sistematic, nu recomandăm implementarea sa cu ridicata. În schimb, descriem utilizarea sa aici ca o opțiune de ultimă instanță, atunci când nu este disponibilă nicio altă formă viabilă de terapie de substituție renală. Alții se pot afla în situații similare după un dezastru natural. În aceste situații și în situații similare, un număr mare de pacienți cu insuficiență renală acută, în unele cazuri suprapuse unei populații de dializă cronică, pot copleși resursele medicale locale deja provocate de aprovizionarea cu apă impură sau inadecvată și de sursele electrice afectate. Cu excepția cateterelor CAVH, componentele sistemului nu sunt destinate în mod special utilizării în CAVH. Cu toate acestea, acestea sunt ușor disponibile, abundente și, în cazul dializatorului și tubulaturii sanguine, utilizate pe scară largă în tratamentul pacienților cu dializă cronică hemo – și peritoneală. Acestea ar putea fi pre-asamblate și depozitate în vrac, pentru a ajuta echipele de gestionare a dezastrelor în planificarea lor, sau obținute cu ușurință la momentul nevoii, poate chiar local după dezastru, în special în zonele în care există populații mari de pacienți cu dializă cronică hemo – și peritoneală.

CAVH, deși prima formă de terapie de substituție renală continuă descrisă, a fost în mare parte înlocuită clinic prin metode veno-venoase (CVVH), bazate pe pompă. Deși cateterele CAVH pot fi achiziționate cu ușurință, este dificil să se obțină seturi de linii de sânge și hemofiltre dedicate CAVH în scurt timp și în vrac, cel puțin în SUA. De fapt, incapacitatea noastră de a localiza o linie de sânge CAVH în stoc și un kit de hemofiltru atunci când am prevăzut necesitatea modalității, a fost un impuls pentru dezvoltarea acestui sistem. Multe seturi de linii și filtre CVVH sunt disponibile, dar acestea sunt concepute pentru a se potrivi ca piesă într-o mașină CVVH proprietară și nu sunt adaptabile la CAVH. Cu toate acestea, kiturile CAVH dedicate sunt încă disponibile în Europa.

alții au sugerat anterior utilizarea CAVH pentru victimele accidentelor în masă. Omert și colab . a descris utilizarea ipotetică a hemodiafiltrației arteriovenoase continue pompate (CAVHD) în situația accidentelor în masă. În plus față de clearance-ul convectiv furnizat de CAVH, au sugerat adăugarea fluxului de dializat contracurent prin filtru, printr-o pompă de perfuzie standard pentru medicamente, pentru a spori clearance-ul difuziv al substanțelor cu greutate moleculară mică. Acest circuit ar necesita energie electrică pentru utilizarea pompei de perfuzie. În plus, autorii nu și-au testat încă circuitul clinic, astfel încât concluziile privind eficacitatea și fezabilitatea sunt limitate .

mai bine, într-o scurtă trecere în revistă a gestionării victimelor zdrobirii cu insuficiență renală acută mioglobinurică în contextul dezastrelor naturale, recomandă utilizarea CAVH atunci când hemodializa nu este disponibilă. Deși nu sunt descrise cazuri în acest raport, sunt descrise avantajele unei modalități non-pompate (nevoia de echipamente minime, lipsa dependenței de resursele locale de apă și electrice și stabilitatea hemodinamică îmbunătățită).

nu se cunoaște dacă sistemul pe care îl descriem ar fi eficient pentru toate tipurile de insuficiență renală sau fezabil în medii non-spitalicești, având în vedere monitorizarea continuă electrolitică și hemodinamică implicată. Insuficiența renală mioglobinurică, ca și la pacientul nostru, poate fi deosebit de susceptibilă la hemofiltrare, având în vedere dimensiunea relativ mare a mioglobinei (greutate moleculară 17 000 Da). Acest lucru a fost descris clinic într-o serie de rapoarte . Cu toate acestea, nu toți autorii sunt de acord cu acest punct. Rata turnover-ului mioglobinei în rabdomioliza activă poate copleși capacitățile de clearance ale modalităților standard difuzive și convective . În plus, clearance-ul mioglobinei după stabilirea insuficienței renale poate să nu fie afectat de nicio modalitate de purificare a sângelui .

circuitul CAVH descris aici a fost eficient în controlul acidozei, hipervolemiei și hiperkaliemiei care ar fi cele mai frecvente anomalii care pun viața în pericol la toți pacienții cu insuficiență renală acută și cronică, indiferent de cauză. Cu toate acestea, capacitatea acestui circuit de a controla cazurile mai severe de hiperkaliemie, așa cum se observă în multe cazuri de rabdomioliză, rămâne necunoscută. În plus, în urma cazului descris, am reușit să folosim același sistem cu un pacient cu traumatism post-chirurgical care suferă de necroză tubulară acută oligurică, pentru o perioadă de 12 ore înainte de transferul într-o unitate cu capacități dialitice.

sistemul nostru necesită anticoagulare, cu un risc însoțitor de sângerare la pacienții cu traume, în special la cei cu traumatism cranian. Acest lucru poate limita utilizarea acestui sistem în unele populații, așa cum a fost raportat anterior . Pacientul nostru a prezentat semne de pericardită uremică la prezentare; având în vedere incapacitatea de a furniza forme alternative de terapie renală acută de substituție care nu ar necesita anticoagulare, am anticoagulat acest pacient pentru a efectua CAVH. Utilizarea anticoagulării regionale cu citrat sau a unor forme alternative de terapie de substituție renală, cum ar fi dializa peritoneală, ar fi optimă pentru pacienții cu risc crescut de complicații hemoragice. În plus, ca în cazul oricărui sistem CAVH, pacientul necesită volume mari de lichid de înlocuire steril (până la 24 l/zi în condițiile descrise aici), ceea ce poate prezenta o provocare de transport pentru echipele de planificare a dezastrelor. Nu se cunoaște dacă un astfel de circuit ar fi eficace sau nu la pacienții cu anuric.

îngrijirea nefrologică a victimelor traumei poate fi foarte complicată de pierderea infrastructurii și resurselor locale din cauza dezastrelor naturale sau provocate de om și, în mod ideal, implică o planificare substanțială în avans . Gestionarea pacienților medicali complexi în condiții suboptime poate necesita soluții creative care să utilizeze resursele disponibile imediat. Am descris utilizarea cu succes într-un mediu Auster a unui sistem simplu de hemofiltrare arteriovenoasă de unică folosință, care nu este pompat, care este ușor asamblat, funcționează independent de apa locală și de sursele electrice, este fabricat din componente sterile ușor disponibile, poate fi depozitat în vrac în avans și este ușor transportat. Deși nu recomandăm implementarea acestui sistem atunci când sunt disponibile modalități standard de înlocuire renală, circuitul pe care îl descriem se poate dovedi util în situații austere, dacă aceste modalități standard sunt indisponibile sau disfuncționale. Testarea suplimentară a acestui sistem este justificată.

mulțumiri

dorim să mulțumim Domnului David Oliver și doamnei Min Choi, asistentele medicale de dializă peritoneală Walter Reed Army Medical Center, pentru contribuția lor tehnică în dezvoltarea circuitului descris în această lucrare.

Declarație privind conflictul de interese . Nici unul declarat.

note de autor