w sierpniu ubiegłego roku firma XIFIN poinformowała, że zebrała dowody na powszechne i długotrwałe niewłaściwe stosowanie kodeksu Rarc (co-45 Remittance Advice Reason Code). CO-45 to opłata, która przekracza harmonogram opłat / maksymalny dopuszczalny lub zakontraktowany/uregulowany układ opłat. Stanowi ona umowne zobowiązanie płatnicze placówki, a pacjent nie może być rozliczony za tę kwotę, która zamiast tego powinna być skorygowana z rachunku pacjenta. Zgodnie ze specyfikacją X12, CARC45 nie może być użyty do skorygowania całej kwoty kodu procedury. XIFIN był w stanie zidentyfikować wielu płatników, którzy konsekwentnie nadużywali Kodeksu CARC45 w ten sposób.
dane XIFIN ujawniły, że wielu płatników lub dostawców usług ERA używało co/PR-45 do obsługi pełnych zaprzeczeń lub niepłacenia roszczeń zamiast bardziej stosownego kodu odmowy lub przyczyny w sytuacjach takich jak usługi nieobjęte gwarancją, łączenie kodów procedur itp. To bezpośrednie naruszenie standardu RARC, w którym stosuje się niewłaściwy kod serwisowy, często prowadzi dostawców do nieprawidłowego wystawienia rachunku pacjentowi lub umorzenia roszczenia.
po zidentyfikowaniu 32 najlepszych płatników o najwyższych wystąpieniach niewłaściwego użycia CO/PR45, XIFIN skontaktował się z płatnikami i rozpoczął współpracę z nimi w celu uzyskania napraw systemu, które rozwiązałyby problem niewłaściwego użycia. Od tego czasu wielu płatników poprawiło te problemy, ale niektórzy nadal je naruszają, w tym Anthem, który ma największy wolumen wśród pozostałych dostawców.
oto spojrzenie na ostatnie postępy, które zespół ekspertów ds. restrukturyzacji i uporządkowanej likwidacji XIFIN co-45 dokonał poprzez kategoryzację płatników według etapu restrukturyzacji i uporządkowanej likwidacji:
eskalacje-XIFIN nie otrzymał odpowiedzi, a zespół operacyjny EDI eskaluje ten problem w odpowiednich organizacjach płatników. Starsi członkowie zespołu EDI będą zarządzać niekontrolowanymi eskalacjami.
rozwiązanie badawcze — płatnik bada problem ze swoimi zespołami technicznymi. Po zakończeniu badań i aktualizacji płatnik przejdzie do oczekującego rozwiązania.
oczekiwanie na rozwiązanie-płatnik aktywnie pracuje nad rozwiązaniem problemu. Zespół XIFIN nie podał szacunkowej daty wdrożenia
— płatnik zakończył prace w swoim systemie.
aby zademonstrować, jak trudne może być poprawienie tych błędów i nadużyć, oto migawka ostatniej aktywności.
październik 2019
zespół ekspertów XIFIN zwrócił się do płatników, aby aktywnie zbadać kwestię otrzymywania dodatkowych ECD. Spośród 22 płatników wymienionych w kategorii rozwiązane, 16 zaktualizowało swoje systemy, aby rozwiązać problem, a trzech miało przyszłe ECD. BCBSAL przeniósł swoją decyzję ECD na listopad 2019, więc kontrola potwierdzenia rezolucji została przełożona. XIFIN nadal kontaktował się również z dwoma ostatnimi płatnikami (Centene i Affinity) w sprawie potwierdzenia ich rozwiązania w sprawie nadużycia CARC45.
listopad 2019
zespół XIFIN poinformował, że Blue Cross California nadal nadużywa Kodeksu CARC45, a od 3 sierpnia 2019 roku pierwszy plan zdrowia społeczności znacznie zmniejszył ich niewłaściwe użycie CARC45. Zespół XIFIN nadal monitoruje wszelkie nadużycia.
w drugiej aktualizacji z listopada 2019 roku, XIFIN zauważył, że Blue Cross California nadal używa kodu CARC45 i że rezolucja Anthem również naprawi problem Blue Cross California. W związku z tym XIFIN skontaktował się z Anthem, próbując przyspieszyć rozwiązanie problemów obu płatników. Ponadto Centene i Affinity dostarczyły ECDs od czerwca 2019 do sierpnia 2019. Analiza tych danych przez XIFIN wykazała, że ci płatnicy nadal nadużywali kodu. XIFIN skontaktował się z nami, aby spróbować rozwiązać problem niewłaściwego użycia kodu.
grudzień 2019
Anthem poinformował, że naprawił problem z CARC45 na przykładzie dostarczonym przez zespół XIFIN. XIFIN zapytał Anthem, czy ustalił, że poprawka dotyczy wszystkich przyszłych 835. Anthem powiedział, że przegląda pytanie i odpowie w ciągu trzech tygodni. Ponadto, dwóch z rozwiązanych płatników XIFIN miało ECD, które przeszły. XIFIN nadal sięgał po potwierdzenie, że problem został rozwiązany.
luty 2020
XIFIN robi obecnie postępy z Anthem, który ma największy wolumen nadużyć pozostałych płatników. XIFIN planuje połączenie z Anthem, aby rozwiązać problem i pomóc im w określeniu, w jaki sposób mogą rozwiązać ten problem. Więcej informacji na ten temat można znaleźć w dodatkowym poście na blogu.
XIFIN pozostaje zaangażowany w Uzyskanie pełnej naprawy tego nadużycia i nadal śledzi, analizuje i śledzi z płatnikami. Jest to tylko jeden z przykładów niezwykłego charakteru usług zarządzanych przez XIFIN, a także zdolności firmy do identyfikowania problemów takich jak ten, które krzyżują płatników i wpływają na wiele laboratoriów. XIFIN, dzięki bogatym danym i analizom oraz dużej liczbie transakcji, ma wyjątkową pozycję, aby angażować płatników i wpływać na zmiany.