căi pediatrice

obiective educaționale

după ce ați citit acest articol și ați răspuns la întrebările de revizuire, cititorul va putea:

1. recunoașteți diferitele prezentări ale alergiei alimentare mediate de IgE
2. diagnosticați alergia alimentară, în special alergia la arahide
3. descrieți protocolul pentru tratarea anafilaxiei induse de alimente

caz

un băiat de 2 ani altfel sănătos se prezintă la biroul dvs. după ce a dezvoltat o erupție roșie cu mici „umflături albe” ridicate corpul său și o tuse la grădiniță. În biroul dvs., el începe apoi să saliveze și se observă umflarea buzelor. Simptomele au început imediat după consumul de lapte și consumul unui cookie cu unt de arahide în timpul gustării. Părinții săi au evitat anterior arahidele în dieta sa din cauza îngrijorării lor cu privire la o posibilă alergie la arahide.

figura: erupții urticariene apărute după consumul de arahide

manifestări clinice ale alergiilor alimentare

alergia alimentară este definită ca o reacție adversă la un aliment datorită unui mecanism imunologic. În reacțiile mediate de IgE, manifestările clinice implică cel mai frecvent pielea, tractul gastro-intestinal și tractul respirator în această ordine. Simptomele clinice se pot dezvolta în câteva secunde sau mai lent, dar apar de obicei în două ore după ingestie. În aproximativ o treime din reacțiile severe, un răspuns alergic bifazic sau secundar în fază târzie poate apărea până la patru ore mai târziu. Astmul este un factor important de risc pentru reacții mai severe.

alergia alimentară poate produce reacții locale sau simptome sistemice, cum ar fi anafilaxia. În iulie 2005, Institutul Național de alergie și Boli Infecțioase (NIAID) și rețeaua de alergii alimentare și anafilaxie (FAAN) au convocat o întâlnire de consens, care a inclus reprezentanți din 16 organizații diferite din America de Nord, Europa și Australia, pentru a dezvolta o definiție clinic utilă și universal acceptată a anafilaxiei (Tabelul 1).

Tabelul 1: Criterii clinice pentru diagnosticarea anafilaxiei

anafilaxia este foarte probabilă atunci când sunt îndeplinite oricare dintre următoarele trei criterii:

1. debut acut al unei boli (minute până la câteva ore) cu implicarea pielii, a țesutului mucoaselor sau a ambelor (de exemplu, urticarie generalizată, prurit sau înroșirea feței, umflarea buzelor-limbă-uvula) și cel puțin una dintre următoarele:
   • compromis respirator (de exemplu, dispnee, respirație șuierătoare-bronhospasm, stridor, PEF redus, hipoxemie)
   • tensiune arterială redusă sau simptome ale disfuncției organelor finale (de exemplu., hipotonie, sincopă, incontinență)
2. două sau mai multe dintre următoarele care apar rapid după expunerea la un alergen probabil pentru acel pacient (minute până la câteva ore):
   • implicarea țesutului pielii-mucoasei (de exemplu, urticarie generalizată, mâncărime-înroșire, buze umflate-limbă-uvula)
   • compromis respirator (de exemplu, dispnee, respirație șuierătoare-bronhospasm, stridor, PEF redus, hipoxemie)
   • reducerea tensiunii arteriale sau simptome asociate (hipotonie, sincopă , incontinență)
   • simptome gastro-intestinale persistente (de exemplu., crampe abdominale, vărsături)
3. reducerea tensiunii arteriale după expunerea la alergen cunoscut pentru acel pacient (minute până la câteva ore):
   • sugari și copii: tensiune arterială sistolică scăzută (specifică vârstei) sau mai mare de 30% scădere a tensiunii arteriale sistolice
   • adulți: tensiune arterială sistolică mai mică de 90 mm Hg sau mai mare de 30% scădere față de valoarea inițială

interesant este că prezența semnelor cutanate pare a fi invers proporțională cu severitatea evenimentului anafilactic. În două studii de anafilaxie fatală, s-a observat că mai puțin de 20% dintre subiecți au prezentat descoperiri cutanate. Alergiile la arahide, nuci de copac sau crustacee sunt mai susceptibile decât alte alimente să provoace reacții severe.

dacă diagnosticul de anafilaxie nu poate fi stabilit definitiv, poate fi justificată măsurarea triptazei serice. Triptaza este o protează neutră prezentă în granulele secretoare ale tuturor celulelor mastocite. Timpul ideal pentru măsurarea triptazei serice este în termen de trei ore de la anafilaxia suspectată; cu toate acestea, creșteri semnificative pot fi găsite până la șase ore sau mai mult. În timpul anafilaxiei datorate alergiilor alimentare, nivelurile de triptază pot fi, de asemenea, în intervalul normal, prin urmare, un test negativ nu exclude anafilaxia indusă de alimente.

diagnosticul alergiilor alimentare

pentru a identifica o reacție mediată de IgE, Istoricul este esențial. Este important să se stabilească asocierea temporală a ingestiei și a simptomelor (în general secunde până la minute, până la două ore), tipul de simptome (piele, gastro-intestinale sau respiratorii), cantitatea de proteine alimentare ingerate și simptomele după consumul de alimente similare. Reacțiile alergice alimentare ar trebui să fie, de asemenea, consecvente; de fiecare dată când un alergen alimentar cunoscut este consumat în cantitate suficientă, se așteaptă o reacție adversă. Există câteva excepții de la această regulă. De exemplu, până la 75% dintre copiii cu alergie la lapte sau ouă pot tolera cantități mici din aceste alimente în produse coapte extensiv, cum ar fi brioșele sau prăjiturile. Aceeași cantitate de lapte sau ou, dacă nu este gătită extensiv, ar putea produce o reacție alergică. Interesant este că prăjirea nu modifică alergenicitatea unui arahide.

dacă Istoricul este îngrijorător pentru alergia alimentară, trebuie efectuate teste pentru studii IgE specifice alergenilor. Sensibilitatea și specificitatea IgE specifice alergenului sunt adesea estimate a fi mai mari de 90% și, respectiv, aproximativ 50% și depind de alergen, tipul de test și cantitatea de IgE detectată. Au fost efectuate studii pentru a defini valoarea predictivă a IgE specifică arahidei pentru utilizare clinică. De exemplu, la copiii cu vârsta peste 2 ani, 2 kUA/l indică o valoare predictivă pozitivă de 50% pentru alergia clinică, iar 14 kUA/l indică o valoare predictivă de 95%.

alergie la arahide

prevalența alergiei la arahide a crescut și afectează până la 2% dintre copiii cu vârsta sub 18 ani. Motivul acestei creșteri este necunoscut, dar a apărut într-o perioadă de timp în care sugarii din familii alergice au fost în general sfătuiți să evite consumul de arahide la începutul vieții. Recomandările actuale ale Comitetului AAP pentru nutriție nu mai recomandă evitarea alergenilor ca mijloc de prevenire a apariției alergiilor alimentare.

tratament

recomandarea actuală privind prevenirea, recunoașterea și tratamentul anafilaxiei induse de alimente este construită pe baza evitării stricte a dietei, a educației pentru recunoașterea semnelor și simptomelor și a accesului rapid la tratament, inclusiv epinefrina injectabilă. Pentru reacții ușoare care sunt limitate la nivelul pielii, administrarea unui antihistaminic (difenhidramină sau cetirizină) poate ameliora simptomele. Copiii cu reacții ușoare trebuie supravegheați timp de aproximativ patru ore, cu controale frecvente în acest timp, pentru a monitoriza agravarea simptomelor și dovezile de anafilaxie.

pentru reacții mai severe (anafilaxie), epinefrina trebuie administrată IM în coapsa anterioară-laterală și trebuie plasat un apel 911. Pacientul, cu excepția cazului în care este contraindicat din cauza vărsăturilor sau a suferinței respiratorii, trebuie plasat în poziția culcat cu picioarele ridicate pentru a maximiza revenirea sângelui de la extremități. Medicii trebuie, de asemenea, să fie pregătiți pentru resuscitarea fluidelor în caz de hipotensiune. Corticosteroizii sunt adesea utilizați timp de 48 de ore cu speranța de a preveni anafilaxia prelungită sau bifazică, dar nu există studii bine controlate care să ofere o bază de dovezi pentru recomandări clare. Din cauza riscului de reacții prelungite sau bifazice, se recomandă o perioadă de observație de trei până la patru ore după reacțiile anafilactice. Dacă un pacient nu răspunde la epinefrină sau are încă simptome la patru ore după reacția inițială, acesta trebuie internat pentru observare într-un spital.

epinefrina este disponibilă sub diferite forme, iar cel mai frecvent prescris este EpiPen (0,3 mg) sau pentru copiii cu o greutate mai mică de 28 kg, EpiPen Jr (0,15 mg). Sunt disponibile pachete cu două doze și trebuie prescrise, deoarece pot fi necesare doze repetate. Instrucțiunile și luarea de timp pentru a revizui mecanica utilizării EpiPen sunt esențiale, deoarece un studiu a demonstrat că doar 32% dintre persoanele cu EpiPen ar putea demonstra utilizarea corectă. De asemenea, este important să se ofere pacienților și familiilor un plan de management scris atât pentru tratamentul acut, cât și pentru cel cronic (Tabelul 2). Materialele educaționale sunt disponibile prin intermediul multor organizații, inclusiv rețeaua de alergii alimentare și anafilaxie (www.foodallergy.org).

Tabelul 2: Planul de acțiune pentru alergii alimentare

1. Ar trebui să conțină:

• numele și datele demografice ale pacientului
• declanșatori identificați ai anafilaxiei
• informații pentru identificarea semnelor și simptomelor anafilaxiei
• doza de epinefrină și calea de administrare – o declarație clară de administrat fără ezitare
• gestionarea situațiilor de urgență
  • recunoașterea simptomelor
  • intervenții de inițiat – cu accent pe administrarea epinefrinei
• numere de activare a serviciului de urgență

2. Poate conține:

• locația depozitării medicamentelor la domiciliu, la școală sau la locul de muncă
• Data expirării autoinjectorului epinefrinei
• lista personalului instruit în utilizarea autoinjectorului epinefrină

istoricul natural al alergiilor alimentare la copii

majoritatea alergiilor alimentare la copii sunt depășite. Din păcate, alergia la arahide poate fi persistentă și este depășită la doar 20% dintre copiii afectați. Copiii a căror reacție inițială la arahide este relativ ușoară au un prognostic ceva mai bun. Nivelurile de IgE specifice alergenilor pot fi urmărite la fiecare unu până la trei ani pentru a monitoriza probabilitatea unei reacții alergice. În special, nivelul IgE specific alergenului nu este un indicator fiabil al severității reacțiilor adverse. Testarea pentru nuci de copac este adesea recomandabilă. Într-un studiu efectuat pe 145 de persoane alergice la arahide, 7% au reacționat, de asemenea, la o provocare orală a nucilor de copac.

poate fi prevenită alergia la arahide?

interesant, există noi dovezi că sugarii hrăniți cu o dietă bogată în arahide la o vârstă fragedă pot avea mai puțină alergie la arahide. Du Toit și colab. au remarcat că rata de alergie la arahide la o cohortă de vârstă școlară de copii evrei israelieni a fost de 0,17%, comparativ cu 1,85% la copiii evrei din Regatul Unit. Diferența de 10 ori între copiii din Israel față de Marea Britanie poate fi explicată prin faptul că sugarii israelieni (cu vârsta cuprinsă între 8 și 14 luni) au fost mai predispuși să consume în mod obișnuit proteine de arahide, în timp ce sugarii evrei din casele din Marea Britanie nu au făcut-o. Până la vârsta de 9 luni, 69% dintre israelieni mâncau arahide, comparativ cu doar 10% dintre copiii din Marea Britanie. Un studiu de caz-control realizat în Marea Britanie. s-a constatat că expunerea orală timpurie la arahide la sugarii cu expunere ridicată la arahide de mediu poate contribui la un efect protector împotriva dezvoltării alergiei la arahide și că nu a existat niciun efect al consumului matern de arahide în timpul sarcinii sau alăptării asupra dezvoltării alergiei la arahide. Există mai multe studii în curs de desfășurare pentru a investiga efectele introducerii timpurii a arahidei asupra dezvoltării alergiei. Eforturile de a dezvolta un regim de desensibilizare pentru alergia la arahide sunt, de asemenea, în curs de desfășurare. Un studiu dublu-orb, controlat cu placebo, cu 28 de persoane, a arătat rezultate promițătoare atât pentru siguranță, cât și pentru desensibilizarea arahidelor. Studii mai mari sunt în curs de desfășurare pentru a optimiza regimul și pentru a determina dacă desensibilizarea este temporară sau permanentă.

concluzie

în cazul descris în această revizuire, există dovezi clare de anafilaxie, așa cum este indicat de implicarea multi-sistem (simptome cutanate, respiratorii și, eventual, GI). Administrarea epinefrinei IM împreună cu difenhidramina sunt indicate, urmate de o observație atentă într-un departament de urgență sau într-un cadru de îngrijire urgentă. De asemenea, trebuie luată în considerare administrarea de corticosteroizi sistemici. Educația, inclusiv un plan scris de acțiune pentru alergii alimentare și revizuirea mecanicii utilizării epi-pen, va ajuta la minimizarea reacțiilor adverse în viitor. Există speranța că strategiile noastre actuale de tratament pot fi completate în câțiva ani cu desensibilizare, iar acest lucru va fi deosebit de important pentru alergia la arahide, care tinde să fie atât severă, cât și persistentă.

întrebări CME

du-te la întrebări CME

articole importante

• Burks A. W., Jones S. M., Boyce J. A., sicherer S. H., Wood R. A., Assa ‘ ad A., Sampson H. A. NIAD-sponsorizat 2010 orientări pentru gestionarea alergii alimentare: aplicații în pediatrie populație. Pediatrie 2011 Noiembrie; 128; 955, Paginile 955-965.
• Sampson, H. utilitatea concentrațiilor IgE specifice alimentelor în prezicerea alergiilor alimentare simptomatice. Jurnalul de alergie și Imunologie Clinică 2001 mai; Volumul 107, Numărul 5, paginile 891-896.
• Hjalti M. Bjornsson, MD și Charles S. Graffeo, MD. Îmbunătățirea preciziei diagnostice a anafilaxiei în cadrul îngrijirii Acute. West J Emerg Med. 2010 decembrie; 11 (5): 456-461.