Abstract
informujemy o przebiegu klinicznym pacjenta, u którego doszło do ciężkiego niedokrwiennego uszkodzenia wątroby i całkowitego zatkania tętnicy celiakii (CA). 40-letni mężczyzna cierpi na ból brzucha. Tomografia komputerowa wykazała całkowite okluzje OK. Dane laboratoryjne wykazały znaczne zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych. Laparotomia rozpoznawcza nie była konieczna z powodu braku otrzewnej. Pacjentowi udało się wyleczyć za pomocą wewnątrznaczyniowej rekanalizacji okluzji CA za pomocą przezcewkowej angioplastyki balonowej i techniki T-stentowania (t-stentowanie i mały występ). Interwencja wewnątrznaczyniowa u pacjentów wyłącznie z niewydolnością wątroby wydaje się wykonalna i zaleca się wczesne leczenie.
1. Wprowadzenie
interwencja wewnątrznaczyniowa (EI) jest praktyczną opcją zarówno ostrego, jak i przewlekłego niedokrwienia krezki (MI). EI obejmuje różne techniki, takie jak cewnik skierowane rozszerzenie naczyń, aspiracja skrzepliny, terapia trombolityczna, angioplastyka i stentowanie. Korzyści obejmują terminową wizualizację dotkniętej anatomii naczyniowej z szybkim przywróceniem przepływu i zastąpieniem otwartej rekonstrukcji chirurgicznej . Skuteczne leczenie wewnątrznaczyniowe wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością w porównaniu z tradycyjną terapią .
niniejszy raport opisuje przypadek całkowitej niedrożności tętnicy celiakii (CA) powodującej uszkodzenie wątroby. Niedokrwienne uszkodzenie wątroby zamiast niedokrwienia jelit było istotnym zaburzeniem, które tworzyło przebieg interwencji. Udało mu się wyleczyć poprzez wewnątrznaczyniową rekanalizację okluzji CA.
2. Opis przypadku
u 40-letniego mężczyzny wystąpiła niewydolność wątroby i nagły początek bólu brzucha. Był hospitalizowany na Oddziale Chirurgii Ogólnej. Historia choroby pacjenta była niczym niezwykła. Na badaniu fizykalnym brak oznak otrzewnej. W związku z tym laparotomia rozpoznawcza nie była konieczna. Dane laboratoryjne wykazały leukocytozę (23900 × 103 µL−1) i podwyższone stężenie amylazy (124 J./L), aminotransferazy asparaginianowej (3145 J. M./L), aminotransferazy alaninowej (2945 J. M./L), kinazy kreatyniny (1561 J. M./L), bilirubiny całkowitej (1.2 mg / dL), Międzynarodowy współczynnik znormalizowany (2,1) i czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (25 sek.). Pilna angiografia tomograficzna wykazała okluzję CA (ryc. 1). Tętnice krezkowe górne i dolne były nienaruszone. Chirurdzy zażądali aortogramu i rekanalizacji, jeśli dotyczy.
aortogramy przednio-i poprzeczne wykonywano metodą transfemoralną. Aortogram wykazał całkowitą niedrożność CA z wizualnym pniem (ryc. 2). Zobrazowano wsteczny i przedtrzonowy zmętnienie tętnicy krezkowej górnej i przepływ przedtrzonowy w tętnicy krezkowej dolnej (ryc. 3). Natychmiast po podjęciu decyzji o rekanalizacji podano bolus 10 000 j.m. dożylnej heparyny i dawkę nasycającą 600 mg klopidogrelu.
7-francuski (Fr) pochwy z prawej tętnicy udowej został wprowadzony. 7-Fr Judkins right guiding catheter (JR3. 5, Medtronic, MN, USA)został użyty do wyboru pochodzenia OK. Całkowitej okluzji nie można było skrzyżować z dyskietką guidewire o przekątnej 0,014 cala (Asahi Soft, Asahi Intecc, Aichi, Japan) przy pierwszej próbie. Następnie zastosowano sztywną prowadnicę o średnicy 0,014 cala (Asahi Standart, Asahi Intecc, Aichi, Japonia) do przekroczenia zmiany. Okluzja może być skrzyżowana w kierunku tętnicy śledzionowej (SA). Poza okluzją zaobserwowano słaby przepływ przedobjawowy, z niepełnym wypełnieniem łoża dystalnego. Wykluczono zespół średniego więzadła łukowego.
arteria była wyposażona w balony jednoszynowe 3 × 15 i 4 × 20 mm (Invader PTCA balloon, Alvimedica, Assen, Holandia). Stent rozprężalny balonowy o wymiarach 4 × 24 mm (Liberte Monorail Stent, Boston Scientific, MA, USA) został umieszczony w okluzji pokrywającej ostium OK. Arteriogram potwierdził odpowiedni przepływ do obszaru śledziony. Drugi 0,014-calowy sztywny przewodnik (Asahi Standart, Asahi Intecc, Aichi, Japonia) był w stanie przekroczyć tętnicę wątrobową (HA) przez rozpórki stentowe. Balon jednoszynowy 3 × 15 mm (Invader)był używany do upodabniania HA i rozszerzania stentów. Poszerzenie balonów nie zapewniło odpowiedniego przepływu w obrębie tętnicy wątrobowej. Dlatego w bifurkacji CA zdecydowano się na wszczepienie stentu za pomocą techniki TAP-stentowania. Następnie stent HA (Liberte Monorail 4 × 24 mm) został umieszczony z minimalnym wystającym do CA bez napompowania balonem stentowym SA w celu ostatecznego całowania (ryc. 4). Po rozłożeniu stentu HA balon stentu HA został lekko wciągnięty do CA i wykonano końcowe Całowanie. Końcowy angiogram wykazał doskonały przepływ w CA, SA I HA (ryc. 5). Pacjent został przeniesiony z powrotem na oddział intensywnej terapii. W zapobieganiu zakrzepicy w stencie rozpoczęto podawanie aspiryny (100 mg / d) i klopidogrelu (75 mg / d). Laparotomii nie wykonano z powodu braku objawów klinicznych niedokrwienia jelit po zabiegu wewnątrznaczyniowym. W związku z poprawą stanu pacjenta nie planowano wykonania kolejnego angiogramu.
3. Dyskusja
zaproponowano różne strategie postępowania ze zmianami bifurkacyjnymi, każda z wyjątkowymi zaletami i wyzwaniami technicznymi. Unikalna metoda nie została jeszcze zademonstrowana. Dlatego optymalna strategia pozostaje nadal dyskusyjna. Technika TAP-stentowania (t-stentowanie i mały występ bocznej gałęzi stentu) jest modyfikacją konwencjonalnego t-stentowania, który umożliwia pełne pokrycie rozwidlonych zmian i ułatwia ostateczne Całowanie balonu. Pierwszym krokiem jest okablowanie głównego naczynia (MV) i gałęzi bocznej (SB), a następnie stentowanie SN i całowanie balonu. Następnie stent SB jest umieszczany z minimalnym wystającym do MV z nienapełnionym balonem MV w celu ostatecznego całowania. Po rozłożeniu stentu SB balon stentu SB jest lekko wciągany do MV i wykonuje się końcowe Całowanie. Technika TAP jest stosunkowo nowatorskim schematem, który jest technicznie mniej wymagający, zabezpiecza boczną gałąź ostium z pełnym pokryciem i minimalizuje nakładanie się stentu. Podczas gdy tam być sprawiedliwy Ilość dane dla inny bifurkacja strategia, długoterminowy kliniczny rezultat dla TAP technika ograniczać. Pomimo ograniczonych danych technika TAP jest związana z zadowalającymi wynikami klinicznymi bez epizodów pewnej i prawdopodobnej zakrzepicy w stencie .
ponad 50% pacjentów, u których zdiagnozowano niedokrwienie krezki, przeszło operację otwartą. Obecnie prawie połowa pacjentów otrzymuje leczenie EI i wykazuje zachęcające wyniki. Resekcja jelita spotyka się rzadziej. W przypadku śmiertelności szpitalnej po niedokrwieniu krezki jest ona mniejsza w przypadku EI w porównaniu z operacją, w której ogólna zachorowalność jest większa, a długość pobytu w szpitalu jest dłuższa . Tętnica krezkowa górna była na ogół głównym celem rewaskularyzacji, ale raporty wykazały ustąpienie objawów po wyizolowaniu CA .
4. Wniosek
EI jest alternatywą dla operacji okluzji CA u wybranych pacjentów, u których nie występują oznaki postępującego niedokrwienia jelit. Kluczowe znaczenie ma wczesna diagnoza, a następnie natychmiastowa EI ze skrupulatnym nadzorem postprocesowym.
konflikt interesów
autorzy oświadczają, że nie ma konfliktu interesów w związku z publikacją niniejszego artykułu.