boala cardiacă carcinoidă (CaHD) este o consecință a efectelor producției excesive de hormoni (de obicei din metastazele hepatice ale intestinului subțire NET). Serotonina în concentrații mari care intră în inimă din ficat provoacă fibroză, în special în valvele tricuspide și pulmonice, ducând la insuficiență cardiacă pe partea dreaptă. Cincizeci până la șaptezeci la sută dintre pacienții cu sindrom carcinoid (CS) vor dezvolta CaHD în timp. Prin urmare, fiecare pacient cu CS trebuie să aibă o ecocardiogramă efectuată de un ecocardiograf cu experiență. CaHD progresivă are o morbiditate ridicată și ar trebui să fie considerată care pune viața în pericol, necesitând înlocuirea valvei chirurgicale. Cea mai adecvată secvențiere a procedurilor chirurgicale trebuie luată în considerare cu atenție în cadrul unei echipe multidisciplinare.
detaliu al bolii cardiace carcinoide
definiție
boala cardiacă carcinoidă (CaHD), o consecință a efectelor serotoninei secretate în exces de o tumoare neuroendocrină, se caracterizează prin efectele cicatrizante cauzate de stimularea proliferării fibroblastelor atunci când serotonina stimulează receptorii de suprafață ai serotoninei pe endocardul cardiac. Formarea plăcii rezultate afectează de obicei căptușeala interioară a venei cave inferioare, atriul drept, ventriculul drept, cele două valve cardiace drepte (tricuspide și pulmonice) și arterele pulmonare. CaHD este de obicei rezultatul unei tumori neuroendocrine midgut funcționale în ilium terminal având metastaze la ficat în cazul în care tumora elibereaza serotonina în concentrație mare în vena cava inferioara. Serotonina este transportată predominant în trombocite și afectează receptorii până ajunge la plămân unde, prin mecanisme neclare, este dezactivată înainte de a trece la inima stângă. Dacă există dovezi de fibroză a valvelor cardiace stângi, trebuie să căutați una sau mai multe dintre cele 3 cauze principale: un foramen ovale brevetat, o tumoare carcinoidă bronșică sau un nivel extrem de ridicat de serotonină.
diagnostic / OMS trebuie testat
50-70% dintre pacienții cu sindrom Carcinoid (CS) vor dezvolta CaHD în cursul bolii lor. Prin urmare, fiecare pacient CS merită un examen de screening cu scopul de a detecta un murmur și/sau semne și simptome de insuficiență cardiacă dreaptă: edem, ascită, ficat congestionat, revărsat pleural și distensie venoasă jugulară. În plus, toți pacienții cu CS trebuie să aibă o ecocardiogramă efectuată de un ecocardiograf cu experiență în evaluarea valvelor cardiace drepte, precum și modificările caracteristice ale Valvulopatiei carcinoide: valva prospect îngroșarea, retragerea și imobilitate, și stenoza valvulară și insuficiență. Un brevet foramen ovale ar trebui exclus, iar presiunea în vena cava inferioară estimată, la acel moment.
tratament
tratamentul CaHD implică inițial medicamente pentru a controla efectele insuficienței cardiace drepte, cu scopul de a diureza pacientul la greutatea lor uscată. Acest lucru se face în pregătirea pentru chirurgia valvei cardiace (înlocuirea supapelor deformate). Adesea, repararea chirurgicală a inimii trebuie să preceadă orice procedură de reducere a tumorii în abdomen, deoarece, dacă presiunea din vena cava inferioară este ridicată, riscul de sângerare în timpul intervenției chirurgicale abdominale este sporit. Dacă se stabilește că severitatea afectării valvei este suficient de mare pentru a fi cauzat insuficiență cardiacă dreaptă, trebuie efectuată o intervenție chirurgicală a valvei; de obicei, aceasta va implica înlocuirea valvelor tricuspide și pulmonice, o mărire a plasturelui tractului de ieșire a ventriculului drept (pentru a găzdui o supapă pulmonică mai mare) și închiderea unui brevet foramen ovale dacă există.
în general, o echipă de specialiști NET (formată dintr-un oncolog NET, un oncolog chirurgical, un cardiolog și un chirurg cardiac) se întâlnesc pentru a discuta pathoanatomia, pentru a determina cea mai potrivită secvențiere a procedurilor și pentru a selecta cel mai potrivit tip de supapă protetică pentru pacient. Deoarece există o frecvență ridicată de recurență a Valvulopatiei carcinoide pe valvele bioprotetice (tisulare) nou implantate atunci când nivelul serotoninei rămâne ridicat, trebuie luată o decizie pe baza probabilității ca serotonina să poată fi redusă rapid după operația valvei cardiace. Din păcate, două studii retrospective ale problemei valvulopatiei recurente pe valvele bioprotetice nou implantate au arătat că, înainte de 2017, incidența fibrozei recurente a acestor valve tisulare este de aproape 50% în primii 2 ani din cauza eșecului aproape tuturor pacienților de a atinge un nivel normal de serotonină.
raza unică de speranță a venit la începutul anului 2017 cu aprobarea FDA a telotristat etil (Xermelo), primul medicament oral sigur care reduce în mod previzibil producția de serotonină în celulele tumorale neuroendocrine prin blocarea triptofanului hidroxilază, enzima din prima etapă în conversia triptofanului în serotonină. Telotristat etil reduce serotonina rapid, adesea la niveluri normale și, la majoritatea pacienților, efectele sale sunt rapid evidente și persistă pe durata tratamentului. Telotristat etil este aprobat de FDA pentru tratamentul diareei la pacienții tratați suboptim cu un analog de somatostatină singur. Nu a primit încă aprobarea pentru singurul scop de reducere a serotoninei.
la orizont
o revizuire retrospectivă a literaturii de 10 ani a relației dintre serotonină și mortalitate a fost prezentată pentru prezentarea ePoster la Simpozionul NANETS 2018 din octombrie 2018 și a fost trimisă și spre publicare. Evidențiază corelația liniară a surogatului serotoninei, a 5hiaa urinară și a mortalității. Și au fost propuse studii pentru a documenta efectul telotristatului etil asupra mortalității și a evenimentelor conexe. Începând cu această scriere, deși pare rezonabil să se includă telotristat etil în scopul prevenirii fibrozei în inimă, precum și în întregul corp, datele care dovedesc eficacitatea în atingerea acestor obiective încă lipsesc. Prin urmare, cel mai mult care se poate afirma în acest moment este că, la majoritatea pacienților cu CS, reducerea serotoninei obținută prin adăugarea de telotristat etil este mai mare decât efectele combinate ale tuturor celorlalte modalități terapeutice disponibile în prezent.
de Jerome S. Zacks, cardiolog la Muntele Sinai