US Pharm. 2010;35(3):20-24.
aż u 85% kobiet w okresie okołomenopauzalnym występują uderzenia gorąca (uderzenia gorąca), nocne poty i (lub) zaburzenia snu wtórne do niestabilności naczynioruchowej.1 uderzenia gorąca są najczęstszymi objawami okołomenopauzy i menopauzy, i prawie wszystkie kobiety zgłaszają uderzenia gorąca z wywołaną menopauzą (np. chirurgia, chemioterapia) lub przedwczesna menopauza (to znaczy, przed wiekiem 40 lat).2,3 uderzenia gorąca występują również po odstawieniu egzogennego estrogenu (np. hormonalna terapia zastępcza).4
średni wiek wystąpienia menopauzy w Stanach Zjednoczonych wynosi 51 lat (zakres 40-58 lat).5 uderzenia gorąca są zazwyczaj bardziej dotkliwe na początku menopauzy (to znaczy, w ciągu pierwszych 2 lat) i stają się mniej intensywne i rzadziej z wiekiem.4,5 w okresie okołomenopauzalnym uderzenia gorąca występują, gdy zmniejsza się poziom endogennego estrogenu, a następnie ustępują wraz ze wzrostem poziomu estrogenu; znaczne dzienne wahania występują około 1 rok przed menopauzą.W okresie menopauzy objawy naczynioruchowe są związane ze zmniejszeniem czynności jajników.7 spośród 80% kobiet w okresie okołomenopauzalnym zgłaszających uderzenia gorąca, 85% pozostaje objawowe przez ponad 1 rok, a 25% do 50% pozostaje objawowe przez okres do 5 lat.4 zgodnie z 25-letnim badaniem podłużnym częstość występowania uderzeń gorąca zmniejsza się stopniowo wraz z wiekiem.72,8 objawy naczynioruchowe mogą zakłócać codzienne funkcjonowanie i zmieniać jakość życia. Chociaż objawy naczynioruchowe nie są uważane za szkodliwe, wskazują na niedobór estrogenu.9
zaburzenia snu są często powikłaniem uderzeń gorąca. Nocne uderzenia gorąca lub nocne poty zakłócają sen, a jeśli nawracają, mogą przyczyniać się do bezsenności.10 te zaburzenia snu mogą ostatecznie prowadzić do zmęczenia, drażliwości, słabej koncentracji, problemów z pamięcią, lęku i depresji; obniżona jakość życia może być wtórna do tych objawów.10 jeśli uderzenia gorąca stają się szczególnie uciążliwe dla codziennych czynności, farmaceuci mogą zalecić pacjentom omówienie odpowiednich opcji leczenia ze swoim lekarzem.10
patofizjologia uderzeń gorąca
dokładny mechanizm uderzeń gorąca nie jest całkowicie zrozumiany.5 wiadomo jednak, że układ neuroendokrynny ma wpływ na jądro termoregulacyjne w podwzgórzu, tak że podczas menopauzy małe zmiany temperatury (zaledwie 0,01°F) mogą powodować uderzenia gorąca.11 pocenie się i rozszerzenie naczyń krwionośnych (tj. objawy uderzeń gorąca) występują, gdy ciało próbuje zachować utratę ciepła i utrzymać temperaturę ciała rdzenia.5,11 zmiany w systemie neuroendokrynnym, które są związane z uderzeniami gorąca, rozpoczynają się od spadku poziomu estrogenu i progesteronu.5 ponadto zmiany poziomu endorfin, noradrenaliny i serotoniny zachodzą systemowo.11-14 terapia sama w estrogenie lub terapia skojarzona estrogen-progestagen może pomóc zrównoważyć system neuroendokrynny i ponownie wyregulować punkt wyzwalający w podwzgórzu.5 leki przeciwdepresyjne, które hamują wychwyt zwrotny noradrenaliny lub serotoniny, lub oba, mogą również pomóc zrównoważyć zmiany w podwzgórzu i potencjalnie złagodzić uderzenia gorąca.5
prezentacja kliniczna: oznaki i objawy
tabela 1 przedstawia objawy gorąca-subiektywne uczucie intensywnego ciepła w górnej części ciała zwykle trwające 30 sekund do 5 minut; gdy te błyski manifestują się w nocy, są one określane jako nocne poty.6 uderzenia gorąca różnią się częstością (tj. kilka w ciągu 1 dnia lub kilka w każdym tygodniu).Uporczywe pocenie się może wystąpić w ciągu dnia i nocy lub pacjenci mogą odczuwać sporadyczne ciepło.Uderzenia gorąca mogą występować na przemian z innymi objawami naczynioruchowymi, takimi jak chłodne odczucia i, rzadziej, parestezje.7
leczenie
unikanie wywoływania uderzeń gorąca (tabela 2) może pomóc w zmniejszeniu ich częstości i intensywności.Jeżeli leczenie staje się konieczne w celu złagodzenia objawów zaburzających codzienne funkcjonowanie, zaleca się okresową ponowną ocenę potrzeby dalszego leczenia. Odpowiedź na leczenie zależy od poprawy objawów subiektywnych.9
terapia hormonalna
zalecana jest w przypadku umiarkowanych do ciężkich uderzeń gorąca. Estrogen jest najskuteczniejszym leczeniem uderzeń gorąca, chociaż progestyny są stosowane jako alternatywa w niektórych przypadkach.
Estrogen: farmakoterapia estrogenem jest specyficzna i jest najskuteczniejszym leczeniem objawów naczynioruchowych.7,10 korzyści obejmują zmniejszenie uderzeń gorąca i potów nocnych (i związane z nimi zaburzenia snu).6 kobiety z nienaruszoną macicą otrzymują progestagen w połączeniu z estrogenem w celu ochrony przed rakiem endometrium.10 dla kobiet, które miały histerektomię, przepisywany jest schemat tylko dla estrogenów. W przypadku obu schematów zaleca się najmniejszą skuteczną dawkę przez najkrótszy okres czasu wymagany do złagodzenia objawów.
ryzyko związane z leczeniem skojarzonym obejmuje zwiększoną częstość występowania raka piersi, zatorowości płucnej (PE), otępienia i choroby wieńcowej (CAD).6 zwiększone ryzyko CAD, które podwaja się w pierwszym roku leczenia i jest szczególnie wysokie u kobiet z podwyższonym cholesterolem LDL przed leczeniem, nie jest zapobiegane aspiryną i statynami.Terapia wyłącznie estrogenowa zwiększa częstość występowania udaru niedokrwiennego, nie mając wpływu na częstość występowania CAD; efekty tej terapii zmniejszają częstość występowania złamań szyjki kości udowej i są mniej wyraźne w odniesieniu do raka piersi i PE.Estrogen jest przeciwwskazany u pacjentów z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową lub rakiem piersi w wywiadzie.Jeśli estrogen jest przeciwwskazany u pacjenta lub uważany za niepożądany przez pacjenta, można rozważyć inne opcje.7
progestyny: terapia tylko progestagenem (np. octan megestrolu, octan medroksyprogesteronu) może być stosowana jako alternatywa dla estrogenu i może łagodzić uderzenia gorąca, chociaż nie istnieją długoterminowe dane dotyczące bezpieczeństwa.2,6,10 zastosowanie mikronizowanego progesteronu wydaje się wiązać z mniejszą liczbą negatywnych skutków.Działania niepożądane progestyn obejmują wzdęcia brzucha, tkliwość piersi, zwiększenie gęstości piersi, ból głowy, zwiększenie stężenia cholesterolu LDL i zmniejszenie stężenia cholesterolu HDL.6
terapia niehormonalna
dostępne są leki niehormonalne i mogą zapewnić porównywalne zmniejszenie częstotliwości i nasilenia uderzeń gorąca.Chociaż ich stosowanie może być niezgodne z etykietą (tj. nie jest zatwierdzone przez FDA w przypadku uderzeń gorąca), środki te są zatwierdzone do innych warunków i były badane u pacjentów z uderzeniami gorąca.5,10 dostępne recenzje literatury (patrz poniżej) stanowią pomoc w wyborze odpowiedniego schematu niehormonalnego.
: Stwierdzono, że specyficzne leki przeciwdepresyjne łagodzą uderzenia gorąca, chociaż nie tak skutecznie jak terapia hormonalna w ciężkich uderzeniach gorąca.2,10 American College of Obstetricians and Gynecologists przyznaje, że leki przeciwdepresyjne są przydatne w leczeniu uderzeń gorąca u pacjentów z rakiem piersi w wywiadzie lub u zdrowych kobiet w okresie menopauzy, które nie chcą przyjmować terapii hormonalnej.15 Carroll i Kelley ocenili opublikowaną literaturę dotyczącą stosowania leków przeciwdepresyjnych w leczeniu objawów hot flash za pomocą wyszukiwania literatury z wykorzystaniem baz danych PubMed, International Pharmaceutical Abstracts i MEDLINE od początku do maja 2009 r. 5 farmaceuci mogą odnieść się do punktu odniesienia 5 do oceny uderzeń gorąca w badaniach klinicznych leków przeciwdepresyjnych, który obejmuje określone dawki i zgłaszane działania niepożądane.
małe dawki selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI; np., paroxetine, sertraline, citalopram, escitalopram, fluvoxamine, fluoxetine) and serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs; e.g., venlafaxine, desvenlafaxine, duloxetine) may decrease hot flashes through their ability to inhibit the reuptake of neurotransmitters.5 Adverse effects (e.g., nausea, dizziness, weight gain, sexual dysfunction) should be considered when weighing benefits versus risks for an individual patient.10
Carroll i Kelley zauważają, że dane wskazują, że paroksetyna i wenlafaksyna wydają się być najskuteczniejszymi z badanych leków w zmniejszaniu częstości i nasilenia uderzeń gorąca; paroksetyna pozostaje najczęściej badaną grupą SSRI.5 badacze ci wskazują, że gdy pacjenci nie są w stanie tolerować paroksetyny lub wenlafaksyny lub nie ukończą próby leczenia tymi lekami, desvenlafaksynę, sertralinę, fluoksetynę i citalopram należy uznać za opcje drugiego lub trzeciego rzutu.W oparciu o wyniki badań, Carroll i Kelley zalecają, aby do czasu przeprowadzenia bardziej rygorystycznych badań (randomizowanych, kontrolowanych badań z różnymi populacjami pacjentów w okresie menopauzy trwających co najmniej 12 tygodni lub dłużej) w celu oceny ich stosowania w leczeniu uderzeń gorąca, duloksetynę, escitalopram, fluwoksaminę i mirtazapinę (patrz poniżej) zarezerwować jako terapię ostatniego rzutu.
mirtazapina wykazuje silne działanie hamujące na receptory serotoninowe, histaminowe i alfa2 i uważa się, że korzystnie łagodzi uderzenia gorąca ze względu na hamujące działanie na receptory serotoninowe i alfa2.5,11 dane wskazują na brak skuteczności, a użyteczność leku może być ograniczona wtórnie do towarzyszących działań niepożądanych związanych z sennością, stymulacją apetytu i przyrostem masy ciała, występujących częściej i poważniej niż w przypadku selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) i inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SNRI).5
Gabapentyna: Lek przeciwdrgawkowy gabapentyna, również zatwierdzony do neuralgii pooperacyjnej, może być umiarkowanie skuteczny w zmniejszaniu uderzeń gorąca, zwłaszcza u osób z objawami nocnymi.Działania niepożądane obejmują senność, zawroty głowy i bóle głowy.
klonidyna: klonidyna, agonista receptorów adrenergicznych alfa2, łagodzi objawy naczynioruchowe u niektórych pacjentów; osiąga się to dzięki zdolności leku do zmniejszania centralnego odpływu adrenergicznego, który reguluje przepływ krwi do naczyń skórnych.Klonidyna może być podawana doustnie lub przezskórnie. Ze względu na częste działania niepożądane, w tym zawroty głowy, sedację, suchość błony śluzowej jamy ustnej/nosa i zaparcia, jego przydatność w leczeniu uderzeń gorąca może być ograniczona.Ponadto klonidyna powoduje zatrzymanie sodu i wody, co może wymagać jednoczesnego stosowania z lekami moczopędnymi.
pacjentów należy poinformować o ryzyku nagłego odstawienia klonidyny; można uniknąć szybkiego wzrostu ciśnienia krwi i objawów nadaktywności współczulnej, stosując powolne zmniejszanie dawki (np. w ciągu 1 tygodnia w przypadku podawania doustnego) po odstawieniu tego leku.16,17 jeśli konieczne jest odstawienie klonidyny u pacjenta otrzymującego zarówno lek beta-adrenolityczny, jak i klonidynę, najpierw odstawia się lek Beta-adrenolityczny na kilka dni przed klonidyną; następnie klonidynę powoli zmniejsza się do momentu przerwania leczenia.17
Medycyna alternatywna
podczas gdy alternatywne terapie okazały się obiecujące w łagodzeniu objawów, takich jak uderzenia gorąca w okresie menopauzy, wymagane są więcej danych w celu ustalenia ryzyka (np. działania niepożądane, interakcje z lekami) i korzyści z tych nietradycyjnych środków.2 dalsze znaczenie ma status tych preparatów, który nie jest regulowany przez FDA.2 Należy przypomnieć pacjentom, aby informowali swoich pracowników służby zdrowia o wszelkich alternatywnych metodach leczenia, które przyjmują.
Czarny Cohosh: Czarny cohosh, który ma dobry rekord bezpieczeństwa, jest popularny w USA i jest szeroko stosowany w Europie do łagodzenia uderzeń gorąca.10 chociaż istnieje niewiele dowodów na jego skuteczność w łagodzeniu objawów menopauzy, niektóre badania sugerują, że czarny cohosh może być przydatny w bardzo krótkotrwałym (6 miesięcy lub krócej) łagodzeniu uderzeń gorąca i nocnych potów.Zaburzenia żołądkowo-jelitowe są towarzyszącym działaniem niepożądanym.2
soja i czerwona koniczyna: izoflawony są związkami podobnymi do estrogenów w soi, czerwonej koniczynie i wielu innych roślinach i uważa się, że mają słabe efekty estrogenopodobne, które mogą zmniejszyć uderzenia gorąca.Badania 2,10 z udziałem soi i kobiet z uderzeniami gorąca na ogół nie wykazały żadnych korzyści, chociaż wybrane izoflawony mają mieszane wyniki dla łagodzenia objawów menopauzy.10
olej z wiesiołka: chociaż nie ma naukowych dowodów na poparcie jego stosowania, ten botaniczny jest często stosowany w leczeniu uderzeń gorąca.2 pacjenci przyjmujący leki przeciwzakrzepowe nie powinni używać tego produktu; działania niepożądane obejmują nudności i biegunkę.2
siemię lniane: siemię lniane jest dostępne jako całe nasiona i olej z nasion i może być również określane jako siemię lniane.2 nie ma dowodów potwierdzających jego stosowanie w celu zmniejszenia objawów menopauzy, zwłaszcza uderzeń gorąca.2
należy poinstruować pacjentów, aby unikali wywoływania uderzeń gorąca(tabela 2). Utrzymywanie chłodu ciała (np. zaleca się stosowanie wentylatorów w ciągu dnia, chłodne sypialnie w nocy, lekkie warstwy odzieży z włókien naturalnych, takich jak bawełna) i ćwiczenie głębokiego oddychania (np. 15 minut rano, 15 minut wieczorem i na początku uderzeń gorąca) w celu zmniejszenia prawdopodobieństwa i/lub intensywności symtoms naczynioruchowych.2,10 sugerowane środki do codziennych ćwiczeń obejmują spacery, pływanie, taniec i jazda na rowerze.2
wnioski
objawy naczynioruchowe mogą zakłócać codzienne funkcjonowanie i zmieniać jakość życia. Uderzenia gorąca są najczęstszymi objawami perimenopauzy i menopauzy, a środki farmakologiczne i styl życia są dostępne opcje stosowane w ich leczeniu. Wybór między terapią hormonalną a terapią niehormonalną, taką jak lek przeciwdepresyjny do łagodzenia objawów naczynioruchowych, wymaga uwzględnienia aktualnych dowodów naukowych oraz współistniejących chorób pacjenta i związanej z nimi terapii lekami.
1. Santoro N, Brown JR, Adel T, et al. Charakterystyka dynamiki hormonalnej układu rozrodczego w okresie okołomenopauzalnym. J Clin Endocrinol Metab. 1996;81:1495-1501.
2. Menopauza i uderzenia gorąca. WebMD. www.webmd.com/menopause/guide/hot-flashes. dostęp 15 lutego 2010.
3. Kieszonkowy słownik medyczny dorlanda. 28. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders: 2009.
4. Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of Geriatrics. 3.ed. Whitehouse Station, NJ:Merck & Co; 2000: 1208-1209,1211,1216.
5. Carroll DG, Kelley KW. Stosowanie leków przeciwdepresyjnych w leczeniu uderzeń gorąca. Medscape. www.medscape.com/viewarticle/711910. dostęp 15 lutego 2010.
6. Beers MH, Porter RS, Jones TV i in. Podręcznik diagnostyki i terapii firmy Merck. 18. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories; 2006: 2081-2082.
7. Loose DS, Stancel GM. Estrogeny i progestyny. W: Brunton LL, Lazo JS, Parker KL, eds. Goodman & Gillman to farmakologiczne podstawy terapii. 11. 2006: 1541-1571.
8. Rodstrom K, Bengtsson C, Lissner L, et al. Badanie podłużne dotyczące leczenia uderzeń gorąca: badanie populacji kobiet w Göteborgu w ciągu ćwierć wieku. Menopauza. 2002;9:156-161.
9. Ruggiero RJ. Zaburzenia ginekologiczne. W: Herfindeal ET, Gourley DR, eds. Podręcznik terapii: leczenie leków i chorób. 7.ed. Lippincott Williams &
10. Uderzenia gorąca. Strona Kliniki Mayo. www.mayoclinic.com/health/hot-flashes/ds01143. aktualizacja 12 czerwca 2009. [Dostęp 15 Lutego 2010]
11. Perez D, Loprinzi CL, Barton DL, et al. Pilotażowa ocena mirtazapiny w leczeniu uderzeń gorąca. J Support Oncol. 2004;2:50-56.
12. Berendsen HH. Rola serotoniny w uderzeniach gorąca. Maturitas. 2000;36:155-164.
13. Casper RF, Yen SS. Neuroendokrynologia napadów menopauzy: hipoteza mechanizmu spłukiwania. Clin Endocrin. 1985;22:296-312.
14. Rosenberg J, Larsen SH. Hipoteza: patogeneza uderzenia gorąca po menopauzie. Hipotezy Med.
15. American College of Obstetricians and Gynecologists. Objawy naczynioruchowe. Ginekolog Położnik.
16. Howland RD, Mycek MJ. Farmakologia. 3.ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2006:77,223-224.
17. Semla TP, Beizer JL, Higbee MD. Poradnik Dawkowania Geriatrycznego. 14th ed. Hudson, OH: Lexi-Comp, Inc; 2009. 1991;35:349-350. 2004; 4 (suppl): S106-S107.
aby skomentować ten artykuł, skontaktuj się [email protected].