szybko postępująca sporadyczna choroba Creutzfeldta-Jakoba objawiająca się udarem

Streszczenie

sporadyczna choroba Creutzfeldta-Jakoba (sCJD) jest rzadką, śmiertelną ludzką chorobą prionową, która charakteryzuje się postępującą demencją i zwyrodnieniem neurologicznym. Może naśladować wiele innych zaburzeń neurologicznych, a wysoki wskaźnik klinicznego podejrzenia jest niezbędny do postawienia diagnozy. U 74-letniej kobiety z 3-miesięczną historią udaru mózgu i postępującym pogorszeniem stanu neurologicznego stwierdzono sCJD. Zmarła w ciągu tygodnia od diagnozy. Sekcja zwłok wykazała encefalopatię gąbczastą zgodną z chorobą prionową, a analiza genetyczna wykazała polimorfizm 129 i brak mutacji patologicznej, potwierdzając diagnozę niefamilialnej ludzkiej choroby prionowej. Nie znaleziono patologicznych dowodów na udar. Świadomość choroby przez klinicystów jest ważna nie tylko w momencie początkowej prezentacji, ale także w kolejnych miesiącach. Ponieważ nie ma leczenia, inwazyjne procedury medyczne powinny być ograniczone tylko do tych, które są wymagane do diagnozy lub opieki hospicyjnej.

© 2018 Autor(ów). Opublikowane przez S. Karger AG, Bazylea

wprowadzenie

sporadyczna choroba Creutzfeldta-Jakoba (sCJD) jest niezwykle rzadką, śmiertelną i szybko postępującą neurodegeneracyjną chorobą ludzkiego mózgu prionowego . Charakteryzuje się ataksją, mioklonem, postępującym otępieniem i okresowymi kompleksami ostrych fal (PSWCs) na elektroencefalogramie (EEG). Nasilenie objawów na prezentacji odzwierciedla zarówno przebieg choroby neurodegeneracyjnej, jak i długość przebiegu prionu. Opóźnienia w diagnozowaniu i błędnej diagnozie nie są rzadkością, ponieważ sCJD naśladuje inne zaburzenia neurologiczne, w tym autoimmunologiczne zapalenie mózgu, zakaźne zapalenie mózgu i udar mózgu. Nie ma udowodnionej skutecznej terapii, ale wczesna diagnoza pozwala pacjentom i ich rodzinom przygotować się do przewidywalnej progresji klinicznej i uniknąć nieodpowiednich interwencji . Przedstawiamy przypadek sCJD zdiagnozowany klinicznie jako udar kilka miesięcy przed przedstawieniem z schyłkowym stadium choroby.

opis przypadku

74-letnia kobieta przedstawiona z wykwalifikowanej placówki pielęgniarskiej w celu oceny pogorszenia stanu psychicznego w ciągu 3 miesięcy. Rodzina pacjenta zgłosiła w wywiadzie niedawny udar mózgu 3 miesiące wcześniej i deficyt rezydualny ataksji i spadek pamięci z obecnie pogarszającym się stanem neurologicznym. Podczas rozmowy miała niezrozumiałą mowę, reagowała jedynie na bolesne bodźce.

podczas badania jej parametry życiowe były stabilne i nie miała gorączki. Jej wynik w skali Glasgow coma wynosił 10. Jej wzrok był przymocowany do prawego dolnego kwadrantu. Badania krążeniowo-oddechowe i brzuszne były w normie. Kończyny były hiperspastyczne z wyraźną sztywnością paratoniczną. Nie wykonywała żadnych poleceń, a następnie została przyjęta na oddział szpitalny. Bezkontrastowa tomografia komputerowa głowy wykazała jedynie przewlekłe zmiany zgodne z wiekiem. Obrazowanie rezonansu magnetycznego ważonego dyfuzją (MRI) mózgu wykazało ograniczoną dyfuzję w obustronnej korze przyśrodkowej płatów czołowych i ciemieniowych, wyściółki i zwojów podstawnych (Fig. 1). Ciągłe EEG miało znaczenie tylko dla encefalopatii i nie zmieniało się przez cały pobyt w szpitalu. Wstępne wyniki badań płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF) nie wykazały etiologii zakaźnej, złośliwej lub autoimmunologicznej. Analiza CSF pod kątem obaw o sCJD przeprowadzona z białkiem 14-3-3 była negatywna; jednak stwierdzono wyraźnie wysoką specyficzną dla neuronów enzym enolazę i białko S100B.

podczas prac szpitalnych, pomimo ujemnego ciągłego EEG, lewetyracetam podawano doustnie do domowego schematu leczenia kwasem walproinowym ze względu na obawy o stan padaczkowy bezdrgawkowy. Po stwierdzeniu ostatecznych markerów w płynie mózgowo-rdzeniowym w przypadkach sCJD, postawiono przypuszczalną diagnozę sCJD i rodzina zdecydowała się kontynuować leczenie Hospicjum. Pacjent zmarł dzień po przyjęciu do hospicjum i w ciągu 1 tygodnia od prezentacji. Diagnozę potwierdzono poprzez autopsję, wykazując dodatnią odporność 3F4 z charakterystycznymi cechami encefalopatii gąbczastej wraz z analizą sekwencji genów PRNP z polimorfizmem homozygotyczności waliny (VV2) 129 (Fig. 2).

wyniki

ten przypadek jest wyjątkowy z kilku powodów. Po pierwsze, sCJD jest niezwykle rzadki z roczną częstością 1 na milion na całym świecie . Najczęściej dotyka osoby powyżej 50 roku życia, a mediana przeżycia wynosi 6 miesięcy od wystąpienia objawów. Drugim niezwykłym elementem tego przypadku jest krótki odstęp czasu od podejrzenia sCJD do śmierci pacjenta. Prezentacja kliniczna może być bardzo zmienna w przypadku sCJD i istnieje znaczące nakładanie się z innymi zaburzeniami neurodegeneracyjnymi stanowiącymi wyzwanie dla klinicystów . Ponadto do 10% przypadków występuje atypowo i może naśladować otępienie typu alzheimerowskiego, stan padaczkowy bezdrgawkowy oraz udar mózgu lub inne schorzenia niedające się leczyć. W rzeczywistości nasz pacjent stopniowo pogarszał się przez 3 miesiące jako rezydent w wykwalifikowanej placówce pielęgniarskiej z diagnozą udaru mózgu, co spowodowało znaczne opóźnienie przed postawieniem diagnozy sCJD. Co więcej, w oparciu o ostateczne Wyniki autopsji, pacjent nigdy nie miał patologicznych dowodów udaru. To odkrycie sugeruje, że jednym z najważniejszych elementów diagnozowania sCJD jest utrzymanie wysokiej świadomości klinicznej po wstępnej diagnozie zdarzenia ośrodkowego układu nerwowego u osoby w podeszłym wieku. Rzeczywiście, postęp kliniczny pacjenta może być podstawowym elementem diagnostycznym, gdy pacjent w podeszłym wieku cierpi na zaburzenia neurologiczne. sCJD niezmiennie charakteryzuje się postępem zmian behawioralnych, upośledzeniem umysłowym i szybko postępującym otępieniem, często po którym następuje ataksja, zaburzenia widzenia i mioklonie . Jeśli te elementy są obecne, może być wskazane rozważenie bardziej ukierunkowanego workup sCJD. Trzecią niezwykłą cechą w naszym przypadku były wyniki badań laboratoryjnych. Nasz pacjent miał ujemne białko 14-3-3 z płynu mózgowo-rdzeniowego i brak Pswc na EEG. Białko CSF 14-3-3 jest markerem śmierci neuronalnej i stwierdzono, że ma 80-90% czułości i 90% swoistości w diagnostyce sCJD . Pswc na EEG występują u około dwóch trzecich pacjentów z sCJD, ale jej jedyną nieprawidłowością EEG była niespecyficzna encefalopatia. Pozostałe kryteria diagnostyczne były jednak zgodne z sCJD. Wyniki rezonansu magnetycznego pacjenta były typowe dla hiperintensywności wstęgi korowej, bardzo czułe odkrycie w sCJD . Ponadto białko S100B jest biomarkerem, który ma 65-90% czułości i swoistości aż 90% w diagnozowaniu sCJD; zaproponowano jednak większą użyteczność diagnostyczną w połączeniu z typowymi białkami, takimi jak 14-3-3 . S100B nie jest zazwyczaj stosowany samodzielnie do diagnozy . Złotym standardem ostatecznej diagnozy pozostaje jednak biopsja mózgu, ale często unika się tej inwazyjnej techniki ze względu na brak leczenia i ryzyko dalszego uszkodzenia mózgu . Niezależnie od niezgodnych wartości laboratoryjnych i EEG, zarówno autopsja, jak i analiza prionowa były ostatecznie pozytywne dla CJD. Analiza genetyczna wykazała VV2 w polimorficznym kodonie 129 PRNP i brak mutacji patogennych, co sugeruje, że jej choroba prionowa nie była rodzinna i jeszcze bardziej niezwykła. VV2 jest drugim najczęstszym genotypem, który odpowiada za około 16% przypadków sCJD . Wyniki anatomiczne w ośrodkowym układzie nerwowym wykazały atrofię mózgu bez choroby Alzheimera, choroby Parkinsona, choroby Picka, otępienia na ciele lewym lub dementujących zaburzeń neurologicznych innych niż encefalopatia gąbczasta, zgodnych z chorobą prion.

wniosek

podsumowując, sCJD jest śmiertelnym, postępującym, nieuleczalnym zaburzeniem neurodegeneracyjnym, które może naśladować inne poważne stany neurologiczne w początkowej prezentacji. Ponieważ jest niezwykle rzadki, konieczny jest bardzo wysoki wskaźnik podejrzliwości, nie tylko w momencie diagnozy, ale także w kolejnych miesiącach. W rzeczywistości, ponieważ neurodegeneracja wykracza poza oczekiwaną trajektorię udaru mózgu, konieczne jest, aby uwaga była skierowana na możliwą neuropatologię śmiertelną. Nasza pacjentka była w stałym kontakcie z dostawcami przeszkolonymi w opiece nad ofiarami udaru mózgu, ale jej gwałtownie pogarszająca się funkcja neurologiczna była zgłaszana przez jej rodzinę, a nie wyszkolony personel. Zaleca się współczującą opiekę hospicyjną, edukację rodzinną i ograniczenie inwazyjnych procedur medycznych.

Deklaracja Etyki

autorzy nie mają żadnych konfliktów etycznych do ujawnienia.

Oświadczenie o ujawnieniu informacji

nie ma potencjalnych konfliktów interesów żadnego z autorów z produktami lub technikami omówionymi w artykule.

źródła finansowania

nie ma wsparcia finansowego ani dotacji do zgłoszenia. Nie ma informacji o finansowaniu.

wkład autora

wszyscy autorzy mieli dostęp do danych i rolę w pisaniu manuskryptu; nie ma żadnych zastrzeżeń.

kontakt z autorem

Szczegóły artykułu / publikacji

Open Access License / Drug dawkowanie / Disclaimer

ten artykuł jest dostępny na licencji Creative Commons Uznanie autorstwa-Użycie niekomercyjne 4.0 Międzynarodowe (CC BY-NC). Wykorzystanie i rozpowszechnianie w celach komercyjnych wymaga pisemnej zgody. Dawkowanie Leku: Autorzy i wydawca dołożyli wszelkich starań, aby dobór leku i dawkowanie określone w niniejszym tekście były zgodne z aktualnymi zaleceniami i praktyką w momencie publikacji. Jednak w związku z trwającymi badaniami, zmianami w przepisach rządowych i stałym przepływem informacji dotyczących terapii lekowej i reakcji na lek, czytelnik jest proszony o sprawdzenie ulotki dla każdego leku pod kątem jakichkolwiek zmian we wskazaniach i dawkowaniu oraz o dodatkowe ostrzeżenia i środki ostrożności. Jest to szczególnie ważne, gdy zalecanym środkiem jest nowy i/lub rzadko stosowany lek. Zastrzeżenie: Oświadczenia, opinie i dane zawarte w niniejszej publikacji są wyłącznie oświadczeniami poszczególnych autorów i współpracowników, a nie wydawców i redaktorów. Wyświetlanie reklam lub / i odniesień do produktów w publikacji nie stanowi gwarancji, poparcia lub zatwierdzenia reklamowanych produktów lub Usług ani ich skuteczności, jakości lub bezpieczeństwa. Wydawca i redaktor zrzekają się odpowiedzialności za jakiekolwiek szkody wyrządzone osobom lub mieniu wynikające z pomysłów, metod, instrukcji lub produktów, o których mowa w treści lub reklamach.