udane CAVH w surowym środowisku przy użyciu łatwo dostępnych jednorazowych materiałów szpitalnych *

wprowadzenie

opieka nad ofiarą urazu z ostrą niewydolnością nerek w miejscach o ograniczonych zasobach stwarza szereg wyzwań . Brak standardowego sprzętu do hemodializy, materiałów i przeszkolonego personelu; zawodne i / lub niebezpieczne źródła wody; i niefunkcjonalne lub zawodne systemy elektryczne, to niektóre z czynników, które ograniczają zdolność do opieki nad ofiarami z niewydolnością nerek wymagających terapii nerkozastępczej. Katastrofy spowodowane przez człowieka lub klęski żywiołowe, takie jak trzęsienie ziemi w Marmarze w Turcji w 1999 r., mogą zagrozić przytłoczeniem istniejących lokalnych zasobów dialytowych, jeśli w ogóle pozostaną one funkcjonalne. Wyzwanie nie ogranicza się do katastrof, w których u pacjentów dochodzi do De novo niewydolności nerek; sama populacja przewlekłej dializy może wymagać natychmiastowego wdrożenia alternatywnych terapii nerkozastępczych, jeśli pacjenci nie są w stanie uzyskać dostępu do centrów hemodializy lub szpitali, co zaobserwowano podczas powodzi w Nowym Orleanie w następstwie huraganu Katrina w 2005 roku .

przedstawiamy przypadek pacjenta z ostrą niewydolnością nerek z mioglobinurią, któremu udało się przeprowadzić ciągłą hemofiltrację tętniczo-żylną (CAVH) w szpitalu wojskowym rozmieszczonym do przodu, przy użyciu obwodu składającego się ze standardowego sprzętu do hemodializy i dializy otrzewnowej oraz innych łatwo dostępnych materiałów szpitalnych. Chociaż nie możemy polecić tego systemu do wdrożenia na dużą skalę bez dalszych testów, ze względu na jego prostotę, niski koszt i gotową dostępność, opisany tutaj obwód może być przydatny dla zespołów zarządzania katastrofami planujących opiekę nad wieloma pacjentami z nerkami w surowych lokalizacjach, jeśli standardowe systemy zawiodą lub staną się dysfunkcyjne.

przypadek

pacjentem był 26-letni mężczyzna, który został przeniesiony z odległej wojskowej kliniki medycznej, gdzie stwierdzono u niego stężenie azotu mocznikowego we krwi (BUN) i kreatyniny w osoczu odpowiednio 226 i 22 mg/dl. Jego stężenie potasu w osoczu wynosiło 5,6 mmol / l. został przeniesiony do naszego szpitala w celu dalszej oceny i leczenia.

donosił o pobiciu przez miejscową młodzież na 10 dni przed naszą oceną. Od czasu jego urazu, zauważył spadek produkcji moczu, niedawny początek anoreksji i sporadyczne wymioty w ciągu ostatnich kilku dni. Zaprzeczył stosowaniu jakichkolwiek przepisanych leków lub suplementów, a także wszelkich osobistych lub rodzinnych chorób nerek. Podczas badania jego ciśnienie krwi wynosiło 132/78, tętno 110, a oddech 22. Pulsoksymetria powietrza w pomieszczeniu wynosiła 90%. To poprawiło się do 98% przy niskim przepływie tlenu uzupełniającego, przez kanaliki nosowe. Siniaki na bokach, brzuchu i prawej górnej części uda. Ciśnienie żylne szyjne oszacowano na 10 cm wody. Podczas badania zauważono trzaski podstawy płucnej i tarcie osierdziowe. Miał 1 + obrzęk kończyn dolnych. Jego podwyższone stężenie BUN i kreatyniny w osoczu zostały potwierdzone w powtórnej analizie. Jego poziom potasu wzrósł do 6,2 mmol/l. Poziom kinazy kreatynowej w osoczu był nieznacznie podwyższony i wynosił 1046 U / L, a poziom mioglobiny w osoczu przekraczał górną granicę zakresu testów laboratoryjnych (500 ng/ml). W badaniu moczu wskaźnik wykrywający barwnik hemu był dodatni; w badaniu mikroskopowym osadu nie stwierdzono czerwonych krwinek; supernatant w moczu był również dodatni w kierunku hemu. Laboratorium szpitalne nie było w stanie zbadać mioglobiny w moczu. Ponieważ przez pierwsze godziny hospitalizacji pacjent był oliguriczny, podjęto decyzję o rozpoczęciu nerkozastępczej terapii z powodu uremii, hiperkaliemii i przeciążenia objętościowego.

ponieważ placówka nie była wyposażona w odpowiednie środki do terapii nerkozastępczej napędzanej pompą, pacjent został rozpoczęty na CAVH, przy użyciu obwodu dostosowanego do układu Kramera i wsp . . Osiem cewników tętniczych i żylnych Fr (MedComp, Harleysville, PA, USA) umieszczono w prawej tętnicy udowej i żyle i zapakowano 5000 jednostek/ml heparyny (1,8 ml objętości na cewnik). W tabeli 1 wymieniono sprzęt używany do CAVH u tego pacjenta, z konkretnymi modyfikacjami. Rysunek 1 przedstawia kompletny obwód CAVH (bez dołączonych cewników CAVH).

Obwód CAVH został zmontowany w sterylnych warunkach przy łóżku. Rurki zestawu transferowego CAPD podłączono bezpośrednio do cewników tętniczych i żylnych bez modyfikacji. Na kończynie tętniczej kolczasty dalszy koniec zestawu transferowego podłączono do zmodyfikowanej linii do hemodializy, która z kolei była połączona z tętniczą stroną dializatora. Tętnicza strona przewodu do hemodializy została odcięta bliżej Komory kroplowej, ~ 28 cm od dystalnego końca (dializatora). Port proksymalny (tętniczy) błony hemodializy został zamknięty, natomiast port dystalny (żylny) otwarty do worka Foleya w celu pobrania ultrafiltratu. Sam cewnik Foleya został przycięty na gumowym złączu 16 Fr, odwrócony w kierunku i przymocowany do portu Hansena za pomocą gumowego złącza. Połączenie zostało zapieczętowane taśmą chirurgiczną. Żylna linia do hemodializy została odcięta i przymocowana do rurki zestawu transferowego CAPD oraz do dializatora, w taki sam sposób jak linia do krwi tętniczej. Pomiędzy przewodem krwi do hemodializy a przewodem zestawu transferowego CAPD, wzdłuż żylnej kończyny obwodu, umieszczono 4-kierunkowy zawór odcinający. Płyn zastępczy był podawany przez otwór na tym zaworze.

CAVH był kontynuowany przez 75 kolejnych godzin. Ryc. 2 i 3 przedstawiają wpływ metaboliczny podczas i po terapii CAVH. Płyn zastępczy po filtrze dostarczano przy użyciu różnych kombinacji standardowych, wyprodukowanych, sterylnych roztworów 1/4 soli fizjologicznej, 1/2 soli fizjologicznej i soli fizjologicznej. W razie potrzeby do płynów hipotonicznych dodano wodorowęglan (50-100 meq/L w postaci wodorowęglanu sodu) w celu utrzymania stężenia wodorowęglanu w osoczu >20 mmol/l. potas (1-4 meq/L potasu w postaci chlorku potasu) również dodano, gdy stężenie potasu w osoczu spadło <4,5 mmol/l. w razie potrzeby zamiennik wapnia i magnezu podawano sporadycznie przez centralny cewnik żylny bez obwodu. Badania laboratoryjne (aPTT, PT, morfologia i podstawowa Chemia) były początkowo monitorowane co 2 godziny, a następnie co 4 godziny po pierwszych 18 godzinach terapii.

pacjentowi podawano leki przeciwzakrzepowe w ciągłym wlewie heparyny (po początkowej dawce 5000 jednostek w bolusie) przez żyłę obwodową ze zmienną szybkością (800-1400 jednostek / h) W celu utrzymania czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (aPTT) wynoszącego 70-90 s. wyższy docelowy aPTT wybrano ze względu na ograniczone zapasy rurek i dializatorów oraz naszą niepewność, czy w razie potrzeby można uzyskać dodatkowe zapasy w odpowiednim czasie.

torba do zbierania ultrafiltratu utrzymywała się na poziomie 90-100 cm poniżej poziomu łóżka przez cały czas trwania terapii. Dzienna objętość ultrafiltracji wahała się od 17,9 do 23,8 l, podczas gdy godzinowa wydajność moczu wahała się od 15 do 65 cm3/h. początkowo płyn był wymieniany w 1/2 szybkości ultrafiltracji, aż do normalizacji ciśnienia żylnego szyjnego, pęknięcia w płucach ustąpiły, a pacjent nie miał już zapotrzebowania na tlen. Niedociśnienie tętnicze nie wystąpiło w trakcie leczenia; średnie ciśnienie tętnicze stale przekraczało 80 mmHg.

układ zmieniano raz po 60 h, ze względu na skrzepliwość obwodu i zmniejszoną ultrafiltrację. Z powodu poprawy wydalania moczu, CAVH przerwano po 75 godzinach. w tym czasie bułka wynosiła 73 mg/dl, kreatynina w osoczu 9,2 mg/dl, potas w osoczu 4,1 mmol/l, a wodorowęglan w osoczu 21 mmol / l. początkowo bułka, kreatynina i potas u pacjenta rosły w ciągu kilku dni, pomimo doskonałej wydajności moczu, po czym obserwowano stałą poprawę tych parametrów. W dniu 10. W czasie ostatniej obserwacji, 16 dni po prezentacji i 11 dni od przerwania podawania CAVH, stężenie kreatyniny w surowicy wynosiło odpowiednio 13 mg/dl i 1,8 mg / dl.

dyskusja

zademonstrowaliśmy skuteczne zastosowanie niedrogiego, łatwego w montażu obwodu CAVH, składającego się z łatwo dostępnych materiałów szpitalnych i chronicznych do dializy, który działa niezależnie od lokalnych instalacji wodnych i elektrycznych u pacjenta z domniemaną ostrą niewydolnością nerek mioglobinurią. Dzięki temu układowi w ciągu kilku dni uzyskano kontrolę azotemii oraz homeostazy metabolicznej i objętościowej. Koszt konfiguracji pojedynczego obwodu (bez płynu zastępczego) obliczamy na $128.80 (USD).

podstawą leczenia rabdomiolizy jest wczesna agresywna resuscytacja solą fizjologiczną w celu uzyskania wydajności moczu 200-300 ml/h . Mannitol do promowania diurezy i alkalinizacji moczu w celu ograniczenia toksyczności rurowej mioglobiny są powszechnie stosowane interwencje, choć ich stosowanie nie jest bez kontrowersji . Pomimo tych interwencji znaczna podgrupa pacjentów może wymagać terapii nerkozastępczej. Terapie przerywane lub ciągłe (konwekcyjne lub dyfuzyjne) z wykorzystaniem dostępu żylno-żylnego (CVVH lub CVVHD) stały się standardowymi metodami oczyszczania krwi w tych przypadkach.

zastosowany przez nas układ CAVH może okazać się przydatny w krótkotrwałym leczeniu pacjentów wymagających terapii nerkozastępczej po masowych wypadkach i klęskach żywiołowych. Biorąc jednak pod uwagę, że układ ten nie był systematycznie oceniany i testowany, nie zalecamy jego hurtowej implementacji. Zamiast tego opisujemy jego zastosowanie jako „opcję ostateczności”, gdy nie ma innej realnej formy terapii nerkozastępczej. Inni mogą znaleźć się w podobnych sytuacjach po klęsce żywiołowej. W tych i podobnych sytuacjach duża liczba pacjentów z ostrą niewydolnością nerek, w niektórych przypadkach nałożoną na populację przewlekle dializowaną, może przytłoczyć miejscowe zasoby medyczne, które są już kwestionowane przez nieczyste lub niewystarczające zasoby wody i upośledzone źródła elektryczne. Z wyjątkiem cewników CAVH, elementy systemu nie są specjalnie przeznaczone do stosowania w CAVH. Są one jednak łatwo dostępne, obfite, a w przypadku dializatora i przewodów krwi, szeroko stosowane w leczeniu pacjentów poddawanych przewlekłej dializie hemo – i otrzewnowej. Można je wstępnie zmontować i przechowywać luzem, aby pomóc zespołom ds. zarządzania klęskami żywiołowymi w ich planowaniu, lub łatwo uzyskać w razie potrzeby, być może nawet lokalnie po katastrofie, zwłaszcza na obszarach, gdzie istnieje duża populacja pacjentów z przewlekłą dializą hemo – i otrzewnową.

CAVH, chociaż pierwsza opisana forma ciągłej terapii nerkozastępczej, została w dużej mierze zastąpiona klinicznie metodami żylno-żylnymi (CVVH), napędzanymi pompą. Chociaż cewniki CAVH można łatwo kupić, trudno jest uzyskać zestawy do linii krwi i hemofiltrów dedykowane „CAVH” w krótkim czasie i luzem, przynajmniej w USA. W rzeczywistości, nasza niezdolność do zlokalizowania linii krwi CAVH i zestawu do hemofiltra, kiedy przewidywaliśmy potrzebę modalności, była impulsem do rozwoju tego systemu. Dostępnych jest wiele zestawów linii i filtrów CVVH, ale są one zaprojektowane tak, aby pasowały „jako element” do zastrzeżonej maszyny CVVH i nie można ich dostosować do CAVH. Dedykowane zestawy CAVH są jednak nadal łatwo dostępne w Europie.

inni już wcześniej sugerowali stosowanie CAVH dla masowych ofiar wypadków. Omert i in. opisał hipotetyczne zastosowanie pompowanej ciągłej hemodiafiltracji tętniczo-żylnej (CAVHD) w sytuacji masowych wypadków. Oprócz klirensu konwekcyjnego zapewnionego przez CAVH, zaproponowano dodanie przeciwprądowego przepływu dializatu przez filtr, za pośrednictwem standardowej pompy infuzyjnej leku, w celu zwiększenia dyfuzyjnego klirensu substancji o małej masie cząsteczkowej. Ten obwód wymagałby energii elektrycznej do użycia pompy infuzyjnej. Ponadto autorzy nie testowali jeszcze swojego obwodu klinicznie, dlatego wnioski dotyczące skuteczności i wykonalności są ograniczone .

lepiej, w krótkim przeglądzie postępowania z ofiarami mioglobinurycznej ostrej niewydolności nerek w Warunkach klęsk żywiołowych, zaleca stosowanie CAVH, gdy hemodializa jest niedostępna. Chociaż w niniejszym raporcie nie opisano żadnych przypadków, opisano zalety modalności bez pompowania (potrzeba minimalnego wyposażenia, Brak polegania na lokalnych zasobach wodnych i elektrycznych oraz lepsza stabilność hemodynamiczna).

nie wiadomo, czy opisywany przez nas system byłby skuteczny we wszystkich typach niewydolności nerek, czy też możliwy do zastosowania w Warunkach pozalekcyjnych, biorąc pod uwagę ciągłe monitorowanie elektrolitów i hemodynamiki. Mioglobinuryczna niewydolność nerek, podobnie jak u naszego pacjenta, może być szczególnie podatna na hemofiltrację, biorąc pod uwagę stosunkowo duże rozmiary mioglobiny (Masa cząsteczkowa 17 000 Da). Zostało to klinicznie opisane w wielu doniesieniach . Jednak nie wszyscy autorzy zgadzają się z tym punktem. Szybkość obrotu mioglobiny w aktywnej rabdomiolizie może przerastać zdolności klirensu standardowych modalności dyfuzyjnych i konwekcyjnych . Ponadto klirens mioglobiny po stwierdzeniu niewydolności nerek może nie mieć wpływu na żaden sposób oczyszczania krwi .

opisany tutaj układ CAVH skutecznie kontrolował kwasicę, hiperwoliemię i hiperkaliemię, które byłyby najczęstszymi zagrażającymi życiu nieprawidłowościami u wszystkich pacjentów z ostrą i przewlekłą niewydolnością nerek, niezależnie od przyczyny. Jednak zdolność tego układu do kontrolowania cięższych przypadków hiperkaliemii, jak w wielu przypadkach rabdomiolizy, pozostaje nieznana. Ponadto, po opisanym przypadku, udało nam się zastosować ten sam system z pacjentem pooperacyjnym cierpiącym na ostrą martwicę kanalików oligurowych, przez okres 12 h przed przeniesieniem do placówki z możliwościami dialitycznymi.

nasz system wymaga antykoagulacji, z towarzyszącym jej ryzykiem krwawienia u pacjentów z urazami, zwłaszcza tych z urazem głowy. Może to ograniczyć stosowanie tego systemu w niektórych populacjach, jak już wcześniej informowano . Nasz pacjent miał dowody na mocznicowe zapalenie osierdzia w czasie prezentacji; biorąc pod uwagę niezdolność do zapewnienia alternatywnych form ostrej terapii nerkozakrzepowej, które nie wymagałyby leczenia przeciwzakrzepowego, zastosowaliśmy lek przeciwzakrzepowy w celu wykonania CAVH. Stosowanie regionalnych leków przeciwzakrzepowych z cytrynianem lub alternatywnych form terapii nerkozastępczej, takich jak dializa otrzewnowa, byłoby optymalne u pacjentów z wysokim ryzykiem powikłań krwotocznych. Ponadto, jak w przypadku każdego systemu CAVH, pacjent wymaga dużych ilości sterylnego płynu zastępczego (do 24 l/dobę w warunkach opisanych w niniejszym dokumencie), co może stanowić wyzwanie transportowe dla zespołów planowania katastrof. Nie wiadomo, czy taki Obwód byłby skuteczny u pacjentów z bezmoczem.

nefrologiczna opieka nad ofiarami traumy może być bardzo skomplikowana przez utratę lokalnej infrastruktury i zasobów w wyniku klęsk żywiołowych lub katastrof spowodowanych przez człowieka, a najlepiej wymaga znacznego planowania z wyprzedzeniem . Zarządzanie złożonymi pacjentami medycznymi w nieoptymalnych warunkach może wymagać kreatywnych rozwiązań wykorzystujących natychmiast dostępne zasoby. Opisaliśmy skuteczne zastosowanie w surowym środowisku prostego jednorazowego, niepompowanego systemu hemofiltracji tętniczo-żylnej, który można łatwo zmontować, działa niezależnie od lokalnych źródeł wody i elektryczności, jest wykonany z łatwo dostępnych sterylnych komponentów, może być wcześniej przechowywany luzem i łatwo transportowany. Chociaż nie zalecamy wdrożenia tego systemu, gdy dostępne są standardowe metody wymiany nerek, układ, który opisujemy, może okazać się przydatny w trudnych sytuacjach, jeśli te standardowe metody są niedostępne lub dysfunkcyjne. Dalsze testy tego systemu są uzasadnione.

podziękowania

chcielibyśmy podziękować Panu Davidowi Oliverowi i Pani Min Choi, pielęgniarkom Walter Reed Army Medical Center dializy otrzewnowej, za ich wkład techniczny w rozwój obwodu opisanego w niniejszej pracy.

Brak deklaracji.

notatki autora