obawy, że zmiana kodeiny przeciwbólowej na lek wyłącznie na receptę doprowadziłaby do tego, że więcej osób nadużywa silniejszych środków przeciwbólowych jest nieuzasadnionych, wynika z opublikowanych dzisiaj badań.
nasze badania, w czasopiśmie Addiction, wykazały, że zmiana 2018 spowodowała 50% spadek przedawkowania kodeiny i sprzedaży. Nie odnotowano również wzrostu przedawkowania silniejszych opioidów lub kodeiny o wysokiej mocy, jak obawiali się niektórzy.
Przypomnij mi jeszcze raz, jak się tu dostaliśmy?
Australia ma romans z kodeiną. Historycznie był to nasz najczęściej używany opioid, a dane z 2013 r. wykazały, że przyjęliśmy więcej kodeiny jako kraju niż USA, pomimo około 7% populacji.
jednak od lutego 2018 r. w Australii można było kupić kodeinę tylko na receptę. Wcześniej można było kupić kodeinę o niskiej mocy (do 15 mg na tabletkę) w połączeniu z paracetamolem, ibuprofenem i aspiryną bez recepty (OTC) w aptekach. Wyższa siła kodeiny zawsze wymagała recepty.
zmiana w 2018 roku nie była decyzją z dnia na dzień. Kodeina jest na radarze rządu przez ponad dekadę; Therapeutic Goods Administration (TGA) powołała grupę roboczą kodeiny w 2008 roku w odpowiedzi na rosnące nadużycia. Kodeina jest opioidowym lekiem przeciwbólowym, co oznacza, że ludzie mogą stać się od niej zależni i istnieje ryzyko uszkodzenia w wyniku przedawkowania.
była też wcześniejsza próba zmniejszenia szkód, gdy w 2010 roku wszystkie leki przeciwbólowe kodeiny zostały przeniesione za ladę w aptekach. Wcześniej produkty o niższej wytrzymałości można było odebrać z półki aptecznej bez konsultacji z farmaceutą.
niestety, nasze poprzednie badania wykazały, że ten ruch do przechowywania kodeiny za ladą miał niewielki wpływ. Inne badania wykazały również, że liczba zgonów z powodu kodeiny nadal rośnie.
badanie 2016 National Drug Strategy Houseine wykazało, że kodeina dostępna zza lady w aptece była najczęściej nadużywanym legalnym opioidem w Australii, a niewłaściwe użycie było szczególnie powszechne u nastolatków.
to pozostawiło TGA z małym wyborem, ale dostosowanie Australii do większości innych krajów, które ograniczają kodeinę tylko do recepty. TGA ogłosiła zmianę w grudniu 2016 r.po długich konsultacjach, a zmiana weszła w życie 1 lutego 2018 r.
nie wszyscy byli zadowoleni
ogłoszenie podzieliło społeczność i grupy pracowników służby zdrowia. Organizacje farmaceutyczne sprzeciwiły się tej zmianie, natomiast GPs był za.
pojawiły się również obawy, że zmiana doprowadzi do ogromnego obciążenia GPs, ponieważ pacjenci przyszli prosić o kodeinę.
niektórzy obawiali się, że ruch doprowadzi ludzi do użycia kodeiny o wyższej sile. To dlatego, że ludzie, którzy chcą kodeiny będzie musiał zobaczyć się z lekarzem, więc mogą zażądać silniejszych produktów, które zawsze były tylko na receptę. Obawiano się również, że zmiana popchnie ludzi w kierunku jeszcze silniejszych środków przeciwbólowych, takich jak oksykodon i morfina.
co dalej?
w naszej pracy w NSW otrzymujemy setki telefonów o przedawkowaniu opioidów co miesiąc. Zależało nam więc na ocenie, czy zmiana dostępności kodeiny wpływa na liczbę przedawkowań. Podobnie jak inni obawialiśmy się również, że mogą pojawić się niezamierzone konsekwencje zmiany jej dostępności.
w roku po zmianie odnotowano 51% spadek zatrucia kodeiną. Dotyczyło to głównie preparatów o niskiej sile (kategoria nie jest już dostępna bez recepty), gdzie zatrucia spadły o 79%.
nie odnotowano wzrostu zatruć kodeiną o wysokiej mocy lub innymi opioidami. Podobnie dane dotyczące sprzedaży wykazały, że ogólne użycie kodeiny spadło o prawie 50%, a najbardziej dotknięte było użycie kodeiny o niskiej mocy, spadając o 87%. Ponownie nie było wzrostu stosowania kodeiny o wysokiej wytrzymałości.
Twoje genetyki są również ważne
obawy dotyczące niewłaściwego użycia i uzależnienia nie były jedynym powodem zmiany dostępności kodeiny. Odpowiedź osoby na kodeinę jest określana przez jej geny, w szczególności gen kodujący enzym CYP2D6. Enzym ten aktywuje kodeinę, przekształcając ją w morfinę w organizmie.
tak więc, w zależności od ich DNA, niektórzy ludzie nie uzyskują żadnego efektu z kodeiny, niektórzy uzyskują” normalny ” efekt, podczas gdy inni uważają, że jest toksyczny w takiej dawce, która jest zwykle uważana za bezpieczną.
ten ostatni jest najbardziej niebezpiecznym scenariuszem i spowodował kilka zgonów. Dotyczy to noworodka, który zmarł po tym, jak ich matka otrzymała normalną dawkę kodeiny na ból po porodzie. Później okazało się, że matka ma gen, który powoduje nadmierną aktywację kodeiny, a śmiertelna dawka morfiny została przekazana jej dziecku w mleku matki.
nawet jeśli problemy z niewłaściwym użyciem zniknęły z dnia na dzień, ludzie, którzy opowiadali się za kodeiną, byli dostępni tylko na receptę, twierdzili, że lek o tak zmiennym działaniu powinien być dostępny tylko po wizycie u lekarza.
a co z niezamierzonymi konsekwencjami zmiany kodeiny?
przyszłe badania muszą zbadać możliwe niezamierzone konsekwencje zmiany dostępności kodeiny.
na przykład ludzie mogli przestawić się na proste leki przeciwbólowe, takie jak paracetamol i ibuprofen. Te nie mają takiego samego potencjału do nadużywania, są na ogół bezpieczniejsze i są bardziej skuteczne niż produkty kodeiny o niskiej wytrzymałości. Mimo to mogą być toksyczne po przedawkowaniu.
nasze badania nie sprawdzały, czy zmiana kodeiny doprowadziła do większej liczby osób stosujących paracetamol lub ibuprofen, czy też zostały przez nie skrzywdzone.
ograniczanie dostępności działa
nadużywanie leków na receptę i przedawkowanie to problemy, które są bardzo napędzane przez dostępność leków. A kiedy dostępność innych leków w Australii i na świecie została ograniczona, widzieliśmy korzyści, a mianowicie zmniejszenie niewłaściwego użycia i zatrucia.
miało to miejsce w przypadku opioidowych leków przeciwbólowych tramadol, hydrokodon i dekstropropoksyfen oraz benzodiazepiny alprazolam.
nasze badanie pokazuje dobry przykład tego, jak skuteczne mogą być proste strategie w zwalczaniu nadużywania opioidów. Kodeina jest tylko jednym małym kawałkiem układanki i chcielibyśmy zobaczyć dalsze inwestycje i systematyczną strategię w celu rozwiązania przyczyn wzrostu śmiertelnych zatruć z leków na receptę w ostatniej dekadzie.
chcielibyśmy powołać Narodowe Centrum Badań nad zatruciami, które skupiałoby i wspierałoby obecnych i nowych badaczy. Koncentrowałoby się to na zapobieganiu zatruciom i zarządzaniu nimi, aby zapewnić krajową odpowiedź na ten problem kliniczny i zdrowia publicznego.