piatra de temelie a managementului colesteatomului este îndepărtarea chirurgicală a bolii cu scopul principal de a produce o ureche sigură și fără boli. Obiectivele secundare ale chirurgiei sunt păstrarea sau restabilirea auzului . Deși procedurile CWD oferă acces fără egal la urechea medie pentru îndepărtarea bolii, acestea sunt adesea însoțite de dezavantaje semnificative . Acestea includ vindecarea întârziată a rănilor, otoreea cronică, conturarea inadecvată a urechii externe pentru dispozitivele de amplificare a auzului și rezultate potențial mai slabe în comparație cu pacienții cu tympanomastoidectomii CWU datorită diferențelor de transmisie acustică . Pentru a atenua și a reduce aceste complicații, otologii vor alege adesea să efectueze o intervenție chirurgicală CWU cu cunoașterea faptului că există rate crescute de boală reziduală și recurentă. Literatura publicată a examinat ratele de recurență și boala reziduală în procedurile CWD față de CWU. Literatura timpurie a arătat rate ridicate de recidivă, cu până la 12,4% din CWD și 42% din procedurile CWU rezultând recurență sau boală reziduală . În schimb, studii mai noi din ultimele două decenii au arătat o scădere generală a ratelor de recurență, cu rate de recurență a mastoidectomiei CWD de până la 7% . Într-o meta-analiză a 4720 de pacienți, Tomlin și colab. a arătat că procedurile CWD au un risc relativ de recidivă de 2,87 ori comparativ cu procedurile CWU și au pledat pentru explorarea chirurgicală în procedurile cu aspect secundar .
în urma timpanomastoidectomiei CWU pentru colesteatom, chirurgul otologic se confruntă de obicei cu trei scenarii posibile cu diferite strategii de management postoperator. În cadrul primului grup, chirurgul a lăsat în mod clar colesteatomul rezidual, din care chirurgia de revizuire este cu siguranță necesară. În cel de-al doilea grup, chirurgul a eliminat complet și cu încredere toate urmele bolii, iar supravegherea și monitorizarea clinică vor fi suficiente. Al treilea grup, în care gradul de eliminare a bolii este nedeterminat, prezintă o dilemă de management. Colesteatomul recurent și rezidual reprezintă un risc considerabil pentru pacient dacă este lăsat nedetectat și ulterior nu este gestionat. În cadrul acestui al treilea grup de pacienți, supravegherea a trecut în mod clasic printr-o a doua intervenție chirurgicală, cuprinzând o timpanotomie și îndepărtarea potențială a bolii recurente sau reziduale dacă este prezentă.
interesul din ultimele decenii s-a concentrat pe tehnici imagistice avansate pentru a detecta cu exactitate colesteatomul în mediul postoperator pentru a evita complicațiile și morbiditatea asociate cu intervenția chirurgicală. Odată cu apariția tehnicilor avansate de imagistică, metodele neinvazive au fost introduse în algoritmul de diagnostic pentru detectarea bolii după îndepărtarea inițială a colesteatomului. Imagistica MR postcontrast T1 ponderată cu întârziere a fost una dintre primele tehnici imagistice utilizate pentru detectarea colesteatomului, bazându-se pe lipsa îmbunătățirii contrastului în colesteatoame. Lipsa de îmbunătățire tardivă a exclus țesutul fibrotic de granulare inflamatorie și cicatrizarea . Dezvoltarea ulterioară a EPI DWMRI, care este frecvent utilizată pentru imagistica intracraniană, a fost sugerată pentru utilizarea colesteatomului. Cu toate acestea, Artefactele de susceptibilitate la mai multe interfețe aer-os în baza craniului și rezoluția spațială scăzută împiedică grav sensibilitatea atunci când leziunile sunt mai mici de 5 mm .
non-EPI DWMRI în ultimul deceniu a înlocuit în mare măsură EPI în detectarea colesteatomului postoperator datorită rezoluției inerente mai mari, grosimii mai subțiri a feliei și mai puține artefacte de susceptibilitate. Toate aceste proprietăți contribuie la îmbunătățirea preciziei în detectarea colesteatomului cu sensibilități de 90-100% pentru colesteatomii de până la 2 mm . Mai exact, o revizuire sistematică de Jindal și colab. a demonstrat că DWMRI non-EPI are o sensibilitate, specificitate, predictivă pozitivă și valoare predictivă negativă de 91,4, 95,8, 97,3 și, respectiv, 85,2%. În acest studiu actual, această capacitate îmbunătățită de diagnosticare a imagisticii non-EPI de a detecta boala este responsabilă pentru economii de costuri de peste 600 USD în comparație cu imagistica EPI. În timp ce imagistica EPI reprezintă o alternativă mai costisitoare la chirurgie datorită capacității sale de diagnostic mai scăzute, non-EPI reprezintă aproape 400 USD în economii de costuri în cadrul modelului nostru probabilistic. Acest lucru este în sprijinul utilizării DWMRI non-EPI la pacientul corect și evită riscurile potențiale și complicațiile chirurgiei urechii de revizuire, cum ar fi leziunile nervului facial, pierderea auzului, infecția, sângerarea și necesitatea unui anestezic general.
colesteatomul reprezintă o entitate comună a bolii pentru otolaringologi și otologi de subspecialitate, iar interesul a fost generat în jurul costului îngrijirii pacienților cu această patologie. O revizuire retrospectivă din 2013 în Statele Unite a estimat că taxa medie de spital pe pacient pe an a fost de 10000 USD . Studiile au examinat, de asemenea, utilizarea diferitelor abordări chirurgicale asupra costurilor. Bennett și colab. a revizuit rambursările Medicare și Medicaid pentru supravegherea endoscopică intraoperatorie a colesteatomului și a remarcat supravegherea endoscopică ($6100usd) pentru a fi mai puțin costisitoare decât intervențiile chirurgicale tradiționale second look ($11,829.83 USD) și RMN anual ($9891.95 USD) per pacient . Acest lucru reflectă constatările din studiul actual că DWMRI oferă economii de costuri în comparație cu chirurgia. Din păcate, supravegherea endoscopică nu este în prezent efectuată în mod obișnuit ca o modalitate primară de supraveghere în cadrul instituției noastre pentru a genera date despre costuri. În plus, nu există coduri de facturare separate pentru o abordare pur endoscopică a supravegherii bolii în acest moment. Studiile viitoare de analiză a costurilor ar beneficia de examinarea unei supravegheri endoscopice față de DWMRI.
acest studiu nu este lipsit de limitările sale. Desigur, o multitudine largă de rezultate clinice sunt posibile cu un DWMRI fals negativ, mai ales dacă nu sunt detectate în urmărirea clinică în viitor. Cu toate acestea, posibilitatea ca acest lucru să provoace consecințe catastrofale în stabilirea unui clinician inteligent din punct de vedere clinic este extrem de scăzută. Prin urmare, am considerat că aceste costuri sunt neglijabile pentru a efectua analiza noastră probabilistică. După cum sa menționat anterior, un model probabilistic nu poate lua în considerare toate rezultatele clinice posibile și încorporează mai degrabă o cale rezonabilă de bune practici pentru a estima costurile într-o analiză de sensibilitate. Prin urmare, după o analiză atentă, a fost intenția autorilor de a încorpora în mod intenționat numai Urmărirea inițială a bolii fie cu DWMRI, fie cu o intervenție chirurgicală. Recunoaștem posibilitatea mai multor scanări și intervenții chirurgicale de urmărire în timp, dar s-a presupus că o singură comparație a costurilor într-o singură instanță poate fi dedusă deciziilor ulterioare între modalitățile de diagnostic, având în vedere condiții probabilistice similare. În analiza noastră, de asemenea, nu am abordat necesitatea unei a doua intervenții chirurgicale în stabilirea îndepărtării anterioare a eroziunii lanțului osicular necesitând necesitatea unei osiculoplastii ulterioare, indiferent de prezența colesteatomului. Pentru acești pacienți, nevoia de DWMRI poate fi inutilă, iar costul oricărei modalități de diagnosticare nu ar fi un factor luat în considerare.
un număr tot mai mare de chirurgi care practică colesteatomul pledează pentru abordări chirurgicale non-clasice, cum ar fi chirurgia CWD în combinație cu reconstrucția peretelui canalului și/sau obliterarea mastoidă. O revizuire sistematică a literaturii de specialitate a 146 de studii cu 1534 de pacienți a examinat ratele de colesteatom rezidual și recurent după CWU în stadiu unic și CWD cu obliterare mastoidă a constatat rate acceptabile de recurență de aproximativ 4-6% . Roux și colab. ratele examinate ale bolii reziduale și recurente într-o cohortă consecutivă de 36 de urechi și au constatat că ratele de recurență și reziduale ale colesteatomului după o urmărire medie de 24 de luni sunt de 3,1% și, respectiv, 6,2 . Deoarece accentul actual al studiului a fost de a diferenția opțiunile de cost între DWMRI și al doilea aspect, nu am făcut diferența între acești pacienți care au suferit diferite intervenții chirurgicale inițiale de colesteatom în modelul nostru probabilistic. Studiile viitoare prospective sau retrospective ale costurilor pacienților ar putea examina diferența dintre acestea și metodele chirurgicale mai clasice și dacă costurile individuale legate de pacient sunt diferite în cadrul unei analize de subgrup.
mai mult, recuperarea chirurgicală și costurile oportuniste pentru pacient nu au fost luate în considerare în proiectarea studiului și dificultățile metodologice în atribuirea costurilor valorilor pacientului. Studiile viitoare ar putea examina și compara rentabilitatea sau utilitatea costurilor fiecăruia dintre aceste brațe în modelul de decizie și ar considera calendarul ca un factor.