toczeń rumieniowaty z zajęciem paznokci: opis przypadku i krótki przegląd

Streszczenie

toczeń rumieniowaty rumieniowaty jest rzadkim, przewlekłym wariantem skórnego tocznia rumieniowatego, który występuje podczas zimnych lub wilgotnych okresów na dłoniach, palcach lub stopach. Jest to często związane z innymi postaciami tocznia skórnego i około 20% pacjentów rozwijać toczeń rumieniowaty układowy. Przedstawiono różne leki, w tym steroidy, mykofenolan mofetylu, blokery kanału wapniowego i hydroksychlorochinę, ale objawy nie ustępują całkowicie.

© 2018 S. Karger AG, Bazylea

ustalone fakty

nowatorskie spostrzeżenia

wprowadzenie

toczeń rumieniowaty (CHLE) jest rzadkim, przewlekłym wariantem tocznia rumieniowatego (LE), czasami związanym z innymi formami skórnymi (CLE) lub układowymi LE (SLE). Opisujemy tutaj przypadek kobiety rasy kaukaskiej dotkniętej toczniem rumieniowatym (DLE) skóry głowy, u której rozwinęła się sporadyczna forma CHLE, z przeglądem wyników skórnych i najbardziej znormalizowanymi opcjami terapeutycznymi.

opis przypadku

82-letnia kobieta skonsultowała się z nami zimą w sprawie dermatozy kończyn, która nagle pojawiła się 2 miesiące wcześniej. Była pod obserwacją w naszej klinice dla przewlekłego DLE skóry głowy przez około 10 lat i była leczona hydroksychlorochiną, miejscowo stosowanymi steroidami i 2% roztworem minoksydylu z częściową korzyścią. W ciągu ostatniego roku przerwano hydroksychlorochinę z powodu toksyczności siatkówki, więc pacjent kontynuował leczenie roztworem minoksydylu z dobrymi wynikami i stabilizacją choroby. W czasie konsultacji zaobserwowaliśmy niebieskawe / purpurowe grudki i płytki na dużych palcach i podeszwach obu stóp. Łóżka paznokcia były zanikowe i częściowo owrzodzone, a pokrywające się płytki paznokcia zostały prawie całkowicie zniszczone. Drobne skalowanie było obecne na piętach, a pacjent zgłaszał łagodny ból. Kapilaroskopia fałdu paznokci wykazała zmiany mikronaczyniowe zwykle obserwowane w zaburzeniach tkanki łącznej, w tym krętych naczyń włosowatych, powiększonych naczyń włosowatych i/lub mikrohemorrhages (Fig. 1).

badania laboratoryjne wykazały leukocytozę, zwiększenie szybkości sedymentacji erytrocytów (> 40), zmniejszenie stężenia albumin oraz zwiększenie stężenia α1-, α2-i γ-globulin. Profil autoimmunologiczny wykazał dodatnie przeciwciała Ro/SSA ( + + + ) i przeciwciała przeciwjądrowe (1: 640, plamisty wzór). Wykonano biopsję 4 mm z płytki nazębnej prawej pięty w celu analizy histologicznej, co doprowadziło do rozpoznania LE (rys. 2). Ze względu na przewlekłą DLE oraz biorąc pod uwagę wyniki kliniczne i histologiczne, postawiliśmy diagnozę CHLE i rozpoczęliśmy leczenie pacjenta miejscowo takrolimusem, mykofenolanem mofetylu w dawce 500 mg dwa razy na dobę i nifedypiną w dawce 20 mg na dobę. Pacjent nie spełnił kryteriów American Rheumatology Association (ARA) do diagnozy SLE. Po rocznej obserwacji objawy skórne były nadal obecne, z łagodną poprawą.

dyskusja

CHLE jest rzadką odmianą LE, która przedstawia się jako sporadyczna lub jako forma dziedziczona autosomalnie, a mianowicie rodzinna CHLE. Pierwsze objawy pojawiają się zwykle w zimnych porach roku i nasilają się częściowo w wilgotnych warunkach . Klinicznie chle prezentuje się jako rumieniowate / purpurowe grudki lub płytki na miejscach akralnych, zarówno wyższych, jak i niższych. Palce u rąk i nóg są najbardziej zaangażowanymi miejscami, z owrzodzeniami i martwicą występującymi u niektórych pacjentów; rzadziej dłonie i podeszwy są zaangażowane w hiperkeratozę i/lub rozszczepienie. Inne miejsca obejmują uszy, nos i, bardzo rzadko, tułów. Swędzenie może być początkowym objawem, któremu następnie towarzyszy ból. Owrzodzenia w palcach i stopach mogą rozwijać blizny . Częstość występowania CHLE nie została zgłoszona, chociaż wiadomo, że może rozwinąć się w latach lub dziesięcioleciach po pierwszych klinicznych objawach CLE . Millard i Rowell opisali 17 przypadków CHLE, w których 3 miały jednocześnie SLE. Yell et al. odnotowano 15 przypadków (20,5%) CHLE w dużej serii przypadków SLE. Komori i in. opisał zespół nakładania się z cechami histologicznymi CHLE i liszaj płaski w tej samej zmianie. Zjawisko Raynauda było rzadko kojarzone .

CHLE można podzielić na formy sporadyczne i rodzinne. Patogeneza sporadycznego CHLE nie jest do końca poznana, ale wydaje się być związana z upośledzeniem mikrokrążenia, określeniem zastoju krwi i okluzji naczyń zaostrzonej przez niskie temperatury . Pozytywność przeciwciał Ro / SSA została wykryta w grupie pacjentów dotkniętych CHLE, w tym u naszego pacjenta, ale brak jest dowodów na rolę patogenetyczną . Przypuszcza się, że antygen Ro może migrować do błony keratynocytowej z jądra z powodu fizycznego wyzwalacza.

rodzinny CHLE jest związany z mutacją w genie TREX1, kodującym egzonukleazę naprawczą 3ʹ-5ʹ 1, prezentującą dziedziczenie autosomalne dominujące . Mutacja genu TREX1 jest odpowiedzialna za CHLE, zespół Aicardiego-Goutières ’ a oraz za unaczynienie siatkówki z leukodystrofią mózgową. Co ciekawe, nawet 40% pacjentów dotkniętych zespołem Aicardiego-Goutières ’ a doświadcza zmian przypominających CHLE. W CHLE można wykryć mutację missense (D18N), ale także heterozygotyczną mutację P. F17S. TREX1 jest Dnazą specyficzną dla ss-DNA (jednoniciowego), uszkodzoną przez proteazę granzymu A. Ravenscroft et al. odnotowano rodzinny przypadek (matka i syn) CHLE prezentujący heterozygotyczną mutację w genie SAMHD1. W przeciwieństwie do sporadycznego CHLE, który jest zwykle obserwowany u kobiet w średnim wieku, forma rodzinna ma wczesny początek w dzieciństwie i może ulec poprawie z wiekiem .

diagnoza CHLE jest zgodna z kryteriami diagnostycznymi Mayo Clinic sugerowanymi przez Su et al. w 1994 roku. Zawierają one dwa główne kryteria: (1) skórne zmiany akralne wywołane przez zimne lub wilgotne warunki i (2) histologiczne lub pośrednie dowody immunofluorescencji LE oraz trzy mniejsze kryteria: (1) współistnienie innych form SLE lub CLE, (2) odpowiedź na specyficzne leczenie i (3) negatywne wyniki badań krioglobuliny lub zimnej aglutyniny.

muszą być spełnione zarówno kryteria główne, jak i co najmniej jedno kryterium drobne. Nasz pacjent spełnił wszystkie te kryteria. Ponadto wykonaliśmy kapilaroskopię fałdu paznokci w celu określenia obecności nieprawidłowości mikronaczyniowych. W rzeczywistości, biorąc pod uwagę rolę zapalną w Le tworzenia nowych mikrowesseli i uszkodzenia komórek śródbłonka, a mianowicie angiogenezę, kapilaroskopia fałdu paznokci jest najlepszą metodą analizy tych zmian. Uważamy, że ta nieinwazyjna technika może być bardzo pomocna w orientacji diagnostycznej i odpowiednio w obserwacji podczas leczenia .

profil przeciwciał w CHLE jest niespecyficzny i nie koreluje z rokowaniem lub rozwojem SLE. Przeciwciała anty-Ro / SSA, przeciwciała przeciwjądrowe i anty-fosfolipid są wykrywalne wraz z czynnikiem reumatycznym (połowa przypadków) lub hipergammaglobulinemią. W naszym przypadku pacjent miał podwyższony poziom α1 -, α2-i γ-globulin, wraz z przeciwciałami przeciwjądrowymi i Ro / SSA.

leczenie CHLE nie jest w pełni standaryzowane i wykazano, że działanie konwencjonalnych środków stosowanych w CLE, w tym środków przeciwmalarycznych, jest niespójne . W szczególności wpływ hydroksychlorochiny na CHLE jest wątpliwy, chociaż Chasset i wsp. ostatnio odnotowano dobry wskaźnik odpowiedzi U 31% osób.

środek pierwszego rzutu polega na ochronie miejsc akralnych przed niskimi temperaturami i zimną pogodą, aby zapobiec nawrotom. Szybkie leczenie zmian martwiczych miejscowymi lub ogólnoustrojowymi lekami przeciwdrobnoustrojowymi ma kluczowe znaczenie dla zapobiegania nałożonym zakażeniom. Wykazano, że miejscowe sterydy są korzystne u nawet połowy pacjentów, szczególnie jeśli są związane z krótkim przebiegiem ogólnoustrojowych sterydów. Miejscowe inhibitory kalcyneuryny (maść z takrolimusem i krem z pimekrolimusem) mogą być również skuteczne w zapobieganiu miejscowym skutkom ubocznym długotrwałych miejscowych sterydów, w tym atrofii skóry. Blokery kanału wapniowego (nifedypina) zmniejszają ból i rumień, ze względu na ich wpływ na skurcz naczyń krwionośnych . Zaprzestanie palenia tytoniu może być rozważane jako opcja zwiększenia korzyści z terapii. Kilku autorów opisało skuteczne leczenie mykofenolanem mofetylu, które można uznać za opcję dodatkową w przypadku niepowodzenia terapii pierwszego rzutu . Ostatnio stosowanie estrów kwasu fumarowego (dimetylofumaranu i soli fumaranu monoetylohydrogenowego) U 2 pacjentów, u których inne leczenie nie powiodło się, spowodowało poprawę objawów skórnych .

podsumowując, zgłosiliśmy przypadek CHLE z wyraźnym udziałem gwoździa. Upośledzenie naczyń było bezpośrednią przyczyną nieprawidłowości paznokci, a w konsekwencji całkowitego zniszczenia płytki paznokcia. Potwierdzamy, że pacjenci z CHLE lepiej reagują na leczenie objawowe, podczas gdy konwencjonalne leki są pomocne w leczeniu pacjentów z SLE, ale nie pacjentów z współistniejącym CHLE.

Oświadczenie o etyce

uzyskano od pacjenta słowną i świadomą zgodę.

Oświadczenie o ujawnieniu informacji

autorzy nie mają konfliktu interesów do ujawnienia.

Author Contacts

Szczegóły artykułu / publikacji

Copyright / dawkowanie leku / Disclaimer

Copyright: All rights reserved. Żadna część niniejszej publikacji nie może być tłumaczona na inne języki, powielana lub wykorzystywana w jakiejkolwiek formie lub za pomocą jakichkolwiek środków, elektronicznych lub mechanicznych, w tym kserowania, nagrywania, kopiowania lub za pomocą jakiegokolwiek systemu przechowywania i wyszukiwania informacji, bez pisemnej zgody Wydawcy.
Dawkowanie Leku: Autorzy i wydawca dołożyli wszelkich starań, aby dobór leku i dawkowanie określone w niniejszym tekście były zgodne z aktualnymi zaleceniami i praktyką w momencie publikacji. Jednak w związku z trwającymi badaniami, zmianami w przepisach rządowych i stałym przepływem informacji dotyczących terapii lekowej i reakcji na lek, czytelnik jest proszony o sprawdzenie ulotki dla każdego leku pod kątem jakichkolwiek zmian we wskazaniach i dawkowaniu oraz o dodatkowe ostrzeżenia i środki ostrożności. Jest to szczególnie ważne, gdy zalecanym środkiem jest nowy i/lub rzadko stosowany lek.
Zastrzeżenie: Oświadczenia, opinie i dane zawarte w niniejszej publikacji są wyłącznie oświadczeniami poszczególnych autorów i współpracowników, a nie wydawców i redaktorów. Wyświetlanie reklam lub / i odniesień do produktów w publikacji nie stanowi gwarancji, poparcia lub zatwierdzenia reklamowanych produktów lub Usług ani ich skuteczności, jakości lub bezpieczeństwa. Wydawca i redaktor zrzekają się odpowiedzialności za jakiekolwiek szkody wyrządzone osobom lub mieniu wynikające z pomysłów, metod, instrukcji lub produktów, o których mowa w treści lub reklamach.