zespół Sump: rzadkie, długotrwałe powikłanie Choledochoduodenostomii

Streszczenie

zespół sump dróg żółciowych jest rzadką chorobą. Jest on postrzegany jako rzadkie długotrwałe powikłanie u pacjentów z choledochoduodenostomią boczną w wywiadzie. W epoce przed endoskopową cholangiopankreatografią wsteczną choledochoduodenostomia była powszechną procedurą chirurgiczną w leczeniu niedrożności dróg żółciowych. W ustawieniu choledochoduodenostomii bocznej żółć nie spływa już przez dystalny wspólny przewód żółciowy. Dlatego część wspólnego przewodu żółciowego dystalnej od zespolenia choledochoduodenostomii w konsekwencji przekształca się w słabo osuszony zbiornik, dzięki czemu ten tak zwany „miska” podatny na gromadzenie się gruzu. Pacjenci ci są podatni na zapalenie dróg żółciowych. Przedstawiamy 64-letniego mężczyznę z historią choledochoduodenostomii side-to-side, który przedstawił objawy zapalenia dróg żółciowych. Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna potwierdziła rozpoznanie zespołu sump. Etiologia, objawy kliniczne i leczenie zespołu miski żółciowej omówiono w tym artykule.

© 2017 Autor(ów). Opublikowany przez S. Karger AG, Bazylea

wprowadzenie

zespół Sump jest rzadkim, długoterminowym powikłaniem choledochoduodenostomii (CDD), wspólnej procedury chirurgicznej wykonanej z cholecystektomią w celu poprawy drenażu dróg żółciowych wykonanej w erze przed endoskopową cholangiopankreatografią wsteczną (ERCP). CDD jest zwykle zrobić dla zatrzymanych kamieni żółciowych lub rozszerzony wspólny przewód żółciowy (CBD). Po zabiegu pneumobilia jest jedynym objawem funkcjonującego zespolenia żółciowo-jelitowego. Objawy kliniczne wstępującego zapalenia dróg żółciowych, kilkadziesiąt lat po wstępnej procedurze CDD i pneumobilii, prowadzą do podejrzenia zespołu sump. Jest diagnozowany przez ERCP, a pacjenci szybko wracają do zdrowia po endoskopowej ekstrakcji szczątków, zwieracz i antybiotykoterapii. W erze ERCP niewiele wiadomo o CDD i jego długoterminowych powikłaniach, takich jak zespół sump.

zespół Sump jest rzadkim powikłaniem zespolenia dróg żółciowych po cholecystektomii . Po CDD z boku na bok, CBD między zespoleniem a ampullą Vatera staje się potencjalną miską ściekową (zagłębieniem lub zbiornikiem służącym jako drenaż płynów) . Nagromadzenie gruzu, kamienie, i żółci statycznej występuje w tym słabo osuszony zbiornik i stąd działa jako nidus dla proliferacji bakterii, tym samym utrudniając normalny drenaż dróg żółciowych, co prowadzi do powikłań, takich jak nawracające zapalenie dróg żółciowych, zapalenie trzustki, lub niedrożność dróg żółciowych. Leczenie z wyboru jest zwieracze wykonywana przez ERCP .

prezentujemy przypadek 64-letniego mężczyzny z zespołem sump, u którego wystąpiły objawy kliniczne wstępującego zapalenia dróg żółciowych. Szczegółowy wywiad medyczny, który został przyjęty w połączeniu z obecnością pneumobilii, doprowadził do podejrzenia zespołu sump.

opis przypadku

64-letni Hiszpan z przeszłą historią medyczną cukrzycy typu 2, nadciśnienia tętniczego, dyslipidemii, łagodnego przerostu gruczołu krokowego, choroby Parkinsona, wielu ropni wątrobowych, nadużywania alkoholu, historii cholecystektomii i rewizji CBD (w 1980 w Meksyku) przedstawiony na izbie przyjęć z ostrym bólem nadbrzusza promieniującym do prawego górnego kwadrantu brzucha, utratą apetytu, gorączką i nawracającymi wymiotami dla dzieci.2 dni. Objawy życiowe były istotne dla gorączki wysokiego stopnia (104 ° F), tachykardii (częstość akcji serca 102 uderzeń na minutę) i niedociśnienia (ciśnienie krwi 95/65 mm Hg). Badanie fizykalne było istotne dla czułości nad prawym górnym kwadrantem brzucha. Reszta badania fizykalnego była w normie. Badania laboratoryjne wykazały leukocytozę (liczba WBC 14 600 komórek/µL) z bandemią, prawidłowym stężeniem bilirubiny całkowitej i zwiększoną aktywnością fosfatazy zasadowej (446 jednostek/l). Stwierdzono łagodne zwiększenie aktywności aminotransferaz (alat o 60 jednostek/l i AspAT o 61 jednostek / l) oraz prawidłową amylazę i lipazę. INR i PTT były w normie. Zaczął podawać dożylnie płyny i antybiotyki o szerokim spektrum działania. CT brzucha ujawnił pneumobilia (strzałka na Rys. 1). Kilka godzin po przyjęciu do szpitala u pacjenta rozwinęło się ciężkie niedociśnienie, niedotlenienie i dezorientacja. Natychmiast został przeniesiony na OIOM i intubowany. Zakładając, że side-to-side CDD przeprowadzono kilka dekad wcześniej w kontekście rewizji CBD z powodu skomplikowanej cholecystektomii, przeprowadzono pilną ERCP w celu oceny drenażu dróg żółciowych. Badanie endoskopowe dwunastnicy wykazało mały otwór bliższy brodawce Vatera. Wdmuchiwanie powietrza do tego otworu wywołało wyraźną pneumobilię, podczas gdy wstrzyknięcie kontrastowe wykazało normalną proksymalną CBD i drenaż barwnika kontrastowego przez zespolenie, dowodząc obecności CDD i jego sprawności funkcjonalnej. Ponadto defekty wypełniania dystalnego CBD ujawniły zderzenie obfitych zanieczyszczeń i drenaż ropy. Wyniki wstępującego zapalenia dróg żółciowych w kontekście poprzedniej procedury CDD wraz z obrazem endoskopowym wad wypełnienia dystalnego CBD (strzałka na Fig. 2) doprowadziły do rozpoznania zespołu sump. Zwieracze i stentowanie przeprowadzono przez ERCP (Krzyż i strzałka na Fig. 3). Jego liczba WBC i testy wątrobowe poprawiły się. Jego przebieg szpitalny był skomplikowany przez nabyte przez szpital zapalenie płuc i ciężkie odstawienie alkoholu. Miał również gram-ujemną bakteriemię (Aeromonas) wtórną do zapalenia dróg żółciowych, którą leczono antybiotykami (lewofloksacyną) w oparciu o kulturę i wrażliwość. Pacjent został ekstubowany drugiego dnia i klinicznie poprawił się po 4 dniach pobytu na OIOM. Następnie został przeniesiony do oddziału medycyny ogólnej, po czym został zwolniony do domu.

dyskusja

„studzienkę” definiuje się jako zakrytą cysternę lub zbiornik. Termin „zespół sump” został ukuty po obserwacji nagromadzonych szczątków bliższych brodawce, w dystalnym rezerwuarze dróg żółciowych dotkniętych pacjentów . W epoce przed ERCP, CDD był częstym zabiegiem chirurgicznym u pacjentów z chorobami dróg żółciowych. W ustawieniu CDD z boku na bok żółć nie spływa już przez dystalny CBD. Dlatego część CBD dystalna od zespolenia CDD w konsekwencji przekształca się w słabo osuszony zbiornik, dzięki czemu ta tak zwana „miska” jest podatna na gromadzenie się gruzu . Zespół Sump został po raz pierwszy opisany w 1976 roku, z szerokim rozpowszechnieniem od 2,5 do 15,7% po CDD . Obecnie CDD jest powszechnie zastępowane przez ERCP, ale nadal mamy do czynienia z jego konsekwencjami i długoterminowymi powikłaniami u pacjentów w podeszłym wieku z powodu globalnej migracji ludzi do Stanów Zjednoczonych z krajów rozwijających się i słabo rozwiniętych, w których ERCP nie jest nadal stosowana jako standardowa procedura. Zespół Sump nie jest dokładnie zdefiniowany, ale wynika z nagromadzenia litogenicznej żółci, gruzu lub kamieni, a także refluksowanej dwunastnicy w dystalnej CBD, co prowadzi do powikłań żółciowych i / lub trzustki . Według Marbet et al. , zmniejszone ciśnienie napełniania, a także zmniejszona perystaltyka i drenaż dystalnego CBD spowodowany zespoleniem w górę odgrywają ważną rolę w patofizjologii zespołu sump. Może przedstawić z różnych objawów i obrazów klinicznych, takich jak nawracające zapalenie trzustki, ból kolki, żółtaczka, i zapalenie dróg żółciowych. Dlatego diagnoza zespołu sump jest trudne, ponieważ nie charakterystyczne kliniczne lub laboratoryjne odkrycie jest bardzo specyficzne . Biorąc szczegółową historię medyczną i mając wysoki stopień podejrzenia wydają się być najważniejsze elementy do diagnozowania zespołu sump. Aby zwiększyć wyzwanie, zespół sump często staje się objawem klinicznym dopiero kilka dekad po początkowej procedurze CDD . Zazwyczaj pacjenci nie są świadomi procedury i brak dostępności dokumentacji medycznej z przeszłości sprawia, że rozpoznanie tej choroby jest bardzo trudne. Oprócz szczegółowej historii medycznej, pneumobilia jest kolejnym kluczowym elementem w ustalaniu diagnozy zespołu sump.

obecnie, w erze ERCP, CDD jest rzadko wykonywana, a jej powikłania, w tym zespół sump, są prawie zapomniane, zwłaszcza ze względu na długi odstęp czasu do wystąpienia objawów klinicznych zespołu sump po CDD . U bezobjawowych pacjentów z wcześniejszą CDD, RTG jamy brzusznej pokazuje powietrze w drzewie żółciowym. U pacjentów z objawami, zwykły film demonstracji zwapnienia w prawym górnym kwadrancie lub pneumobilia i gruzu wypełnione rozszerzonych dróg żółciowych sugeruje zespół sump jako diagnozy klinicznej. USG może wykazać pneumobilia, dróg żółciowych rozszerzenie, kamienie żółciowe, zmiany dróg żółciowych, zapalenie trzustki, rozszerzenie dróg trzustkowych, i ropień wątroby. CT pokazuje wcześniejsze zmiany chirurgiczne, gruz, kamienie w dystalnej CBD i wzmocnienie ścian kanałów w wyniku ropnego zapalenia dróg żółciowych lub sąsiednich kamieni .

leczenie zespołu sump zostało opisane już w 1976 roku przez lekarzy wykonujących ERCP . W analizie retrospektywnej obejmującej 30 przypadków zespołu sump najczęstszą etiologią było gromadzenie się resztek pokarmowych (67% przypadków) i kamieni (40% przypadków) . Zespół Sump mogą być również leczone chirurgicznie poprzez tworzenie Roux-en-y hepaticojejunostomy oprócz wykonywania zwieracza dróg żółciowych i ekstrakcji gruzu z CBD choć ERCP .

wniosek

ważne jest, aby włączyć zespół sump do diagnostyki różnicowej u pacjentów z zapaleniem dróg żółciowych lub zapaleniem trzustki z cholecystektomią w wywiadzie w epoce przed ERCP lub jeśli pacjenci pochodzą z kraju rozwijającego się. Diagnoza zespołu sump jest trudne, jak niewiele wiadomo o CDD i jego powikłań. Również nieznana historia i niedostępność poprzednich dokumentacji medycznej sprzed dziesięcioleci stanowią wyzwanie dla diagnozy zespołu sump.

Deklaracja Etyki

autorzy nie mają żadnych konfliktów etycznych do ujawnienia.

Oświadczenie o Ujawnieniu

żaden z autorów nie ma konfliktu interesów finansowo, bezpośrednio lub pośrednio, w odniesieniu do sprawy omawianej w rękopisie.

kontakt z autorem

Szczegóły artykułu / publikacji

Licencja otwartego dostępu / dawkowanie leku / Zrzeczenie się odpowiedzialności

ten artykuł jest dostępny na licencji Creative Commons Uznanie autorstwa-Użycie niekomercyjne 4.0 Międzynarodowe (CC BY-NC). Wykorzystanie i rozpowszechnianie w celach komercyjnych wymaga pisemnej zgody. Dawkowanie Leku: Autorzy i wydawca dołożyli wszelkich starań, aby dobór leku i dawkowanie określone w niniejszym tekście były zgodne z aktualnymi zaleceniami i praktyką w momencie publikacji. Jednak w związku z trwającymi badaniami, zmianami w przepisach rządowych i stałym przepływem informacji dotyczących terapii lekowej i reakcji na lek, czytelnik jest proszony o sprawdzenie ulotki dla każdego leku pod kątem jakichkolwiek zmian we wskazaniach i dawkowaniu oraz o dodatkowe ostrzeżenia i środki ostrożności. Jest to szczególnie ważne, gdy zalecanym środkiem jest nowy i/lub rzadko stosowany lek. Zastrzeżenie: Oświadczenia, opinie i dane zawarte w niniejszej publikacji są wyłącznie oświadczeniami poszczególnych autorów i współpracowników, a nie wydawców i redaktorów. Wyświetlanie reklam lub / i odniesień do produktów w publikacji nie stanowi gwarancji, poparcia lub zatwierdzenia reklamowanych produktów lub Usług ani ich skuteczności, jakości lub bezpieczeństwa. Wydawca i redaktor zrzekają się odpowiedzialności za jakiekolwiek szkody wyrządzone osobom lub mieniu wynikające z pomysłów, metod, instrukcji lub produktów, o których mowa w treści lub reklamach.