Zespół śródbłonka tęczówki i jaskra wtórna

zespół śródbłonka tęczówki

Polycoria, korektopia i okolice zaniku tęczówki

wprowadzenie

zespół śródbłonka tęczówki (ICE) jest wyjątkowym zaburzeniem okulistycznym, które obejmuje nieregularny śródbłonek rogówki, który może prowadzić do różnego stopnia obrzęku rogówki, zaniku tęczówki i wtórnej jaskry z zamknięciem kąta.

zespół ICE to grupa zaburzeń o trzech wariantach klinicznych:

1. zespół Chandlera
2. zasadniczy / postępujący zanik tęczówki
3. zespół Iris Nevus / Cogan-Reese

kliniczne rozróżnienie między każdym podtypem może być dokonane na podstawie unikalnych cech. Jednak każdy może spowodować znaczne zaburzenia widzenia z glaucomatous neuropatia nerwu wzrokowego i / lub obrzęk rogówki, co zarządzania wyzwaniem.

Patofizjologia

klinicznie, śródbłonek rogówki został opisany jako „młotkowany srebro” lub „pobity brąz” u pacjentów z zespołem lodu, podobnie jak guttae rogówki obserwowane w dystrofii śródbłonka rogówki Fuchsa. Na poziomie patologicznym uważa się, że normalne komórki śródbłonka zostały zastąpione bardziej nabłonkowymi komórkami o cechach migracyjnych. Transmisja i skanowanie elektronowe badanie mikroskopowe tych komórek wykazało populację dobrze zróżnicowanych komórek z cechami nabłonkowymi, takimi jak desmosomy, tonofilamenty i mikrowilli.Zmieniony śródbłonek migruje tylnie, przesuwając się poza linię Schwalbe ’ a, na siateczkę beleczkową, a czasami na tęczówkę obwodową. Skurcz tej tkanki w obrębie kąta i tęczówki powoduje wysokie synechiae przedniej części obwodowej (PAS) i zmiany tęczówki charakterystyczne dla zespołu lodu. Wtórna jaskra z zamknięciem kąta jest konsekwencją wysokiego PAS, ale może czasami wystąpić bez jawnych synechiae, ponieważ postępujący śródbłonek rogówki może funkcjonalnie zamknąć kąt bez skurczu. W rezultacie, pacjenci mogą początkowo obecne z tym, co wydaje się być jaskra z otwartym kątem przesączania, ponieważ błona włóknisto-naczyniowa blokowanie przepływu wodnego może być trudne do wizualizacji z gonioskopii.

obrzęk rogówki znaleziony u pacjentów z zespołem lodu jest uważany za wtórny zarówno do podwyższonego ciśnienia wewnątrzgałkowego (IOP) z wtórnego jaskry z zamknięciem kąta, jak i z funkcji pompy nienormalnej ze zmienionych komórek śródbłonka rogówki.Można to znaleźć w każdym z trzech wariantów klinicznych, ale jest bardziej powszechne u pacjentów z zespołem Chandlera.

etiologia

prawdziwa etiologia zespołu ICE nie jest dobrze poznana. Teoretyzowano, że podstawowa infekcja wirusowa wirusem opryszczki pospolitej (HSV) lub wirusem Epsteina-Barra (EBV) prowadzi do niskiego stopnia zapalenia na poziomie śródbłonka rogówki, powodując jego niezwykłą aktywność przypominającą nabłonek. Badania łańcuchowej reakcji polimerazy (PCR) komórek śródbłonka rogówki u pacjentów z zespołem ICE okazały się mieć wysoki odsetek DNA HSV w porównaniu do normalnych kontroli.

Epidemiologia

zespół ICE jest uważany za sporadyczny w prezentacji, bez spójnego związku z innymi chorobami ocznymi lub układowymi, a przypadki rodzinne były bardzo rzadkie. Występuje jako choroba jednostronna, częściej występująca u kobiet w wieku od 20 do 50 lat. Zespół ICE należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej u każdego pacjenta w młodym lub średnim wieku z jednostronną jaskrą, dekompensacją rogówki i (lub) atrofią tęczówki.

diagnostyka kliniczna i ocena

początkowa prezentacja pacjentów z zespołem ICE może być spowodowana bólem monokularowym (od obrzęku rogówki lub podwyższonego ciśnienia wewnątrzgałkowego od zamknięcia kąta), niewyraźnym widzeniem lub zmianami tęczówki. Pacjenci wymagają pełnej pracy okulistycznej, z oceną ostrości wzroku i błędu refrakcji, ciśnienie wewnątrzgałkowe i badanie lampy szczelinowej, rozszerzone badanie dna oka i badanie gonioskopowe. Należy dokonać dokładnej oceny rogówki w celu oceny obrzęku rogówki i nieregularności śródbłonka rogówki (wygląd „ubitego brązu” lub „młotkowanego srebra” podczas oglądania w świetle zwierciadlanym za pomocą lampy szczelinowej). Zmiany tęczówki (takie jak heterochromia, ektropion uveae, korektopia, tworzenie się otworów i zanik tęczówki) mogą być widoczne podczas badania lampą szczelinową. Badanie z gonioskopią może wykazać wysokie PAS rozciągające się powyżej linii Schwalbe ’ a, co jest patognomoniczne dla zespołu ICE.

można rozróżnić trzy warianty kliniczne na podstawie badania klinicznego:

zespół Chandlera:

jest to najczęstszy z trzech podtypów, reprezentujący około 50% wszystkich przypadków zespołu ICE. Z trzech, zespół Chandlera zazwyczaj prezentuje się z większym stopniem patologii rogówki z towarzyszącym obrzękiem rogówki. Obrzęk może być mikrocystyczny, nawet przy normalnym ciśnieniu wewnątrzgałkowym (jest to wspólne dla wszystkich trzech wariantów). Odkrycia tęczówki są mniej powszechne, a większość pacjentów nie ma zmian tęczówki w ogóle, co diagnoza wyzwanie.

Zasadniczy / Postępujący Zanik Tęczówki:

odkrycia tęczówki tego wariantu mogą być dość solidne i progresywne w czasie. Polycoria, korektopia, tworzenie otworów tęczówki, ektropion uveae i zanik tęczówki są powszechnymi odkryciami w czasie badania.

Rysunek 2. Polikoria, powstawanie otworów tęczówki i korektopia widoczne na zdjęciu z lampy szczelinowej pacjenta z zasadniczą / postępującą zanikiem tęczówki. Zwróć uwagę na przeszczep rogówki i krawędź górnego pęcherzyka spojówkowego, ponieważ ten pacjent wymagał zarówno penetrującej keratoplastyki, jak i trabekulektomii. (Zdjęcie dzięki uprzejmości KEI)

zespół Iris Nevus / Cogan-Reese:

ten wariant zespołu ICE wyróżnia się unikalnymi odkryciami tęczówki. Przednia powierzchnia tęczówki ma opaleniaste guzki lub rozproszone zmiany barwnikowe. Atrofia tęczówki występuje jednak niezbyt często u tych pacjentów.

Rysunek 1. Zdjęcie z lampy szczelinowej pacjenta z Iris Nevus / Cogan-Reese Podtyp zespołu ICE. Zwróć uwagę na pigmentowane szypułkowe zmiany tęczówki, które są charakterystyczne dla tej choroby. (Zdjęcie dzięki uprzejmości KEI)

badania diagnostyczne

mikroskopia Zwierciadlana jest ważnym narzędziem diagnostycznym, ponieważ śródbłonek rogówki ma charakterystyczny wygląd u pacjentów z zespołem lodu. Asymetryczna utrata komórek śródbłonka i atypowa morfologia komórek śródbłonka jest zwykle widoczna, która pojawia się na fotomikrografie specular jako ciemne, większe niż normalne komórki śródbłonka, z jasnym centralnym punktem. Komórki śródbłonka również zostały opisane jako ciemne obszary z centralnymi światłami i jasnymi obramowaniami obwodowymi. Te komórki śródbłonka rogówki są postrzegane jako patognomoniczne dla zespołu lodu, a zatem zostały określone jako „komórki lodu”, gdy widziane są na fotomikrografach zwierciadlanych. Powstały obrzęk rogówki można określić ilościowo za pomocą pachymetru podczas każdej wizyty.

rutynowa ocena jaskry u tych pacjentów powinna być wykonywana poprzez pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego i ocenę kąta PAS za pomocą gonioskopii. Większa diagnostyczna ocena jaskry mogą być wykonane z typowych urządzeń badawczych wykorzystywanych dla każdego pacjenta jaskry. Stereofoniczne zdjęcia dysków i analiza pola widzenia (Humphrey lub Goldmann), wraz z oceną nerwu wzrokowego i warstwy włókien nerwowych (heidelberg retinal tomogram (HRT) lub optyczna tomografia koherentna (OCT)), mogą być wdrożone we wstępnej pracy i trwającej ocenie postępu jaskry u tych pacjentów.

diagnostyka różnicowa

zespół śródbłonka tęczówki (ICE)

• zespół Cogana-Reese ’ a
• zespół Chandlera
• zanik tęczówki zasadniczej

tylna polimorficzna dystrofia rogówki (PPMD)

ta śródbłonkowa dystrofia rogówki jest chorobą autosomalną dominującą, podobną do zespołu ICE w badaniu mikroskopowym, z wielowarstwowymi komórkami śródbłonka, które wyglądają i zachowują się jak komórki nabłonkowe lub fibroblastów. Ponadto, pacjenci z PPMD mogą mieć zmienne ilości korektopii, obrzęk rogówki, zrosty tęczówki i może przedstawić zarówno z zamknięciem lub otwartym kątem jaskry. Najłatwiejszym czynnikiem różnicującym jest to, że PPMD jest dziedziczone i jest dwustronne, podczas gdy zespół lodu jest sporadyczny i jednostronny. Dodatkowo, oba różnią się w badaniach mikroskopii zwierciadlanej. Komórki śródbłonka zespołu ICE pojawiają się jako ciemne obszary z centralnymi pasemkami i jasnymi obramowaniami obwodowymi, podczas gdy PPMD pokazuje typowe pęcherzyki i pasma w mikroskopii zwierciadlanej.

zespół Axenfelda-Riegera (ARS)

zespół Axenfelda-Riegera jest obustronnym, heterogenicznym stanem wrodzonym, który w większości przypadków jest autosomalny dominujący, ale może również występować sporadycznie i może obejmować nieprawidłowości rozwojowe w kącie przedniej komory, tęczówce i siateczce beleczkowej. Korektopia, polycoria, ectropion uveae, posterior embriotoxon i podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe są częstymi obserwacjami okulistycznymi z ARS. Ponownie fakt, że zespół ICE jest tylko sporadyczny i jednostronny, pozwala na łatwe różnicowanie obu chorób ocznych. Ponadto ARS jest wrodzony u pacjentów w młodym wieku, może mieć zmiany ogólnoustrojowe i nie ma zmian śródbłonka rogówki.

Aniridia (hipoplazja tęczówki)

Aniridia jest obustronną wrodzoną chorobą, która objawia się brakiem tęczówki (zwykle występuje podstawowy kikut tęczówki), zaćmą, jaskrą i pannusem rogówki. Ponadto u pacjentów może wystąpić hipoplazja nerwu fałdowego i wzrokowego, ze słabą ostrością wzroku (poniżej 20/100), oczopląsem i Zezem. Defekt w genie PAX6 w paśmie 11p13, który może być sporadyczny lub rodzinny (autosomalnie dominujący), powoduje wrodzone wady rozwojowe gałki ocznej i niedobór komórek macierzystych rogówki. Może rozwinąć się jaskra z zamknięciem kąta (50-75% przypadków), zazwyczaj w drugiej dekadzie życia, co jest bezpośrednim wynikiem obrotu tęczówki podstawowej w kąt komorze przedniej. Wrodzona zaćma, hipoplazja nerwu wzrokowego i fałdu, obustronna prezentacja, brak zmian śródbłonka rogówki i wrodzona natura odróżniają aniridię od zespołu lodu.

Postępowanie

leczenie zespołu ICE, niezależnie od wariantu, koncentruje się przede wszystkim na zapobieganiu jaskrowej utracie wzroku wtórnej do podwyższonego ciśnienia wewnątrzgałkowego. Dodatkowo, leczenie obrzęku rogówki i innych zmian rogówki jest niezbędne do utrzymania wysokiej jakości ostrości wzroku. Zarówno nadciśnienie oczne, jak i dekompensacja rogówki można rozwiązać za pomocą metod leczenia medycznego i chirurgicznego.

terapia medyczna

leczenie miejscowe jest terapią pierwszego rzutu u pacjentów z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym spowodowanym wtórną jaskrą z zamknięciem kąta w przebiegu zespołu ICE. Mówiąc dokładniej, zwykle stosuje się wodne środki hamujące (takie jak miejscowe beta-blokery, agoniści alfa i inhibitory anhydrazy węglanowej), a nie leki, które celowałyby w Wodne miejsca drenażu oka (np. miotyki). Rola analogów prostaglandyn, które zmniejszają ciśnienie wewnątrzgałkowe poprzez zwiększenie odpływu błony naczyniowej oka, pozostaje niejasna.

obrzęk rogówki u pacjentów z zespołem ICE może być nasilony przez podwyższone IOP, a te zmiany rogówki mogą korzystać z redukcji IOP przez miejscowe wodne środki tłumiące. Dodatkowo, miejscowe hipertoniczne roztwory soli fizjologicznej i żele mogą być wykorzystywane do poprawy obrzęku rogówki przez odwodnienie rogówki.

leczenie chirurgiczne

w przypadku niepowodzenia leczenia w kontrolowaniu IOP, konieczne może być leczenie chirurgiczne z procedurą filtrowania. Trabekulektomia ze środkami przeciwfibrotycznymi (mitomycyna-C lub 5-fluorouracyl) lub drenaż jaskry (bocznik wodny) okazały się skuteczne w kontrolowaniu IOP u pacjentów z zespołem ICE. Jednak utrzymanie długoterminowego sukcesu może być trudne, ponieważ przetoka może być zablokowana z postępującymi nieprawidłowymi komórkami śródbłonka rogówki. Długoterminowe wyniki chirurgiczne były nieco lepsze po zastosowaniu implantów drenujących jaskrę (przeżycie 71% po 1 roku, 71% po 3 latach i 53% po 5 latach) w porównaniu z trabekulektomią po zastosowaniu leków przeciwfibrotycznych (przeżycie 73% po 1 roku, 44% po 3 latach i 29% po 5 latach). Niezależnie od procedury zauważono, że pacjenci ci zazwyczaj wymagają wielu operacji, aby utrzymać stabilną kontrolę IOP.Jeśli sukces chirurgiczny nie zostanie osiągnięty za pomocą trabekulektomii lub urządzenia do drenażu jaskry, może być konieczne leczenie pacjentów z procedurą niszczenia ciała rzęskowego. Zazwyczaj odbywa się to za pomocą lasera diodowego cyklofotokoagulacji (DIODA CPC) i jest zarezerwowany dla trudnych przypadków jaskry.

dekompensacja rogówki może być podobnie leczona chirurgicznie, gdy postępowanie medyczne nie powiedzie się. Keratoplastyka penetrująca (PKP) lub keratoplastyka śródbłonka (Zwykle DSEK lub DSAEK) mogą być realizowane w celu zastąpienia nieprawidłowych komórek śródbłonka rogówki i poprawy funkcji rogówki. Czasami konieczna jest zarówno procedura filtrowania, jak i przeszczepu rogówki. Jednoczesne kontrolowanie IOP ma kluczowe znaczenie dla utrzymania przejrzystości przeszczepu rogówki.

powikłania

jaskra neuropatia nerwu wzrokowego

zespół lodu może prowadzić do zaawansowanej jaskra neuropatia nerwu wzrokowego z rozległą utratą wzroku, jeśli nie jest leczona. Jaskra występuje u około 50% pacjentów z zespołem ICE i wydaje się być cięższa w postępującym zaniku tęczówki i zespole Cogana-Reese ’ a. Jaskra jest wynikiem niedrożności siatki beleczkowej z migrujących dysfunkcyjnych komórek śródbłonka rogówki. Wysoki PAS może rozwinąć się w obrębie kąta po skurczu tej błony, dzięki czemu rozpoznanie jaskry wtórnego kąta zamkniętego jest proste za pomocą gonioskopii. Jednak „funkcjonalne” zamknięcie kąta (które mogą być mylone z jaskrą z otwartym kątem przesączania) może istnieć, ponieważ błona komórkowa śródbłonka może rozwijać się bez powodowania jawnego tworzenia synechialnego.

obrzęk i dekompensacja rogówki

słabe widzenie wtórne do dysfunkcji komórek śródbłonka rogówki z wynikającą dekompensacją i obrzękiem rogówki jest częste u pacjentów z zespołem lodu. Łagodne przypadki można zarządzać miejscowo hipertoniczne krople soli fizjologicznej i maści. Ciężkie przypadki mogą wymagać przeszczepu rogówki (keratoplastyka penetrująca (PKP) lub keratoplastyka śródbłonka (Dsaek lub DSEK) firmy Descemet). Powikłanie to okazało się bardziej głębokie w zespole Chandlera.

zmiany tęczówki (atrofia, korektopia, polycoria, ektropion uveae)

skurcz komórek śródbłonka rogówki, które rozwinęły się do tęczówki, może spowodować te zmiany zwyrodnieniowe. U pacjentów z dobrym potencjałem wzrokowym mogą wystąpić zaburzenia widzenia i odblaski spowodowane zmianami tęczówki. Powikłanie to jest najbardziej widoczne w zaniku tęczówki zasadniczej / postępującym zaniku tęczówki.

nieudana operacja jaskry

zgłaszano późne niepowodzenia trabekulektomii wtórne do postępującej endotelializacji przetoki. W niektórych przypadkach można je leczyć za pomocą lasera Nd:YAG w celu ponownego otwarcia przetoki.

rokowanie

rokowanie u pacjentów z zespołem ICE zależy od tego, czy wystąpią powyższe powikłania. Jest to zależne od czasu diagnozy w przebiegu choroby i powodzenia lub niepowodzenia leczenia. Wielu pacjentów ma subtelne choroby i całkiem dobrze radzi sobie z kontrolą ciśnienia wewnątrzgałkowego (zarówno miejscowego, jak i chirurgicznego). Jednak istnieją rzadkie pacjenci z agresywną chorobą, którzy cierpią na rozległą utratę wzroku z powodu zaawansowanej jaskry i / lub obrzęku rogówki. Jaskra jest bardziej nasilona w postępującym zaniku tęczówki i zespole Cogana-Reese ’ a. Jeśli konieczna jest interwencja chirurgiczna w celu kontroli ciśnienia wewnątrzgałkowego, rokowanie wydaje się być bardziej strzeżone.

Additional Resources

1. Axenfeld-Rieger Syndrome
2. Trabeculectomy
3. Glaucoma Drainage Devices
4. Penetrating Keratoplasty (PKP)
5. Endothelial Keratoplasty
6. Primary vs. Secondary Angle Closrure Glaucoma
7. Boyd K, DeAngelis KD. Iridocorneal Endothelial Syndrome . American Academy of Ophthalmology. EyeSmart® Eye health. https://www.aao.org/eye-health/diseases/iridocorneal-endothelial-syndrome-5. Accessed March 13, 2019.

podziękowania

Wszystkie zdjęcia są Dzięki Uprzejmości Krieger Eye Institute (KEI) w Sinai Hospital w Baltimore, wraz z dr Donald Abrams i dr Gregory Oldham.

1. 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 jaskra. Kurs nauk podstawowych i klinicznych (BCSC). American Academy of Ophthalmology, 2010-2011; pp142-144.
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 Doan a, Alward w: zespół śródbłonka tęczówki (ICE) – zasadniczy zanik tęczówki: 63-letnia kobieta z PAS, „masą tęczówki”, korektopią i zwiększonym IOP OS. / Align = „right” / 21 lutego 2005; Dostępny od: http://www.EyeRounds.org/cases/case14.htm.
3. Levy SG, Kirkness CM, Moss J, Ficker L, McCartney AC. Histopatologia zespołu tęczowo-Rogowo-śródbłonkowego. Rogówka. 1996 Jan; 15 (1): 46-54.
4. 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 choroby zewnętrzne i rogówki. Kurs nauk podstawowych i klinicznych (BCSC). American Academy of Ophthalmology, 2010-2011; pp344-345.
5. 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 Laganowski HC, Kerr Muir MG, Hitchings RA. Jaskra i zespół śródbłonka tęczówki. Arch Ophthalmol. 1992 Mar; 110 (3): 346-50.
6. 6.0 6.1 Alvarado JA, Underwood JL, Green WR, et al. Wykrywanie wirusowego DNA opryszczki pospolitej w zespole śródbłonka tęczówki. Arch Ophthalmol. Grudzień 1994; 112(12): 1601-9. .
7. 7.0 7.1 Laganowski HC, Sherrard ES, Muir MG i Buckley RJ. Cechy wyróżniające zespół śródbłonka tęczówki i dystrofię polimorficzną tylną: wartość mikroskopii śródbłonkowej. Br J Ophthalmol. 1991 April; 75(4): 212-216.
8. Zespół Axenfelda Riegera. Eye Wiki. Dostępne od: http://eyewiki.aao.org/Axenfeld_Rieger_Syndrome
9. Okulistyka dziecięca i zeza. Kurs nauk podstawowych i klinicznych (BCSC). American Academy of Ophthalmology, 2010-2011; pp223-224.
10. 10, 0 10, 1 Doe EA, Budenz DL, Gedde SJ, Imami NR. Okulistyka. 2001 Oct;108(10):1789-95.

1. Zespół Śródbłonka Tęczówki. Asian Journal of Ophthalmology i Asia-Pacific Journal of Ophthalmology. Tom 2, Numer 1, 2. 2000.