rezumat
carcinomul ovarian cu celule clare este un subtip neobișnuit de carcinom ovarian epitelial. Are un prognostic în general slab datorită rezistenței sale la tratamentul standard și răspândirii metastatice la organele vitale. Metastazele la sân sunt rare, iar metastazele mamare bilaterale nu sunt raportate. O femeie albă în vârstă de 61 de ani, cu o terapie poststandard de 5 ani pentru stadiul IC carcinom ovarian cu celule clare, a prezentat metastaze pe scară largă. Analiza țesutului a relevat metastaze ale cancerului ovarian la sâni bilateral. Conștientizarea clinică a acestui potențial metastatic este importantă atunci când se pune în scenă și se dezvoltă un plan de tratament pentru pacienții cu cancer ovarian cu celule clare.
1. Introducere
cancerele ovariene sunt al doilea cel mai frecvent cancer ginecologic feminin și sunt principala cauză de deces din cauza malignității ginecologice în Statele Unite . Ele apar frecvent la femei în a cincea până la a șaptea decadă a vieții . Manifestările clinice includ frecvent dureri abdominale și pelvine cu balonare, distensie, urgență și frecvență urinară și pierdere neintenționată în greutate în prezența sensibilității la palpare și a unei mase adnexale la examinarea bimanuală. Factorii de risc pentru dezvoltarea cancerului ovarian includ menarha timpurie, menopauza târzie, nuliparitatea și infertilitatea. Factorii de risc suplimentari includ mutațiile BRCA1 și BRCA2 (gena cancerului de sân 1 și 2), precum și sindromul Lynch.
cancerele ovariene epiteliale acoperă majoritatea cancerelor ovariene maligne și sunt clasificate pe baza morfologiei histologice . Carcinomul Ovarian cu celule clare (OCC) este de subtip epitelial, care apare la doar 3% din cancerele ovariene cu o prevalență crescută la femeile japoneze . Acest tip specific de malignitate ovariană se distinge de ceilalți în subtipul epitelial și are un prognostic în general slab datorită rezistenței sale la tratamentul standard cu agenți pe bază de platină și taxan .
paisprezece la sută dintre pacienții cu Subtip cu celule clare prezintă metastaze ale ganglionilor limfatici în stadiile I-II ale evoluției bolii, afectând frecvent ganglionii limfatici pelvieni și para-aortici. Cu toate acestea, răspândirea hematogenă la momentul diagnosticului nu este obișnuită. Mai târziu, în cursul bolii, pacienții pot dezvolta răspândirea metastatică la organele vitale, posibil ca urmare a scurgerii sau ruperii celulelor din masa intraperitoneală, care apare la 38% dintre pacienții cu boală în stadiul IV . Cele mai frecvente locuri de metastaze sunt plămânul și ficatul în stadiile avansate ale bolii și acești pacienți prezintă adesea ascită sau revărsat pleural .
în general, metastazele la sân de la un neoplasm mamar suplimentar sunt extrem de rare, aparând în mai puțin de 1% din cazuri . Mai mult, rapoartele de răspândire metastatică a unui OCC primar la sân nu sunt bine documentate, cu doar 39 de cazuri raportate în literatura actuală . Prezentăm un pacient care a fost diagnosticat cu metastaze mamare bilaterale rezultate dintr-o tumoare primară OCCC.
2. Cazul
aceasta este o femeie caucaziană în vârstă de 61 de ani, cu antecedente medicale semnificative de cancer ovarian, care se plânge de dificultăți de respirație timp de câteva săptămâni. Cu cinci ani înainte, pacientul a fost diagnosticat cu carcinom ovarian cu celule clare în stadiu IC și a suferit histerectomie laparoscopică asistată robotizat, salpingo-ooforectomie bilaterală, omentectomie, limfadenectomie pelvină și periaortică și 3 cicluri de carboplatină și paclitaxel intravenos și intraperitoneal fără dovezi de boală pe imagistică. Ultimul ei antigen de cancer 125 (CA 125) a fost 8. Din păcate, a pierdut o urmărire cu oncologul ei până la această spitalizare. La internare, ea a declarat că simptomele au început cu 2 săptămâni înainte, au fost mai grave la efort și au fost asociate cu o tuse uscată și 10 kilograme de pierdere neintenționată în greutate. Ea a negat febră, frisoane, transpirații nocturne, dureri toracice sau abdominale, diaree sau constipație. Istoricul reproductiv a fost semnificativ pentru 2 nașteri vaginale pe termen lung cu 2 fii vii, menarche la 12 ani și menopauză la 56 de ani. Istoricul familiei sale a fost semnificativ pentru bunica paternă cu cancer de sân la 60 de ani, dar nu a avut antecedente de cancer ginecologic sau de colon. Ea a negat vreodată consumul de tutun, alcool sau droguri ilicite. La întrebări suplimentare, ea a declarat că, în ultimele 6-8 săptămâni, a observat o bucată delicată în sânul drept. La admitere, semnele vitale au fost semnificative pentru saturația oxigenului de 92% pe canula nazală de 4 litri. La examenul fizic, ea a fost o femeie slabă care apare rău, în suferință ușoară secundară scurgerii respirației. Examinarea pulmonară a dus la scăderea sunetelor de respirație bilateral și diminuată la baze. Examinarea sânilor a dat o masă fermă pe partea dreaptă a pieptului, chiar la dreapta liniei mediane, măsurând centimetri. Numărul total de sânge și panoul metabolic nu au fost remarcabile. Radiografia toracică a arătat o revărsare pleurală mare pe partea stângă și pe partea dreaptă (Figura 1). Tomografia computerizată (CT) cu angiografie a evidențiat o masă mamară mediană dreaptă, limfadenopatie mediastinală și axilară și efuziuni bilaterale, mai mari la stânga (Figura 2). CT abdomen și pelvis au arătat o cantitate mică de ascită și metastaze mezenterice. A fost efectuată o toracenteză ghidată cu ultrasunete care a aspirat 1,1 litri de lichid galben limpede din spațiul pleural stâng. Lichidul a fost trimis pentru cultură celulară și citologie. Lichidul a fost în concordanță cu carcinomul metastatic cu celule clare al ovarului. Ecografia sânilor a arătat o leziune malignă dominantă pe partea dreaptă în sânul medial cu adenopatie axilară și leziuni mamare și pectorale multiple maligne pe partea stângă cu adenopatie axilară stângă. Ea a fost supusă biopsiei ghidate cu ultrasunete a leziunilor mamare stângi și drepte, precum și a ganglionului limfatic axilar stâng. Patologia din ambele probe de țesut mamar a evidențiat epiteliul Mullerian primar, în concordanță cu carcinomul metastatic cu celule clare al ovarului (figurile 3 și 4). Repetarea CA-125 a fost puternic pozitivă la 318. Ea a fost trimisă la serviciul de oncologie ginecologică. După urmărire, a început chimioterapia cu docetaxel, carboplatină și bevacizumab. A fost comandată secvențierea următoarei generații. A fost consultată oncologia radiologică. Consilierea genetică și testarea au fost recomandate. Cancerul ei a fost Re-pus în scenă ca carcinom cu celule clare în stadiul IV al ovarului, cu metastaze la sânii bilaterali, ganglionii limfatici axilari și abdomen.
(a)
(b)
(a)
(b)
3. Discuție
carcinomul Ovarian cu celule clare reprezintă mai puțin de 10% din toate carcinoamele ovariene din America de Nord . Se pare că reprezintă o parte mai mare a cancerelor ovariene din Asia de Est din motive neclare . În plus, OCCC cu metastaze la sânii bilaterali nu a fost raportat până în prezent. Am efectuat o căutare MEDLINE a literaturii în limba engleză de la 1 ianuarie 1966 până la 31 decembrie 2017, folosind cuvintele cheie „carcinom cu celule clare”, „ovar”, „metastază/metastatică”, „bilateral” și „sân.”Cu toate acestea, nu am putut găsi cazuri de carcinom ovarian cu celule clare care să fi metastazat la sânii bilaterali.
prezentarea clinică a OCC cu metastaze pare să varieze în funcție de subtipul histologic și de povara bolii . Atunci când metastazele mamare apar, se prezintă cel mai frecvent ca o masă solitară care ar putea fi confundată clinic cu malignitatea primară a sânului. Deși rare, poate prezenta, de asemenea, leziuni care imită carcinomul inflamator al sânului, așa cum se sugerează într-un raport de OCC metastatic. În general, metastazele mamare sunt diagnosticate în medie la doi ani după diagnosticul inițial al unei surse ovariene primare . În ciuda rezultatelor pozitive cu ultrasunete pentru malignitate observate în țesutul mamar drept al pacientului nostru, constatările pot fi echivoce, deoarece leziunile metastatice pot semăna cu boli benigne sau maligne . În stabilirea unei suspiciuni clinice ridicate, comparația directă între citologia aspirată cu ac fin la sân și tumora ovariană primară inițială ar trebui să confirme diagnosticul , după cum reiese din celulele epiteliale mulleriene atât în țesutul mamar, cât și în lichidul pleural la pacientul nostru.
OCCC se prezintă adesea într-un stadiu incipient (stadiul I sau II) și are un prognostic relativ bun. Cu toate acestea, prezentarea cu stadiul avansat al bolii sau recurența are un prognostic mai rău decât subtipurile mai frecvente carcinom seros și endometrioid . Acest lucru se datorează lipsei de chemosensibilitate la chimioterapia pe bază de platină . Prezența caracteristicilor moleculare specifice, cum ar fi PIK3CA (fosfatidilinozitol 3-kinaza p110a subunitate catalitică genă) și mutațiile arid1a (proteina 1A care conține domeniu interactiv bogat în AT) și amplificarea genei MET au fost propuse a fi asociate cu chimiorezistența care garantează direcționarea dublă a inhibitorilor în stadii avansate . În plus, expresia aberantă a genelor specifice CCC- (carcinom cu celule clare -) prin reglarea în sus a expresiei factorului de transcripție HNF-1 (factor nuclear hepatocitar) joacă un rol cheie în patogeneza OCCC . Mai mult, OCCC prezintă un imunofenotip unic printre alte carcinoame ovariene epiteliale lipsite de Expresie atât a receptorilor de estrogen , cât și a WT-1 (gena supresoare a tumorii Wilms) și afișează absența expresiei difuze puternice a p53 observată în subtipul seros de grad înalt, similar cu cazul nostru. În plus față de markerii moleculari, stadiul și starea ganglionilor limfatici sunt singurii parametri valoroși pentru prognosticare, în timp ce clasificarea pe baza caracteristicilor morfologice nu are semnificație prognostică . OCC Metastatic este, de asemenea, asociat cu un risc crescut de tromboză vasculară și hipercalcemie paraneoplazică, care nu au fost evidente la pacientul nostru .
în timp ce modelul metastazelor OCCC nu a fost bine descris din cauza numărului redus de cazuri, se pare că este mai agresiv și mai puțin receptiv la terapia convențională . O serie de cazuri publicată recent descrie metastazele osoase prin răspândirea hematogenă la prezentarea inițială. Acest lucru tinde să apară în rate semnificativ mai mari la cei cu subtip de celule clare în comparație cu carcinomul seros de grad înalt al ovarului . Implicarea secundară a sânului și boala răspândită din cauza cancerului ovarian conferă un prognostic slab, cu un interval de timp de supraviețuire de la 18 zile la 3,5 ani, mulți pacienți murind în decurs de un an . OCC Metastatic cu implicarea sânului conferă un prognostic și mai rău, cu un timp mediu de supraviețuire de șase luni.
4. Concluzie
carcinoamele ovariene sunt reprezentate de o serie de boli distincte molecular definite de subtipul histologic cu rezultate variabile, modele de recidivă și răspuns la terapie. Clinicienii care tratează pacienții cu OCC trebuie să fie conștienți de potențialul metastatic al acestei boli, să evalueze pacienții simptomatici în consecință și să încurajeze urmărirea atentă pentru monitorizare. Metastaza ovariană la sân reprezintă o provocare diagnostică datorită constatărilor radiografice și clinice ambigue și justifică o evaluare citologică suplimentară. Diferențierea exactă prin analiza patologică este necesară pentru rezolvarea diagnosticului, în special la pacienții cu antecedente de carcinom ovarian primar, deoarece tratamentul și prognosticul diferă foarte mult de malignitatea primară a sânului. În plus, caracterizarea ulterioară a expresiei genelor aberante și a markerilor moleculari poate juca un rol în oferirea terapiei vizate în toate etapele OCCC datorită chimiorezistenței la modalitățile convenționale.
conflicte de interese
nu există niciun conflict de interese pentru niciunul dintre autori.
contribuțiile autorilor
toți autorii au avut acces la date și au avut un rol în scrierea manuscrisului.