Stopniowe podejście do leczenia przewlekłego bólu pięty

biorąc pod uwagę częstą częstość występowania bólu pięty, pacjenci mogą zgłaszać się do biura z objawami, które były obecne w dowolnym miejscu od dwóch lub trzech tygodni do być może dwóch lub trzech lat. Często pacjenci ci konsultowali się już z innym klinicystą, który miał nieprawidłowe podejście do leczenia. Gdy ból nie ustępuje, pacjent może czuć, że musi przejść niepotrzebny zabieg chirurgiczny. Jest to niefortunne, ponieważ problem może być spowodowany niewłaściwą opieką. Jeśli leczony klinicysta nie wdroży właściwego planu leczenia, w tym obserwacji i opieki długoterminowej, stan pacjenta może nie ustąpić. Jako podiatrzy musimy zdawać sobie sprawę, że pacjenci przychodzą do nas, ponieważ mają „ostry” ból stopy. Samo dopasowanie ich do pary ortezy nie wystarczy jako leczenie. Jesteśmy lekarzami ostrej opieki nad stopą i kostką. Jeśli nie złagodzimy ostrego bólu stopy natychmiast, nie oferujemy najlepszej z naszej ostrej wiedzy i umiejętności pielęgnacyjnych, które pozwoliły naszemu zawodowi utrzymać swoją wyjątkową rolę na arenie medycznej. Leczenie pacjentów zachowawczo, ale agresywnie, aż do ustąpienia objawów i zapewnienie prawidłowego przebiegu opieki mają ogromne znaczenie. Pomoże to ułatwić zadowolenie Pacjenta i być może poprawić dochody, ponieważ szczęśliwy i zdrowy pacjent jest dobrym źródłem skierowań. W związku z tym przyjrzyjmy się bliżej potencjalnej etiologii, objawom bólu pięty i odpowiedniemu postępowi opieki nad tymi pacjentami. W odniesieniu do typowych przyczyn bólu pięty, nie może być podstawą biomechanicznych stóp nieprawidłowości. Zazwyczaj wiąże się to z problemami pronacyjnymi w stawie subtalarowym lub stawie śródstopia. W odniesieniu do ucisku w kompleksie gastrocnemius-soleus może to być spowodowane pronated płaskie stopy. Zły wybór obuwia, nieprawidłowe rozmiary lub niestabilność butów mogą również przyczynić się do bólu pięty. Zwiększenie aktywności w domu lub pracy lub w ramach schematu ćwiczeń są inne czynniki do rozważenia. Zwiększenie masy ciała lub przenoszenie ciężkich ładunków są innymi czynnikami przyczynowymi. Jeśli chodzi o prezentację, pacjenci zazwyczaj odczuwają ból, gdy wstają rano, ale ból może się złagodzić po krótkim czasie. Mogą odnosić się do tego, że ich ból pogarsza się wraz ze zwiększoną aktywnością w domu lub w pracy lub z aktywnością sportową. Ból zwykle poprawia się w przypadku butów podtrzymujących, ale pogarsza się w przypadku butów mniej podtrzymujących lub gdy pacjenci chodzą boso. Pacjenci z bólem pięty zazwyczaj mogą Zwykle występować z okazjonalnymi skurczami łydek lub bolesnością / uciskiem w kompleksie gastroc-soleus. Prezentacja może również obejmować ból stopy w kolumnie bocznej wtórny do kompensacji poprzez supinację stopy. Oprócz typowych prezentacji, u niektórych pacjentów z bólem pięty mogą występować nietypowe prezentacje, takie jak obrzęk stopy lub kostki lub wybroczyny wokół pięty. Niektóre mogą również wystąpić drętwienie lub mrowienie stopy lub silne pieczenie podeszwy stopy. Jednoczesne bóle pleców wraz z rwa kulszowa / ból korzeniowy jest nietypową prezentacją. Pacjenci mogą również odczuwać ból bez obciążania lub ból, który budzi ich w nocy. Jeśli którykolwiek z tych nietypowych objawów pojawiają się, ale szybko rozwiązać z pierwszego leczenia, mogą być związane z czynnikami kompensacji. Miej oko na objawy resurfacingu. Jeśli te lub inne nietradycyjne objawy nadal i ból pięty nie ustępuje szybko, ponownie rozważyć diagnozę różnicową.

poradnik diagnostyki różnicowej przewlekłego bólu pięty

diagnostyka różnicowa bólu pięty obejmuje następujące: * Rozdarcie powięzi podeszwowej (liniowe lub poziome, widoczne na MRI) • włókniak podeszwowy • zapalenie kaletki • uraz lub utrata podkładki tłuszczowej z tkanką włóknistą/bliznową (widoczne na MRI) • zespół tunelu stępowego • zapalenie nerwu gałąź przyśrodkowej kości piętowej • rwa kulszowa lub ból korzeniowy • złamanie stres kości piętowej • złamanie ostrogi (obrzęk kości widoczny na MRI) * Stany artretyczne (zespół Reitera, dna moczanowa itp.) • Stany mięśniowo-powięziowe (fibromialgia, punkty spustowe mięśni) * guzy (widoczne na MRI) * problemy psychologiczne, zespół przewlekłego bólu

jak początkowa receptura leczenia może przynieść korzyści pacjentom

podczas leczenia bólu pięty, trzeba być agresywnym i konserwatywnym. Celem pierwszej wizyty kontrolnej jest poprawa o co najmniej 60 do 80 procent. Konieczne jest dokładne wyjaśnienie podejścia do leczenia każdemu pacjentowi, ze szczególnym naciskiem na rolę pacjenta w przestrzeganiu receptury leczenia.”Nie wolno zastępować ani zmieniać receptury. Wyjaśnienie stanu i dostarczenie pacjentowi pisemnej informacji może znacznie ułatwić przestrzeganie przepisów i uzyskanie optymalnych wyników. Podczas pierwszej wizyty poinstruuj pacjenta, aby stosował lód dwa razy dziennie. Jeśli chodzi o leki, należy przepisać odpowiedni NLPZ i podać zastrzyk kortykosteroidów przy użyciu kombinacji octanu i fosforanu z lidokainą. Zachęcam również pacjentów do stosowania podłużnej podkładki pod Łuk śródstopia (L& m). Wolę wyjmowany styl, który jest wykonany z 1/4 cala filcu wełnianego i taśmy Elastoplast. Pacjent musi nosić to przez cały czas, bez wyjątków innych niż prysznic i spanie. Pacjenci mogą myć podkładkę i suszyć ją ręcznie lub maszynowo. Prefabrykowane wkładki nie działają tak dobrze z powodu sprzętu obuwniczego i problemów z zgodnością. Przekazując pacjentom te zalecenia pierwszej wizyty, podkreślam również rozciąganie mięśnia gastrocnemiusa z prostym kolanem i rozciąganie mięśnia podeszwowego z zginanym kolanem dwa do trzech razy dziennie. Powinni zrobić to ćwiczenie delikatnie i bez bólu. Dla aktywnych lub wysportowanych pacjentów podkreślaj unikanie biegania, skakania lub chodzenia fitness. Pacjenci mogą uczestniczyć w zajęciach cross-training, takich jak jazda na rowerze i pływanie.

podkreślanie znaczenia odpowiedniego obuwia

doskonałe podparcie obuwia jest ważne, a pacjenci powinni najlepiej nosić buty do biegania w miarę możliwości, szczególnie w domu. Kobiety mogą nosić umiarkowane obcasy do sukienki, a mężczyźni powinni nosić tylko buty krawat. Pacjenci Ci nie powinni chodzić boso i nie powinni nosić klapek, sandałów ani chodaków. Powinni również uważać na nieobsługujące mokasyny. Bądź bardzo nieugięty na temat znaczenia odpowiedniego sprzętu do butów, ponieważ spowoduje to lub złamie ten przepis leczenia. Trzymaj urządzenie Brannock w biurze i zmierz każdą stopę. Spójrz na buty, które pacjenci noszą w Twoim gabinecie. Poproś ich o zabranie ze sobą butów gimnastycznych i oceń je, aby sprawdzić, czy w trzonie buta jest zbyt duża elastyczność. Niech pacjent przymierzy but I za pomocą kciuka zmierzy, ile miejsca w nosku ma w bucie. Dokonaj zaleceń dotyczących butów dla pacjentów i skieruj ich do właściwego sklepu obuwniczego do biegania lub butów do sukienki. Wiele lokalnych sklepów obuwniczych z zadowoleniem przyjmie skierowania i może również dać skierowanym pacjentom niewielką zniżkę. Jeśli to możliwe, rozważ posiadanie niektórych butów do biegania lub do biegania dostępnych w biurze. Wielu dostawców obuwia podiatry ma szybkie i łatwe możliwości zamawiania, dzięki czemu DPMs może sprzedawać buty bezpośrednio pacjentom z biura. Leczenie bólu pięty z powodzeniem pociąga za sobą wiedzę, jak dopasować buty i gdzie wysłać pacjentów, aby je kupić. Ma to znaczący wpływ, jeśli chodzi o ułatwianie przestrzegania przepisów. Zawsze wyjmij wszystkie ortezy z butów pacjenta. Dość często twarde urządzenie podrażnia powięź podeszwową z powodu ograniczenia kompensacji w stawie śródstopia dla ucisku w kompleksie gastroc-soleus. Podkładka L&m zastąpi to.

leczenie pacjentów podczas pierwszej wizyty kontrolnej

oczekuje 60 do 80% poprawy podczas drugiej wizyty. Personel powinien najlepiej zaplanować wizytę kontrolną na dwa tygodnie i nie później niż trzy tygodnie. Jeśli między wizytami upłynie więcej niż trzy tygodnie, zgodność z przepisami maleje, a ból wzrasta. Kluczowe jest podkreślenie wstępnej kontroli nad planem leczenia pacjenta. Poniżej znajduje się przewodnik po leczeniu trzech pacjentów, którzy mają różne poziomy postępu po pierwszej wizycie: pacjent A. dla pacjenta, który ma co najmniej 60 do 80 procent poprawy, DPM i pacjent wykonali dobrą robotę. Powtórz ten sam dokładny „przepis” jeszcze raz i kontynuuj za dwa tygodnie. Pacjent B. Jeśli pacjent ma tylko 30 do 60 procent poprawy, powtórz przepis jeszcze raz i dodaj jedną lub dwie dodatkowe metody leczenia. Modalności te mogą obejmować ultradźwięki, jontoforezę, stymulację elektryczną lub inny odpowiedni tryb fizykoterapii. Zrób to dwa do trzech razy w tygodniu. Rozważ szynę nocną jako drugi dodatkowy sposób leczenia. Obserwacja za dwa tygodnie. Pacjent C. gdy pacjent wykazuje tylko 20 do 30 procent poprawy, ale obiecuje, że jest zgodny, zacznij myśleć o liście diagnostyki różnicowej. Powtórz przepis jeszcze raz. Upewnij się, że masz zwykły film rentgenowskie i rozważyć przeprowadzenie diagnostycznego USG lub MRI. Jeśli ten pacjent ma jakiś ślad patologii dolnej części pleców, skierować go do lokalnego kręgarza do dokładnego badania kręgosłupa lędźwiowego. Jeśli ten pacjent był po prostu niezgodny, Uzyskaj kontrolę ponownie i ponownie podkreśl znaczenie przestrzegania receptury. Powtórz przepis leczenia i kontynuuj za dwa tygodnie.

kluczowe uwagi podczas drugiej wizyty kontrolnej

pacjent A. podczas drugiej wizyty kontrolnej, jeśli u pacjenta wystąpi poprawa o co najmniej 80 do 90%, DPM i pacjent ponownie odniosły sukces. Powtórzyć mechaniczną część receptury leczenia ponownie. Obejmuje to wyściółkę, odpowiednie buty i rozciąganie. Używaj lodu i NLPZ tylko w razie potrzeby. Można dodać szynę nocną lub fizykoterapii w razie potrzeby, jeśli pacjent jest niecierpliwy. Bądź jednak stanowczy, aby pacjent unikał biegania, skakania i/lub chodzenia, dopóki nie uzyska 100-procentowej poprawy. Bądź jednak pozytywny, ponieważ ten pacjent ma się świetnie. Tylko w tym czasie należy dyskutować i rzucać na ortezy. Początkowym celem jest złagodzenie „ostrego” bólu pacjenta. Jak wspomniano wcześniej, wprowadzenie pacjenta do urządzenia ortotycznego przed stopą jest co najmniej 90 procent poprawa będzie dość często backfire. Mocniejsze urządzenie spowoduje zwiększony ból, częściowo ze względu na ograniczenie kompensacji pronacyjnej stawu śródstopia dla ciasnego kompleksu gastrocsoleus. Ortezy nigdy nie są „ostre” leczenie bólu pięty. Użyj ich do długoterminowej opieki i przyszłej profilaktyki bólu pięty. Jeśli pacjent ma już ortezę, jest to czas, aby ponownie ocenić Ortezy i / lub odnowić je z ulepszoną wyściółką. Rozważ również zalecanie drugiej pary butów do sukienek. Pacjent B. Jeśli pacjent jest teraz o 80 do 90% lepszy, postępuj zgodnie z protokołem pacjenta A. Jeśli ten pacjent ma 60 do 70 procent poprawy, należy rozważyć trzeci zastrzyk kortykosteroidów, kontynuować oryginalną recepturę i kontynuować odpowiednie obrazowanie, jeśli podejrzane o jakiekolwiek łzy lub inne powikłania. Kontynuuj tryb fizykoterapii i być może przejdź do” formalnej ” fizykoterapii. Można również dodać terapię masażu i inne alternatywne metody leczenia, takie jak akupunktura, terapia magnetyczna i homeopatyczne zastrzyki Traumeel. Zastrzyki te działają dobrze w powięzi podeszwowej, bursach i / lub punktach spustowych w brzuchu mięśnia porywacza. Ten pacjent może być zniechęcony, ale pozostać pozytywne i wspierające, i starają się utrzymać go lub jej motywację. Chociaż pacjent może być niecierpliwy, nie pozwól mu biegać, skakać ani chodzić. Pacjent C. niektórzy pacjenci mogli nie ulec poprawie lub wykazywać tylko 20 do 30 procent poprawy i nadal utrzymywać, że byli zgodni. Ci pacjenci nie mają „klasycznego” zapalenia powięzi podeszwowej. Nie należy wykonywać trzeciego wstrzyknięcia kortykosteroidu. Nie kontynuuj ortezy, ponieważ nie będą działać, jeśli zmiana wyściółki i obuwia nie zadziałała. Jeśli ktoś nie dążył do obrazowania wcześniej, przejdź teraz z wybraną modalnością obrazowania. Popracuj nad diagnozą lędźwiową z kręgarzem i / lub przyjrzyj się przewodnictwu nerwowemu i testom elektromiograficznym. Rozważ badania krwi, jeśli jesteś podejrzany o schorzenia stawów. Niech pacjent nosi chodzące buty poniżej kolana przez trzy do sześciu tygodni z dużą ilością łuku i wyściółki pięty. Zdecydowanie spróbuj alternatywnej opieki, takiej jak akupunktura, masaż, zastrzyki Traumeel i/lub „formalna” fizykoterapia w centrum wygodnym dla pacjenta. Uspokoić pacjenta i uczynić to partnerstwo z pacjentem i innymi praktykami.

na co należy zwrócić uwagę podczas trzeciej wizyty kontrolnej

pacjent A. podczas trzeciej wizyty, dla pacjenta wykazującego 90 do 100 procent poprawy, niech powoli łamie nowe ortezy, niezależnie od tego, czy są one niestandardowe, czy prefabrykowane. Jeśli pacjent nie odczuwał bólu podczas codziennych czynności przez co najmniej dwa tygodnie, pozwól mu powoli rozpocząć program chodzenia/biegania. Jednak nie pozwól mu chodzić lub biegać z nowymi ortezami przez dwa do trzech tygodni. Należy powiedzieć pacjentowi, aby używał wyściółki L&m Tylko podczas chodzenia lub biegania. Pacjent B. Jeśli ten pacjent poprawił się o 80 do 90 procent, Kontynuuj protokół pacjenta A. Jeśli on lub ona wykazuje 60 do 70 procent poprawy, a następnie kontynuować i / lub zwiększyć alternatywne i zabiegi fizykoterapii. Wykonać trzecie wstrzyknięcie kortykosteroidu, jeśli wcześniej tego nie robiono. Należy rozważyć odpowiednie obrazowanie radiologiczne, jeśli nie zostało to jeszcze zrobione. Ponownie zapytaj tych pacjentów o to, jaki sprzęt obuwniczy noszą w ciągu dnia iw domu. Również śledzić z nimi o ich pracy, domu i aktywności sportowej. Powolna poprawa może być spowodowana wyżej wymienionymi czynnikami. Bądź pozytywny z pacjentem, że warunek ten rozwiąże. Pacjent C. Jeśli stan pacjenta zacznie się poprawiać, Kontynuuj chodzenie z butem i innymi wspomnianymi zabiegami. Pozostań pozytywny i pozostań pod kontrolą swojego planu leczenia. Jeśli podejrzewasz inny stan, ponownie zbadaj diagnozę różnicową. Jeśli ten pacjent nadal nie poprawił się i nie ma pozytywnych wyników w pracy laboratoryjnej, testowaniu i obrazowaniu, rozważ skierowanie do specjalisty ds. zdrowia psychicznego, lekarza podstawowej opieki zdrowotnej i/lub specjalisty ds. bólu. Nie mogą być emocjonalne i psychologiczne czynniki z przewlekłym bólem i widziałem ból stóp rozwiązać po poradni psychologicznej ze specjalistą. Ten pacjent prawdopodobnie nie będzie miał dobrej ulgi w leczeniu chirurgicznym. Zawsze starannie dobieraj pacjentów chirurgicznych, zwłaszcza jeśli podejrzewasz problemy ze zdrowiem psychicznym.

ważenie możliwości leczenia podczas czwartej wizyty kontrolnej

pacjent A. obserwacja ortezy. Jeśli pacjent nadal ma się dobrze, wypisać pacjenta, ale przypominają mu, aby nadal rozciągać i używać odpowiednich butów i ortezy. Czy pacjenci nadal ułatwiają swoje programy sportowe. Upewnij się, że pacjenci rozumieją długoterminową konserwację i odnawianie ortezy. Pacjent B. Jeśli ten pacjent nadal się poprawia, Kontynuuj mechaniczną część receptury. Dodawanie lub kontynuowanie różnych metod w razie potrzeby. Gdy ci pacjenci osiągną punkt 80 do 90 procent poprawy, rzucać na ortezy. Nie pozwól pacjentowi biegać, skakać lub chodzić na fitness. Pacjent C. Jeśli ten pacjent nadal poprawia się powoli, kontynuuj zgodnie z oryginalną recepturą leczenia i chodzącym butem w razie potrzeby. Jeśli konieczne jest czwarte wstrzyknięcie, wypróbuj lek homeopatyczny Traumeel. Da to dobrą ulgę przeciwzapalną i można je regularnie powtarzać bez obawy o uszkodzenie tkanki. Kontynuuj dodawanie modalności, takich jak ultradźwięki, stymulacja elektryczna, jonoforeza i fonoforeza, dwa do trzech razy w tygodniu. Uważnie obserwuj poziom aktywności pacjenta i sprzęt buta, jeśli on lub ona jest poza butem. Bądź optymistą. Wierzę, że ci pacjenci mogą odnieść największe korzyści z interwencji chirurgicznej. Użyj co najmniej trzech miesięcy tej receptury leczenia przed terapią falą uderzeniową i użyj co najmniej sześciu miesięcy receptury leczenia przed tradycyjnym uwolnieniem chirurgicznym.

Podsumowując

należy traktować ból pięty agresywnie i zachowawczo, podkreślając odpowiednią kontrolę nad planem leczenia i terminową obserwację. Konieczne jest, aby DPMs zawsze zaczynał się od „przepisu na pierwszą wizytę” w przypadku ostrego zapalenia powięzi podeszwy. Jeśli wizyty powrotne przyniosą podobne wyniki u większości pacjentów,” nietypowy ” pacjent naprawdę się wyróżni, pozwalając na ponowne rozważenie diagnozy różnicowej. Dr Schoene jest certyfikowanym trenerem sportowym i stypendystą Amerykańskiej Akademii Medycyny Sportowej Podiatrycznej. Dr Schoene jest członkiem American College of foot and Ankle Surgeons i jest certyfikowany przez American Board Of Podiatric Surgery.