systematyczny przegląd dowodów na „mity i nieporozumienia” w leczeniu trądziku: dieta, mycie twarzy i światło słoneczne

Streszczenie

Tło. Przekonanie, że dieta, higiena i ekspozycja na światło słoneczne są silnie związane z przyczynami trądziku i zaostrzeniami są powszechne, ale sprzeczne z konsensusem obecnej opinii dermatologicznej.

Celem tego badania było dokonanie przeglądu literatury w celu oceny dowodów na dietę, mycie twarzy i ekspozycję na światło słoneczne w leczeniu trądziku.

metody. Oryginalne badania zostały zidentyfikowane przez przeszukiwanie baz danych Medline, EMBASE, AMED (Allied and Complementary Medicine), CINAHL, Cochrane i DARE. Informacje metodologiczne zostały zaczerpnięte z zidentyfikowanych artykułów, ale ze względu na brak wysokiej jakości badań nie wykluczono żadnych badań z przeglądu ze względów metodologicznych.

wyniki. Biorąc pod uwagę rozpowszechnienie świeckich percepcji i zaufanie opinii dermatologicznej w obalaniu tych percepcji jako mitów i błędnych przekonań, zaskakująco mało dowodów na skuteczność lub brak skuteczności czynników dietetycznych, mycia twarzy i ekspozycji na światło słoneczne w leczeniu trądziku. Większość dostępnych dowodów ma ograniczenia metodologiczne.

wnioski. Opierając się na obecnym stanie dowodów, lekarze nie mogą być dydaktyczni w swoich zaleceniach dotyczących diety, higieny i mycia twarzy oraz światła słonecznego dla pacjentów z trądzikiem. Porady powinny być zindywidualizowane, a zarówno klinicysta, jak i pacjent świadomy swoich ograniczeń.

Magin P, Pond D, Smith W i Watson A. systematyczny przegląd dowodów na „mity i nieporozumienia” w leczeniu trądziku: dieta, mycie twarzy i światło słoneczne. Praktyka Rodzinna 2004; 22: 62-70.

wprowadzenie

ten artykuł przegląda bazę dowodową dla powszechnych wierzeń świeckich i medycznych dotyczących trądziku. Artykuł z 2001 r. 1 promował „obalanie mitów na temat trądziku”, a wśród „mitów” nominowanych do obalania były te związane z dietą (czekolada i tłuste potrawy), higieną, oczyszczaniem twarzy i ekspozycją na słońce.

te postrzegane mity i nieporozumienia na temat przyczyn trądziku, czynników zaostrzających i skuteczności leczenia są powszechne i nie tylko wśród pacjentów. W analizie odpowiedzi egzaminacyjnych studentów ostatniego roku medycyny na Uniwersytecie w Melbourne Green i Sinclair2 stwierdzono, że 67% studentów zidentyfikowało stres, 10% zidentyfikowało palenie tytoniu i alkohol, a 25% określiło słabą higienę twarzy 3 jako czynniki zaostrzające trądzik. Czynniki dietetyczne (zwłaszcza żywność czekoladowa, tłusta lub tłusta oraz żywność o wysokiej zawartości cukru) zostały nominowane przez 41% jako zaostrzające trądzik. Konsekwencją tych przekonań dotyczących etiologii były niektóre zalecenia terapeutyczne studentów ostatniego roku-środki czyszczące i myjące, środki antyseptyczne i mydła lecznicze oraz poprawa higieny twarzy i diety.

w tych sprawach odpowiedzi uczniów odzwierciedlają popularne postawy i opinie, ale są one sprzeczne z opinią dermatologiczną, że dieta, stres i nieczystość nie są związane z patogenezą trądziku, a oczyszczanie skóry i manipulacja dietą są nieskuteczne w leczeniu trądziku.4-21

podobnie, w 2001 australijskim badaniu lekarzy i pielęgniarek położniczych, 22 12% lekarzy i 20% pielęgniarek wierzyło, że ekspozycja na słońce jest terapeutyczna dla trądziku. Istnieje świecka i tradycyjna opinia dermatologiczna, że ekspozycja na światło słoneczne była korzystna w trądziku i że spowodowało to poprawę trądziku latem i pogorszenie się w zimie, 3,4,19, 23-28, choć obecnie uważa się, że jest to bardziej prawdopodobne, aby nie było.6,17,19,20

metody

w lipcu 2003 roku przeprowadzono wyszukiwanie literatury z wykorzystaniem baz danych Medline, EMBASE, AMED(Allied and Complementary Medicine), CINAHL, Cochrane i DARE. Szukane hasła to trądzik pospolity z kombinacjami mitów, nieporozumień, diety, czekolady, cukru, higieny, mycia, oczyszczania, słońca, światła i ultrafioletu. Wyszukiwanie ograniczało się do artykułów w języku angielskim. Wykazy referencyjne zidentyfikowanych artykułów zostały zbadane pod kątem dalszych odpowiednich badań. Nie było z góry określonych kryteriów jakości włączenia do badania. Pozyskano informacje metodologiczne, aby pomóc w interpretacji wyników. Wiele badań miało niedociągnięcia metodologiczne-na przykład małe rozmiary próbek bez rozważań dotyczących mocy, brak podmiotów kontrolnych, brak oślepiających lub niejasnych lub niestacjonarnych metod statystycznych. Biorąc pod uwagę niedostatek wysokiej jakości badań i pozornie znaczny wpływ, jaki niektóre badania o ograniczonej jakości metodologicznej wywarły na obecną opinię i praktykę, żadne badania nie zostały wyłączone z przeglądu ze względów metodologicznych. Zauważono ograniczenia metodologiczne badań i wynikające z nich implikacje dla interpretacji wyników.

wyniki

wyszukiwania Medline, EMBASE, CINAHL i AMED wykazały odpowiednio 221, 171, 28 i 1 referencje. Badanie tych cytatów i abstraktów zaowocowało jedenastoma próbami sposobów leczenia dietetycznego, mycia lub ekspozycji na światło ultrafioletowe. Ręczne przeszukiwanie referencji z referatów uzyskanych w poszukiwaniach zlokalizowało kolejnych 14 opracowań.

rola czynników żywieniowych (Tabela 1)

istnieje, być może zaskakująco, kilka badań, które badają rolę diety w trądziku. Trzy badania szczegółowo zbadały rolę czekolady.

Grant i Anderson29 i Anderson30 przeprowadzili badania czekolady, mleka i prażonych orzechów na studentach uniwersyteckich i nie stwierdzili wpływu na trądzik, ale badania były małe, niekontrolowane, miały bardzo krótką obserwację i niewystarczającą analizę statystyczną. Fulton et al. w badaniu z pojedynczą ślepą próbą kontrolowanym placebo w amerykańskiej klinice trądziku szpitalnego uczestnicy i więźniowie męski31 nie stwierdzili wpływu czekolady na trądzik (lub na produkcję lub skład sebum). Małe badanie32 pacjentów z trądzikiem (16 osób i 13 dopasowanych grup kontrolnych) nie wykazało różnicy w spożyciu cukru między dwiema grupami—chociaż pacjenci z łojotokowym zapaleniem skóry mieli wyższy poziom spożycia cukru.

badanie 2720 brytyjskich żołnierzy nie wykazało różnicy w wadze między żołnierzami w wieku 15-19 lat, z trądzikiem lub bez. Żołnierze w wieku 20-40 lat z trądzikiem byli jednak znacznie ciężsi (5,6 kg) niż żołnierze w wieku 20-40 lat bez trądziku.Badanie to zostało zacytowane w kontekście możliwego związku między dietą a trądzikiem, 7 ale dowody tego badania na taki związek wydają się słabe.

Ostatnio, ponowna ocena obecnego myślenia o diecie i trądziku została zaproponowana po przekrojowym badaniu trądziku w rodzimych, nie-zachodnich populacjach Nowej Gwinei i Paragwaju.Badanie to nie wykazało przypadków trądziku w żadnej z tych populacji, a to zostało skontrastowane z rozpowszechnieniem trądziku w populacjach zachodnich. Proponuje się, że zachodnie diety o charakterystycznie wysokich indeksach glikemicznych prowadzą do hiperinsulinemii i wynikających z tego kaskady konsekwencji endokrynologicznych (zwiększone androgeny, zwiększony insulinopodobny czynnik wzrostu 1, zmienione szlaki sygnalizacji retinoidów), które pośredniczą w patogenezie trądziku.34,35

kolejne ostatnie badanie wykazało korelację pogorszenia „jakości diety” (w okresie poprzedzającym badanie u studentów) i zaostrzenia trądziku.36 głównym czynnikiem badanym w tym badaniu był wpływ stresu badawczego na nasilenie trądziku, a mierzoną zmienną dietetyczną była samoocena jakości diety (w skali 1-4), a nie zatwierdzona obiektywna miara składników diety.

rola brudu, higieny, czystości i mycia (Tabela 2)

mydło jest zalecane w leczeniu trądziku od XIX wieku37, a Solomon i Shalita, w przeglądzie z 1996 r.dotyczącym stosowania detergentów, mydeł, środków myjących, roztworów spieniających, nawilżaczy i myjących w trądziku, przedstawiają szczegółowe zalecenia dotyczące oczyszczania skóry w trądziku.38 ale oni przytaczają bardzo mało dowodów na ich zalecenia.

Poprawa trądziku została zauważona w małym (dziesięciu badanych) niekontrolowanym badaniu mycia twarzy z lekiem,39 dalsze niekontrolowane i niekompletnie zgłoszone badanie mycia twarzy, 40 badanie, w którym oprócz mycia z lekiem zastosowano środek ścierny u niektórych osób,ale nie przeprowadzono kontroli bez mycia,41 otwarte niekontrolowane i niekompletnie zgłoszone badanie batonu oczyszczającego i urządzenia ściernego „Buf-puf”, 42 oraz w badaniach, w których mydło lecznicze lub kwaśny Baton syndet porównywano z mydłem bez leku, ale w których, ponownie, bez prania przeprowadzono badania porównawcze.Przy interpretacji tych wyników należy wziąć pod uwagę duży efekt placebo w kontrolowanych placebo badaniach leczenia trądziku-19—56% w próbie siedmiu kontrolowanych placebo badań tetracyklin w trądziku45,46.Jednak

Stoughton i Leyden,47, przedstawili randomizowane, kontrolowane badania preparatu do czyszczenia skóry z glukonianem chlorheksydyny o stężeniu 4%, z zastosowaniem w jednym badaniu 5% nadtlenku benzoilu, a w innych dwóch badaniach nośnika zastosowanego w preparacie chlorheksydyny. W badaniu dotyczącym chlorheksydyny i nadtlenku benzoilu po 8 i 12 tygodniach nie stwierdzono istotnej różnicy w liczbie zmian trądzikowych. Połączone dane z dwóch badań dotyczących chlorheksydyny i nośnika wykazały znamiennie mniejszą liczbę zmian trądzikowych po 8 i 12 tygodniach u pacjentów stosujących chlorheksydynę niż w grupie kontrolnej stosującej nieleczony nośnik.

w randomizowanych badaniach kontrolowanych stwierdzono,że środek czyszczący powidon-jod poprawia trądzik, ale dane statystyczne były niewystarczające. Swinyer i in. zbadano wpływ na trądzik trzech schematów leczenia. Każdy schemat leczenia obejmował inny tryb oczyszczania / mycia. Jednak każdy schemat leczenia obejmował również inną ogólnoustrojową lub miejscowo stosowaną kombinację antybiotyków, więc rola oczyszczania lub mycia nie może być odpowiednio oceniona w tym badaniu.49

rola światła słonecznego (Tabela 3)

autorzy badania Arabii Saudyjskiej, w którym stwierdzono, że nowe przypadki trądziku w Klinice Dermatologii szpitalnej wzrosły w miesiącach zimowych, doszli do wniosku, że było to spowodowane korzystnym wpływem światła UV na trądzik w cieplejszych miesiącach.28 nie przedstawiają jednak żadnych danych dotyczących procedur i wzorców odesłań, czasu oczekiwania ani innych czynników, które mogłyby zakłócić tę obserwację. W innym przypadku stwierdzono, że trądzik poprawia się u jednej trzeciej badanych latem, pogarsza się u innej trzeciej i pozostaje taki sam w drugiej trzeciej-chociaż wyniki te uzyskano w badaniu retrospektywnym26 i dlatego są one podatne na odchylenie od normy, a także nie kontrolują potencjalnych czynników zakłócających, takich jak comedogenicity filtrów przeciwsłonecznych.

można by pomyśleć, że badania wpływu naturalnego światła słonecznego na trądzik może być z natury problematyczne metodycznie. W tej sytuacji istotne mogą być wnioski wyciągnięte z badań nad sztucznymi źródłami światła. Badania nad sztucznym promieniowaniem UV-B, UV-A i połączonymi źródłami światła, 27 i fototerapią ze sztucznymi niebiesko-czerwonymi, niebieskimi, fioletowymi, zielonymi i pełnymi źródłami światła 50-53 wykazały poprawę trądziku, ale obawy metodologiczne–istotność statystyczna lub brak kontroli lub brak Oślepiania—ograniczają interpretację tych wyników w różnym stopniu. Podczas gdy badania te mogą sugerować możliwy wpływ światła UV na trądzik, badanie promieniowania UV wykazało również, że zwiększa on koedogenność sebum w skórze ucha królików-najlepszy dostępny model zwierzęcy ludzkiej skóry twarzy.54

dyskusja

kontekst debaty: świeckich przekonań dotyczących trądziku przyczynowości

pytanie, czy wspólne postrzeganie i przekonania dotyczące diety, czystości i słońca okazać się faktem lub błędnym przekonaniem ma duże znaczenie ze względu na praktyczne konsekwencje tych przekonań dla zarządzania trądzikiem, niekorzystnych skutków, kosztów i potencjalnych następstw psychologicznych, a także ze względu na ich występowanie i spójność w różnych kulturach zachodnich. Badania ze Stanów Zjednoczonych, 55, 57 Nowej Zelandii,56 Wielkiej Brytanii,58 Niemiec,59 Nigerii, 60 Arabii Saudyjskiej 61 i Szwecji62 donoszą o wysokim rozpowszechnieniu wiary w przyczynowe lub terapeutyczne role diety, czystości i światła słonecznego w trądziku.

dieta. Modyfikacje diety są powszechnie praktykowane przez pacjentów z trądzikiem. Chociaż zwykle nie mają one możliwości wystąpienia niekorzystnych następstw żywieniowych ograniczeń dietetycznych stosowanych w niektórych innych warunkach, mogą one jednak być uciążliwe dla pacjentów. Dowody na ich skuteczność lub w inny sposób nie są silne. Brakuje przekonujących procesów.

badania nad trądzikiem i czekoladą Granta i Anderson29 i Anderson30 mają znaczne braki metodologiczne. Subiektywna samoocena globalnej jakości diety w Chiu et al.w przeprowadzonym badaniu36 ustalenia te mają ograniczone znaczenie dla niniejszego przeglądu. The trial of Fulton et al.31 był metodologicznie silniejszy. Ale wyniki tego badania są warte bliższej analizy. Co najważniejsze, Baton placebo miał podobny skład tłuszczu i cukru do badanego batonu (czekoladowego). W związku z tym, podczas gdy badanie to może sugerować brak znaczenia dla zawartości kakao w batonach czekoladowych w aknegenezie, rola kompletnego produktu pozostaje kwestią sporną. Ponadto okres leczenia zarówno batonów czekoladowych, jak i placebo wynosił zaledwie cztery tygodnie. Istotne może być rozważenie patogenezy zmian trądzikowych. Postawiono hipotezę, że czekolada może nasilać trądzik poprzez wytwarzanie bardziej komedogennego sebum-poprzez zwiększenie poziomu lipidów we krwi5 lub przez wytwarzanie „mniej płynnego sebum” 63-a tym samym większą niedrożność pęcherzyków pilosebaceous, ustawiając scenę pęknięcia pęcherzyków i wtórnych zmian zapalnych. Kolejnym możliwym mechanizmem zaostrzenia trądziku jest hiperinsulinemia i zmiany osi HPA34, 35 (patrz poniżej). Żaden z tych mechanizmów nie może spowodować zmian w krótkim czasie. Z pewnością wszystkie skuteczne leczenie trądziku trwa dwa miesiące lub więcej, aby wytworzyć klinicznie istotne zmiany.Biorąc pod uwagę czterotygodniowe okresy leczenia i trzytygodniowy okres wypłukiwania w schemacie cross-over, może się zdarzyć, że czas trwania badania był niewystarczający do zaobserwowania istotnych zmian.

cytowane badanie z Nowej Gwinei/Paragwaju jest zgodne z często cytowanymi obserwacjami Schaefera, że trądzik „był nieznany wśród Eskimosów, ale można go łatwo zobaczyć wśród nastolatków … wielu Eskimosów obwinia swoje pryszcze za „pop, czekoladę i cukierki”.”66 ponadto zaproponowano fizjologiczny mechanizm przyczynowości (zapoczątkowany hiperinsulinemią z późniejszym wzrostem androgenów). Pośrednie poparcie dla tej propozycji znajduje się w wysokim odsetku trądziku w stanie zespołu policystycznych jajników, który charakteryzuje się hiperinsulinemią i wysokim poziomem androgenów,67 oraz w badaniach, w których stwierdzono związek między trądzikiem u kobiet a wyższym poziomem androgenów.68,69

ale porównanie wyników badań w Nowej Gwinei i Paragwaju hunter-gromadzi się ze wskaźnikami trądziku w populacjach Zachodnich, nawet jeśli są poparte biologicznie wiarygodnymi hipotezami mechanizmu przyczynowości, nie dostarcza dowodów na związek przyczynowy—jest z natury podatny na „błąd ekologiczny”70: indywidualna dieta osób, u których rozwija się trądzik, nie jest znana i nie można ocenić czynników zakłócających. Jak zostało skomentowane,35,71 oczywistym alternatywnym wyjaśnieniem niskiej częstości występowania trądziku w tych Nie-zachodnich populacjach jest podatność genetyczna na trądzik.72 ale, być może, bardziej bezpośrednie znaczenie praktyczne, jest fakt, że instytucja terapeutyczna takiej nie-zachodniej diety jest mało prawdopodobne, aby być akceptowane przez nastolatków z trądzikiem. Ograniczenia dietetyczne, które Zachodnie nastolatki z trądzikiem stosują w zarządzaniu ich stanem, są trywialne w porównaniu z różnicami między ich dietą a dietą myśliwych-zbieraczy.

Tak więc w 2003 nie ma jeszcze przekonujących dowodów, na których lekarze lub inni lekarze mogą oprzeć porady dotyczące odżywiania w odniesieniu do trądziku.

higiena i oczyszczanie twarzy. Nie tylko schematy oczyszczania twarzy u pacjentów z trądzikiem często są uciążliwe, mogą być drogie. Dowody na rolę braku higieny twarzy w patogenezie trądziku i oczyszczania twarzy w jego zarządzaniu są w większości złej jakości. Ponadto, mycie twarzy zostało zaproponowane jako traumatyczne, a więc zaostrzające trądzik73 i zwiększające podrażnienia skóry niekorzystne skutki miejscowego leczenia tretinoiny i izotretynoiny (choć nie inne miejscowe terapie) w leczeniu trądziku.49,74,75

Ponadto stwierdzono, że powszechnie stosowane Mydła i szampony mają działanie komedogenne po nałożeniu na ucho królika.76 nawet autor jednego z wyżej wymienionych badań przyznaje, że mycie twarzy na trądzik „nadal jest terapią empiryczną”.40

Brakuje przekonujących bezpośrednich dowodów na pozytywny wpływ ekspozycji na światło słoneczne na trądzik. Ostatnie odkrycia sugerujące, że różne widma sztucznego światła są skuteczne, mogą nie być bezpośrednio uogólnione na naturalne światło słoneczne. Inną kwestią jest to, że długoterminowe następstwa ekspozycji na słońce w terapii trądziku mogą być zwiększone ryzyko czerniaka i nie-czerniaka złośliwości skóry-niezależnie od intrygującego związku trądziku ze zmniejszonym ryzykiem czerniaka.Ponadto nadwrażliwość na światło jest problemem w przypadku powszechnie stosowanych, skutecznych metod leczenia trądziku-tetracykliny78-80 i izotretynoiny.81,82

dowody z bliźniaczych badań

pośrednie dowody braku znaczącej roli czynników środowiskowych, w tym diety i higieny skóry w patogenezie trądziku, pochodzą z badań genetycznych determinantów trądziku. Badania w tej dziedzinie znalazły silne dowody, zwłaszcza z badań bliźniaczych, na rolę dziedziczności w trądziku.83 przeprowadzono duże badanie bliźniąt z udziałem 458 par bliźniąt monozygotycznych i 1099 par bliźniąt dizygotycznych w UK84 w celu oceny względnego wpływu czynników genetycznych i środowiskowych na odpowiedzialność za trądzik. Badanie wykazało, że 81% wariancji choroby było przypisywane czynnikom genetycznym, a tylko 19% czynnikom środowiskowym. Wyniki te są sprzeczne z wynikami wcześniejszego badania, w którym stwierdzono podobne wskaźniki zgodności trądziku u bliźniąt monozygotycznych i dizygotycznych85-ale było to znacznie mniejsze badanie (tylko 20 par bliźniąt w każdej grupie). W kolejnym brytyjskim badaniu klinicznym dotyczącym dermatologii szpitalnej dorosłych pacjentów z przewlekłym trądzikiem86 stwierdzono znacznie większe ryzyko wystąpienia trądziku u krewnych pacjentów niż u krewnych osób z grupy kontrolnej (iloraz szans 3,93), choć można to wyjaśnić wspólnymi ekspozycjami środowiskowymi wśród rodzin.

zatem potencjał interwencji w obszarach środowiskowych może być ograniczony. Poświęcenie znacznego czasu, wysiłku i wydatków ze strony pacjentów w staraniach dotyczących rzekomych czynników środowiskowych w ich stanie może zostać ponownie ocenione i lepiej ukierunkowane na optymalizację strategii zarządzania terapią medyczną, dla których istnieją mocne dowody skuteczności.9

implikacje psychologiczne

należy również rozważyć psychologiczny wymiar tej debaty. Redakcja brytyjskiego czasopisma medycznego z 1976 r., zwracając uwagę na możliwość nadmiernego lub obsesyjnego mycia twarzy w celu zaostrzenia trądziku, zasugerowała, że obsesyjne mycie może być związane z postrzeganiem, że trądzik został obudowany przez brud i że jest uważany za „zewnętrzny znak moralnego skażenia”.73 akademicki dermatolog zauważył ,że „większość manipulacji dietetycznych zalecanych przez nieprofesjonalnych doradców wydaje się bardziej wyrachowana, aby karać, niż leczyć, i żadna nie jest poparta eksperymentalnymi dowodami”.13 oraz Green i Sinclair2 sugerują niepokojące implikacje związku higieny twarzy z etiologią i leczeniem trądziku-implikację, że trądzik jest konsekwencją bycia brudnym, a chorzy są niehigieniczni. Rozsądną hipotezą wynikającą z tej propozycji jest to, że takie nieporozumienia mogą zaostrzyć uznane psychologiczne następstwa trądziku—zwłaszcza w obszarach poczucia własnej wartości, wstydu i zakłopotania.56,58,87-91

wnioski

podstawa dowodowa dla aktualnych zaleceń dotyczących diety, mycia twarzy i ekspozycji na promieniowanie UV zmian behawioralnych w leczeniu trądziku jest w najlepszym razie niekompletna. Badania często miały niewielką wielkość próby, były niekontrolowane lub nieskrępowane.

istnieje również, być może, szereg innych czynników, które mogą wpływać na zalecenia dla pacjentów. Należy wziąć pod uwagę możliwość ekspozycji na słońce w celu zwiększenia ryzyka wystąpienia nowotworów złośliwych skóry. Niepotwierdzonych dowodów pacjentów, że niektóre środki spożywcze zaostrzają ich trądzik nie można odrzucić z ręki. Koszt mycia leczniczego na trądzik może być znaczny. Metodycznie rygorystyczne badania są wyraźnie wymagane w celu rozwiązania wpływu tych ekspozycji na trądzik.

nieuniknionym wnioskiem jest to, że biorąc pod uwagę nasz obecny stan wiedzy, klinicyści nie mogą być dydaktyczni w swoich zaleceniach. Porady powinny być zindywidualizowane, a zarówno klinicysta, jak i pacjent świadomy swoich ograniczeń.

Deklaracja

finansowanie: ten artykuł w czasopiśmie został napisany przy wsparciu z nhmrc podyplomowe stypendium medyczne i NSW Podstawowej Opieki Zdrowotnej stypendium badawcze.

akceptacja Etyczna: Nie dotyczy.

konflikty interesów: brak.

uwagi autora

dyscyplina ogólnej praktyki, University of Newcastle, Nowa Południowa Walia, bCentre for Clinical Epidemiology and Biostatistics, University of Newcastle, Nowa Południowa Walia, and cdepartment of Dermatology, Royal Newcastle Hospital, Newcastle, Nowa Południowa Walia, Australia