Wytyczne dotyczące leczenia niewydolności serca spowodowanej dysfunkcją skurczową: Część I. wytyczne dotyczące rozwoju, etiologii i diagnostyki

diagnoza

większość badań klinicznych interwencji terapeutycznych obejmowała tylko pacjentów z niewydolnością serca potwierdzoną jako spowodowaną dysfunkcją skurczową lewej komory. Chociaż dysfunkcja rozkurczowa jest również częstą przyczyną niewydolności serca, brakuje konsensusu w sprawie optymalnych technik do ilościowego określenia stopnia dysfunkcji lub wiarygodnego postawienia diagnozy.

wytyczna Uniwersytetu Michigan dotyczy tylko pacjentów z dysfunkcją skurczową lewej komory, zdefiniowaną jako frakcja wyrzutowa poniżej 40%. W leczeniu pacjentów z objawami niewydolności serca, kluczowe znaczenie ma pomiar frakcji wyrzutowej w celu ustalenia, czy objawy są spowodowane dysfunkcją skurczową lub inną przyczyną. Powszechnie dostępne techniki mogą kwantyfikować frakcję wyrzutową lewej komory i oszacować stopień dysfunkcji skurczowej.

objawy podmiotowe i przedmiotowe

niewydolność serca często objawia się początkowo dusznością z wysiłkiem lub ustępowaniem. Pacjenci często mają obrzęk zależny, szybkie zmęczenie, kaszel i wczesne uczucie sytości. Objawy te są czasami przypisywane do innych przyczyn. Arytmie powodujące kołatanie serca, zawroty głowy lub przerwana nagła śmierć mogą być również początkowymi objawami choroby.

objawy niewydolności serca mogą naśladować objawy wielu innych chorób, czasami utrudniając dokładną diagnozę. Wytyczne Uniwersytetu Michigan zakładają, że niewydolność serca została już podejrzewana lub zdiagnozowana. Następnie podaje się wskazówki dotyczące badań, które należy rozważyć lub przeprowadzić (Rysunek 1).8

klasyfikacja

niewydolność serca ogranicza wydolność wysiłkową. Ogólnie rzecz biorąc, pacjenci z cięższymi ograniczeniami czynnościowymi mają gorsze przeżycie. Lekarze powszechnie stosują czterostopniową klasyfikację zdolności czynnościowej New York Heart Association (NYHA)do oceny rokowania w praktyce klinicznej i selektywnego definiowania populacji badanych w badaniach klinicznych10 (Tabela 2).

ponieważ definicje klas NYHA są subiektywne, standaryzacja schematu klasyfikacji wymknęła się zarówno badaczom klinicznym, jak i praktykom. Kohorty pacjentów z tą samą klasą NYHA według badaczy mają zupełnie inne rokowania w różnych badaniach, pomimo podobnej demografii i terapii. Ponadto lekarzom często trudno jest przypisać pacjentów do jednej klasy NYHA. Tak więc, pacjenci mogą być przypisani do wielu klas (np. NYHA klasa II/III lub III/IV).

wierzymy, że lekarze podstawowej opieki zdrowotnej łatwiej zastosują mniej subiektywną klasyfikację niewydolności serca niż schemat NYHA. Dlatego zalecamy, aby rozważyli zastosowanie nowego schematu klasyfikacji przedstawionego w tabeli 3.8 wierzymy, że dzięki zastosowaniu nowego schematu lekarze będą w stanie sklasyfikować poszczególnych pacjentów mniej niejednoznacznie i łatwiej będzie zastosować wyniki ostatnich badań.

chociaż ten nowy program nie został przetestowany prospektywnie, uważamy go za praktyczny i ważny z następujących powodów:

1. NYHA klasa i jest identyczna z naszym opisem klasy „bezobjawowej”.

2. IV klasa NYHA jest identyczna z naszą klasyfikacją ” objawowa z dusznością w spoczynku.”

3. NYHA klasy II I III są połączone w naszej klasyfikacji ” objawowe.”Lekarze często klasyfikują pacjentów do klasy II/III NYHA. nie ma dowodów na to, że pacjenci w klasie II I III NYHA powinni być traktowani inaczej. Pomocne może być dalsze kategoryzowanie tych pacjentów oddzielnie w badaniach naukowych, ponieważ rokowanie różni się dla obu klas.

4. nasza druga klasa, opisana jako „objawowa z niedawną historią duszności w spoczynku”, opiera się częściowo na strategii klasyfikacji stosowanej do rekrutacji pacjentów w randomizowanym badaniu oceniającym Aldactone (RALES).Na podstawie porównania wyników RALES i innych badań dotyczących śmiertelności, pacjenci z tej grupy wydają się mieć gorsze rokowanie niż inni pacjenci z objawami bez duszności w stanie spoczynku w wywiadzie, ale lepsze rokowanie niż pacjenci, którzy nadal mają duszność w stanie spoczynku. Ponadto, terapia oparta na aktualnie dostępnych danych z badań jest odrębna dla tej grupy pacjentów. Klasa ta najbardziej koreluje z klasą NYHA IIIb, subklasyfikacją klasy NYHA III stosowaną przez niektórych kardiologów.

nowy schemat klasyfikacji stanowi podstawę klasyfikacji pacjentów w niniejszych wytycznych.

wspólne badania diagnostyczne

dokładna diagnoza niewydolności serca jest ważna.

Elektrokardiografia

w większości przypadków zaburzenia skurczowe lewej komory są spowodowane chorobą niedokrwienną serca. W celu określenia prawdopodobieństwa wystąpienia choroby niedokrwiennej serca należy zastosować standardową 12-ołowiową elektrokardiografię, tak aby można było rozpocząć odpowiednie interwencje. Ponadto, elektrokardiografia może dostarczyć informacji o zaburzeniach rytmu (poziom dowodów: D).

ocena frakcji wyrzutowej

leczenie niewydolności serca opiera się na prezentacji klinicznej, wynikach badania fizykalnego i określeniu dysfunkcji skurczowej poprzez pomiar frakcji wyrzutowej lewej komory. Dokumentacja zaburzeń skurczowych ma kluczowe znaczenie dla prowadzenia terapii.

echokardiografia Przezusthoracic i radionuklid Ventriculography

echokardiografia Przezusthoracic (standardowa powierzchnia) jest nieinwazyjna i zapewnia informacje diagnostyczne łatwo i bezpiecznie. Daje informacje o funkcji komór, wielkości i kształtu Komory, grubości ścianki i funkcji zastawek. Wszystkie takie informacje są pomocne w leczeniu pacjentów z niewydolnością serca. Echokardiografia przezustkowa jest niedroga, niezawodna i szeroko dostępna.

komorę radionuklidu można również wykorzystać do oceny frakcji wyrzutowej lewej komory i prawej komory. Chociaż ta modalność zapewnia powtarzalne kwantyfikację frakcji wyrzutowej, nie daje informacji o funkcji walwowej lub grubości ścianki.

należy wykonać echokardiografię w celu kierowania leczeniem u pacjentów z domniemanym rozpoznaniem niewydolności serca (poziom dowodów: D). Wyniki mogą pomóc odróżnić skurczowe od rozkurczowych dysfunkcji i wyjaśnić istotne dysfunkcje zastawek, ponieważ zaburzenia te mogą być zarządzane zupełnie inaczej niż dysfunkcja skurczowa.

testy wysiłkowe i cewnikowanie serca

testy wysiłkowe są przydatne do oceny aktywnej i znaczącej współistniejącej choroby wieńcowej i mogą odgrywać rolę w ocenie stopnia niepełnosprawności serca. Tak więc, może być pomocne w ocenie niektórych pacjentów z niewydolnością serca. Decyzja o wykonaniu testów wysiłkowych powinna być zindywidualizowana (poziom dowodów: D). Koc stosowania u wszystkich pacjentów nie jest wskazane. Konsultacja z kardiologiem może być pomocna w podjęciu decyzji, kiedy i dokładnie jak wykonać testy stresowe u odpowiednich pacjentów.

cewnikowanie serca jest przydatne w leczeniu niewydolności serca, gdy odkrycie znaczącej choroby wieńcowej lub zastawkowej choroby serca wpłynie na leczenie lub dostarczy niezbędnych informacji, aby przejść do operacji. Pomostowanie tętnic wieńcowych w chorobie wieloczynnikowej z obniżoną funkcją skurczową zmniejsza śmiertelność i znacznie poprawia objawy dławicy piersiowej.

decyzję o przystąpieniu do cewnikowania serca należy podjąć na podstawie prezentacji klinicznej, szczególnych cech u pacjenta, wyników badań nieinwazyjnych oraz istotnego ważenia ryzyka i korzyści płynących z zabiegu. Decyzja o wykonaniu cewnikowania serca powinna być zindywidualizowana (poziom dowodów: D) i najlepiej podjąć we współpracy z kardiologiem.

ambulatoryjne Monitory rytmu

nagła śmierć, prawdopodobnie z powodu arytmii, jest główną przyczyną śmiertelności u pacjentów z niewydolnością serca. W ciągu ostatnich kilku lat badania13–15 wykazały, że wszczepialne kardiowertery-defibrylatory zapewniają znaczną przewagę przeżycia u pacjentów z objawowymi lub indukowanymi komorowymi zaburzeniami rytmu serca i chorobą niedokrwienną serca, z niewydolnością serca lub bez niewydolności serca (poziom dowodów: a). W przypadku podejrzenia zaburzeń rytmu u pacjenta z niewydolnością serca należy prowadzić ambulatoryjne monitorowanie stanu pacjenta. Jeśli występuje arytmia komorowa, pacjent powinien zostać skierowany do dalszej oceny.

inne badania

stężenie atrialnego peptydu natriuretycznego (ANP), peptydu natriuretycznego mózgu (BNP), noradrenaliny i innych neurohormonów w surowicy jest podwyższone u pacjentów z niewydolnością serca. Poziomy ANP i BNP mogą przewidywać rokowanie i są obecnie stosowane w niektórych ośrodkach do monitorowania pacjentów z niewydolnością serca.Jednak kliniczne zastosowanie stosowania tych hormonów w leczeniu niewydolności serca jest kontrowersyjne i nie jest obecnie zalecane w podstawowej opiece zdrowotnej( poziom dowodów: D).

niewydolność serca może być również spowodowane przez Warunki, takie jak choroby tarczycy, alkoholu lub zapalenie mięśnia sercowego; w takich przypadkach, niewydolność serca może być odwracalne. Warunki te należy rozważyć, ale pełna dyskusja wykracza poza zakres tego artykułu.