Streszczenie
cel. Spontaniczny krwiak zewnątrzoponowy szyjki macicy (sceh) jest zdefiniowany jako krwiak zewnątrzoponowy, który nie ma wyjaśnienia etiologicznego. Najczęstszym miejscem występowania SCEHA jest obszar szyjno-szyjny. Wczesne rozpoznanie i leczenie są ważne dla rokowania i dobrych wyników. W tym artykule chcieliśmy przedstawić przypadek, który skarży się na nagłe osłabienie kończyn prawej imitujące udar mózgu oraz że neuroobrazowanie ujawnia spontaniczny krwiak zewnątrzoponowy szyjki macicy. Case. Do naszego szpitala trafiła 72-letnia kobieta z ostrym bólem szyi i utratą siły na prawej kończynie. Na badaniu neurologicznym pacjent miał niedowład połowiczy. Wyniki PT, aPTT i INR wynosiły odpowiednio 50,5, 42,8 i 4,8. Rezonans czaszkowy był w normie. Rezonans magnetyczny kręgosłupa ujawnił zmianę, która rozciąga się od C4 do C7 położoną po prawej stronie i kompatybilną z krwiakiem zewnątrzoponowym. Pacjent był operowany po normalizacji wartości INR. Wniosek. Mimo że SCEH jest rzadką chorobą, może powodować poważną zachorowalność i śmiertelność. Wczesne rozpoznanie i leczenie są ciche ważne dla rokowania. SCEH można łatwo pomylić z udarem mózgu, jak w przypadku innych patologii i ta diagnoza powinna przyjść do głowy, zwłaszcza u pacjentów z skazą krwawienia.
1. Wprowadzenie
spontaniczny krwiak zewnątrzoponowy szyjki macicy (Sceh) jest definiowany jako krwiak zewnątrzoponowy, który nie ma znanej przyczyny etiologicznej . Chociaż arteriovenous wady rozwojowe, guzy, uraz, lub pooperacyjne powikłania są obwiniane za przyczyny tej sytuacji, najczęstszym miejscem sceh jest obszar szyjki macicy . Pacjenci zwykle skarżą się na ostry ból szyi lub ból międzyżuchwowy. W wyniku ciśnienia w rdzeniu kręgowym można zauważyć utratę czuciową i motoryczną . SCEH jest ważną i pilną przyczyną ucisku rdzenia kręgowego. Częstość jej występowania szacuje się na 0,1 / 100 000 pacjentów. Stosunek mężczyzn do kobiet wynosi 1,4/1 . Wczesne rozpoznanie i leczenie są niezbędne dla dobrego rokowania.
naszym celem było przedstawienie pacjenta z prawym niedowładem połowiczym początkowo mylonym z chorobą naczyń mózgowych. Dalsze badania wykazały krwotok zewnątrzoponowy szyjki macicy i pacjent został zoperowany.
2. Opis przypadku
72-letnia pacjentka została przywieziona na oddział ratunkowy z nagłym wystąpieniem silnego ostrego bólu szyi, bólu górnej części pleców i osłabienia prawej ręki i nogi. Około 5 lat temu pacjent miał wymianę zastawki mitralnej i używa warfaryny. Na badaniu neurologicznym jej siła wynosiła 2-3/5 w prawej kończynie górnej i 2/5 w prawej kończynie dolnej. W wynikach badań laboratoryjnych wartość PT wynosiła 50, 5, APTT 42, 8, a INR 4, 8. Wyniki tomografii komputerowej czaszki były w normie i nie było oznak krwawienia (ryc. 1). Obrazowanie rezonansu magnetycznego czaszki (MRI) również mieściło się w normalnych granicach i nie było patologii dowodów, takich jak guz lub niedokrwienie (rycina 2). Rezonans magnetyczny kręgosłupa ujawnił prawidłowo zlokalizowaną zmianę zgodną z krwiakiem zewnątrzoponowym, która rozciągała się od C4 do C7 (ryc. 3). Po infuzji trzech jednostek świeżo mrożonego osocza (FFP) wartość INR wynosiła 1,8 i pacjent przeszedł operację. Wykonano całkowitą laminektomię częściową C4–C7 i c5-c6. Krwiak zakrzepowy został wypisany. Pooperacyjny krwiak MRI szyjki macicy został całkowicie opróżniony. W pooperacyjnym badaniu neurologicznym prawej kończyny górnej i dolnej siła mięśni po prawej stronie wynosiła 4/5. Pacjent był w stanie chodzić bez pomocy po trzech miesiącach fizykoterapii i programu rehabilitacyjnego.
3. Dyskusja
SCEH został po raz pierwszy opisany przez Jacksona w 1869 roku . Pierwszą operację Bain przeprowadził w 1897 roku . Roczną częstość występowania szacuje się na 0,1/100000 . SCEH definiuje się jako gromadzenie się krwi w przestrzeni zewnątrzoponowej w przypadku braku urazu lub zakłóceń jatrogennych kręgów. Niektórzy autorzy uwzględniali w tym rozpoznaniu koagulopatię, krwawienie z wad naczyniowych lub guz krwotoczny; przez niektórych autorów w tej definicji oceniano tylko krwawienie idiopatyczne. Idiopatyczny SCEH stanowi 40-61% przypadków . Najczęstsze lokalizacje to poziomy C6 i T12 .
wymienione niektóre czynniki, które powodują SCEH, takie jak stosowanie leków przeciwzakrzepowych, leczenie trombolityczne, niekontrolowane nadciśnienie, długotrwałe stosowanie przeciwpłytkowych, niedobór czynnika XI i wrodzone zaburzenia, takie jak hemofilia B . Istnieją pewne kontrowersje, czy źródłem krwawienia jest żylna lub tętnicza. Wielu autorów twierdzi, że źródłem krwawienia jest żylne i jest to spowodowane brakiem pokrycia tkankowego w splocie żylnym zewnątrzoponowym. Uważa się, że nagły wzrost ciśnienia w jamie brzusznej lub w klatce piersiowej powoduje łzawienie i krwawienie . W końcu, według niektórych autorów, ponieważ ciśnienie tętnicze w przestrzeni zewnątrzoponowej jest wyższe niż ciśnienie żylne i ze względu na szybki postęp pogorszenia neurologicznego, krwawienie powodujące SCEH jest krwawieniem tętniczym, a nie żylnym . W naszym przypadku nie zaobserwowaliśmy krwawienia z tętnicy podczas operacji. Nadal istnieje potrzeba dalszych badań w celu wyjaśnienia patogenezy SCEH.
najczęstszym początkowym objawem SCEH jest nagły ból szyi lub pleców, który rozprzestrzenia się na dermatom w zależności od obszaru lokalizacji krwiaka. Ze względu na ucisk rdzenia kręgowego i korzeni nerwowych, uczucie i deficyty ruchowe mogą być widoczne u pacjentów. Najczęściej, paraparezy lub quadriparezy jest postrzegane w zależności od poziomu kompresji rdzenia kręgowego. Niedowład połowiczy jest rzadką cechą kliniczną . Niedowład połowiczy może być wytwarzany przez wszystko, co przerywa drogi korowo-rdzeniowe od jego powstania aż do kręgosłupa szyjnego. Etiologie obejmują zmiany półkuli mózgowej jako guz, traumatyczne patologie mózgu, naczyniowe i infekcje lub zmiany wewnętrznej kapsułki, pnia mózgu i jednostronnego rdzenia kręgowego powyżej C5. Hipoglikemia może być czasami związana z niedowładem połowiczym, który usuwa się po podaniu glukozy . W 2012 roku Matsumoto et al. zgłoszone przypadki SCEH, które ujawniają niedowład połowiczy podobnie jak w naszym przypadku . W przeciwieństwie do zawału mózgu, ból występuje w SCEH. W zależności od wielkości zmiany, ból może być następuje utrata czucia lub deficytów motorycznych i deficytów motorycznych są postrzegane częściej .
tomografia komputerowa (CT) jest pierwszym wyborem obrazowania w przypadku podejrzenia krwotoku mózgowego. W obecności zmian niedokrwiennych MRI ważone dyfuzją jest lepszym wyborem do obrazowania niż CT. Udar mózgu można wykryć w dyfuzji ważonej MRI w ciągu kilku godzin po wystąpieniu dolegliwości . Do oceny uszkodzeń kręgosłupa, MRI daje szczegółowe informacje na temat lokalizacji i wielkości krwiaków, obrzęk rdzenia kręgowego, i ciężkości ciśnienia. We wczesnych stadiach SCEH jest postrzegany jako iso lub hipointense w obrazowaniu T1-ważonym i hiperintense w obrazowaniu T2-ważonym .
SCEH to zwykle nagły wypadek chirurgiczny. Najskuteczniejszym leczeniem jest szybkie przeprowadzenie laminektomii dekompresyjnej i ewakuacji krwiaka . Leczenie zachowawcze może być preferowane u pacjentów bez pogorszenia stanu neurologicznego lub u pacjentów z poważnym wysokim ryzykiem chirurgicznym lub dolegliwościami regresyjnymi. Ostatnio badania wykazały, że leczenie zachowawcze zmian szyjki macicy wiąże się ze słabymi wynikami . W SCEH śmiertelność pooperacyjna wynosi około 3-6% .
rokowanie SCEH jest ściśle związane z poziomem i wielkością krwiaka, stopniem przedoperacyjnego deficytu neurologicznego oraz czasem między wystąpieniem objawów a operacją. Ostatnie badania wykazały, że krwiaki rozciągające się od 2 do 10 segmentów kręgosłupa są związane ze słabymi wynikami . Również operacje wykonywane w ciągu pierwszych 36 godzin na pacjentach z ciężkimi deficytami i operacje wykonywane w ciągu pierwszych 48 godzin na pacjentach z łagodnymi deficytami zwiększają możliwość wyzdrowienia . W badaniu zrealizowanym przez Shin et al. u pacjentów operowanych w ciągu pierwszych 12 godzin po wystąpieniu pierwszych objawów stwierdzono 83% wyleczeń chirurgicznych, 63,6% u pacjentów operowanych między 12. a 24. godziną po wystąpieniu pierwszych objawów oraz 46,7% u pacjentów operowanych 24 godziny po wystąpieniu pierwszych objawów .
4. Wniosek
chociaż SCEH jest rzadką chorobą, może powodować ciężką zachorowalność i śmiertelność. Wczesne rozpoznanie i leczenie są kluczowe dla uzyskania najlepszych wyników. SCEH może naśladować różne patologie, takie jak udar i taka diagnoza powinna przyjść na myśl zwłaszcza u pacjentów z skazą krwotoczną.
konflikt interesów
autorzy oświadczają, że nie ma konfliktu interesów w związku z publikacją niniejszego artykułu.