spożycie i stężenie choliny i betainy w osoczu u dzieci z zaburzeniami ze spektrum autyzmu

Streszczenie

u wielu dzieci z autyzmem odnotowano nieprawidłowości w zależnym od kwasu foliowego metabolizmie jednego węgla. Ponieważ nieodpowiednia cholina i betaina mogą negatywnie wpływać na metabolizm kwasu foliowego, a z kolei metylacja i zdolność przeciwutleniania w dalszym ciągu, staraliśmy się ustalić, czy spożycie choliny i betainy w diecie u dzieci z autyzmem było wystarczające do zaspokojenia potrzeb żywieniowych w oparciu o zalecenia krajowe. Trzydniowe zapisy żywności zostały przeanalizowane dla 288 dzieci z autyzmem (ASD), które uczestniczyły w badaniu national Autyzm Intervention Research Network for Physical Health (AIR-P) dotyczącym diety i żywienia u dzieci z autyzmem. Stężenia choliny i betainy w osoczu mierzono w podgrupie 35 dzieci z ASD i 32 dzieci z grupy kontrolnej dopasowanej do wieku. Wyniki wykazały, że 60-93% dzieci z ASD spożywało mniej niż zalecane odpowiednie spożycie (AI) choliny. U dzieci autystycznych stwierdzono silne dodatnie korelacje między spożyciem w diecie a stężeniami choliny i betainy w osoczu, a także mniejsze stężenia w osoczu w porównaniu z grupą kontrolną. Wnioskujemy, że spożycie choliny i betainy jest niewystarczające w znaczącej podgrupie dzieci z ASD i znajduje odzwierciedlenie w niższych stężeniach w osoczu. Nieodpowiednie spożycie choliny i betainy może przyczyniać się do zaburzeń metabolicznych obserwowanych u wielu dzieci z autyzmem i wymaga uwagi w poradnictwie żywieniowym.

1. Wprowadzenie

Autyzm jest złożonym, behawioralnie zdefiniowanym zaburzeniem neurorozwojowym charakteryzującym się znacznymi upośledzeniami w interakcji społecznej, komunikacji werbalnej i niewerbalnej oraz restrykcyjnymi, powtarzalnymi i stereotypowymi wzorcami zachowań. Centers for Disease Control szacuje, że obecna częstość występowania zaburzeń ze spektrum autyzmu (ASD) w Stanach Zjednoczonych wynosi 1 na 110 dzieci . Badania przesiewowe i ocena żywieniowa dzieci z ASD jest ważnym czynnikiem klinicznym z kilku powodów. Po pierwsze, te dzieci często wykazują żywieniowe związane z problemami medycznymi, w tym dolegliwości żołądkowo-jelitowe, zapalenie jelit, biegunka, zaparcia i refluks kwasu . Nieprawidłowe przetwarzanie sensoryczne może wpływać na postrzeganie smaku i tekstury, co prowadzi do unikania jedzenia i ograniczonego przyjmowania pokarmu u wielu dzieci z ASD. „Naleganie na identyczność” i kompulsywne powtarzalne zachowania wzmacniają sztywne preferencje żywieniowe i prowadzą do ograniczonego repertuaru żywieniowego . Wreszcie, gromadzenie badań wskazuje, że metabolizm składników odżywczych i wymagania mogą być zmienione u niektórych dzieci z ASD w porównaniu do typowo rozwijających się dzieci . Tak więc dzieci z ASD mają wiele czynników ryzyka, które mogą zwiększyć częstość występowania niedoborów składników odżywczych w tej populacji.

zaburzenia metaboliczne obserwowane u dzieci z ASD dotyczyły głównie zależnego od kwasu foliowego metabolizmu jednego węgla. Paşca et al. donoszono o hiperhomocysteinemii i nieprawidłowym poziomie metabolitu metioniny u dzieci z AD i PDD-NOS . Zauważyli również zwiększoną częstość występowania polimorfizmu C677T MTHFR u dzieci z AD. Polimorfizmy w tym szlaku ograniczają dostępność kwasu foliowego i zwiększają zapotrzebowanie na inne współzależne metabolity, w tym cholinę i betainę . Ponadto, James et al. stwierdzono, że dzieci z ASDs miały znacznie niższe stężenia metioniny, s-adenozylometioniny (SAM), cystationiny, cysteiny i całkowitego glutationu (GSH) i znacznie wyższe stężenia s-adenozylhomocysteiny (SAH), adenozyny i utlenionego glutationu (GSSG) w porównaniu z dziećmi kontrolnymi dopasowanymi do wieku . Te zaburzenia metaboliczne mogą prowadzić do upośledzonej metylacji (SAM / SAH) i zdolności przeciwutleniacza/detoksykacji (GSH/GSSG). W jednym z badań, niski poziom SAM / SAH w osoczu był związany z hipometylacją DNA, a niski poziom GSH/GSSG w osoczu był związany z biomarkerami uszkodzenia oksydacyjnego białka (3-nitrotyrozyna, 3-chlorotyrozyna) i uszkodzenia oksydacyjnego DNA (8-oksodeoksyguanina) . Rose i in. stwierdzono podobny spadek GSH / GSSG i uszkodzenia oksydacyjnego w pośmiertnych próbkach mózgu od osób z autyzmem, co sugeruje, że stres oksydacyjny i uszkodzenia mogą być problemem systemowym u niektórych dzieci z autyzmem .

Cholina, betaina i folian są wymiennymi źródłami jednostek jednowęglowych. Jak pokazano na fig. 1, metabolizm choliny przecina się z zależnym od kwasu foliowego metabolizmem jednego węgla jako alternatywnym szlakiem syntezy metioniny, zwłaszcza gdy dostępność kwasu foliowego jest ograniczona. Cholina jest prekursorem dla betainy i grup metylowych pochodzących z betainy, które są używane do zależnych od Sam reakcji metylacji, w tym syntezy fosfatydylocholiny błonowej (PC). W ten sposób cholina pośrednio służy jako prekursor do syntezy fosfolipidów membranowych, które są niezbędne do normalnej płynności błony, transdukcji sygnału, transportu membrany i integralności . Cholina jest również prekursorem syntezy acetylocholiny (ACh), ważnego neuroprzekaźnika zarówno w centralnym, jak i autonomicznym układzie nerwowym. W ośrodkowym układzie nerwowym ACh jest ważnym neuromodulatorem percepcji sensorycznej i induktorem snu REM i jest ważny dla podtrzymania uwagi . Wreszcie, jako dawca metylu do syntezy SAM, niedobór choliny wykazano w modelach zwierzęcych, aby przyczynić się do globalnej hipometylacji DNA i nieprawidłowości epigenetycznych . Wykazano również, że u dzieci z autyzmem występuje niski poziom sam w osoczu oraz hipometylacja DNA .

Figure 1

Interrelated and interdependent pathways of (1) folate- and betaine-dependent methionine resynthesis from homocysteine utilizing folate-dependent methionine synthase (MS) and betaine-dependent betaine : homocysteine methyltransferase (BHMT); (2) choline-dependent betaine synthesis; (3) phosphtidylethanoloamine methyltransferasse (PEMT) conversion of phosphatidylethanolamine (PE) to phosphatidylcholine (PC); and (4) choline-dependent synthesis of PC and acetylcholine.

Cholina została uznana przez Instytut Medycyny (iom) za niezbędny składnik odżywczy w 1998 roku . Dobre źródła choliny w diecie obejmują jaja, wątrobę, wołowinę, kurczaka, ryby, mleko, warzywa krzyżowe, fasolę i orzeszki ziemne, podczas gdy betaina jest uzyskiwana głównie z otrębów pszennych, kiełków pszenicy i szpinaku . Warto zauważyć, że spożycie betainy jest negatywnie związane z Zachodnią dietą bogatą w mięso, cukier i tłuszcz . Zeisel zaobserwował następujące objawy, gdy zdrowe osoby spożywały dietę z niedoborem choliny: (1) stłuszczenie wątroby, (2) uszkodzenie mięśni, (3) uszkodzenie DNA i (4) zmiany ekspresji genów limfocytów. Ponadto, niskie stężenie choliny w osoczu było związane ze zwiększonym lękiem .

chociaż cholina i jej metabolity są ważnymi czynnikami wpływającymi na prawidłowy metabolizm jednego węgla zależny od kwasu foliowego, spożycie i stężenie tych składników w osoczu nie były badane w populacji ASD. W związku z tym celem badania było określenie, czy spożycie tych składników odżywczych w zależności od wieku mieści się w odpowiednim zakresie według norm krajowych i czy spożycie w diecie było skorelowane z poziomem w osoczu u podgrupy tych dzieci.

2. Pacjenci i metody

2.1. Uczestnicy badania

dane żywieniowe dotyczące spożycia choliny i betainy z żywności uzyskano od dzieci 288 z ASD, które uczestniczyły w badaniu Autyzm Intervention Research Network for Physical Health (AIR-P) dotyczącym diety i żywienia u dzieci z autyzmem i zostały zrekrutowane z czterech krajowych miejsc, w tym Pittsburg, Pensylwania, Little Rock, Arkansas, Rochester, Nowy Jork i Denver, Kolorado. Podgrupa 35 z 288 uczestników ASD i 32 uczestników kontrolnych, których rodzice wyrazili zgodę na pobranie krwi, uczestniczyła w badaniu pomocniczym, w którym mierzono i porównywano metabolity choliny w osoczu między grupami. Kryteria włączenia do grupy ASD obejmowały dzieci w wieku 2-11 lat z kliniczną diagnozą ASD na podstawie podręcznika diagnostyczno-Statystycznego IV criteria oraz autyzmu Diagnostic Observation Schedule (ADOS). Uczestnicy kontroli byli w wieku 3-10 lat i nie mieli medycznej historii zaburzeń behawioralnych lub neurologicznych, zgodnie z raportem rodzica, i byli uczestnikami kontroli w trwającym sponsorowanym przez NICHD badaniu dzieci z autyzmem (SJJ: R011HD051873). Dzieci kontrolne były dopasowane do wieku i płci dzieci w przypadku do analizy osocza i były ograniczone do rodziców, którzy zgodzili się na pobranie krwi ich dziecka. Protokoły badań i świadome zgody zostały zatwierdzone przez instytucjonalne komisje rewizyjne w każdym miejscu, w którym zebrano dane.

2.2. Dane żywieniowe

Przeszkolony personel stosował znormalizowaną metodę, aby instruować opiekunów o rejestrowaniu wszystkich produktów spożywczych, napojów i suplementów spożywanych przez uczestników przez trzy kolejne dni, w tym jeden dzień weekendowy. Wypełnione zapisy zostały zwrócone do każdej witryny w celu sprawdzenia i skontaktowano się z opiekunami, Jeśli informacje były brakujące lub niejasne. Zapisy z każdej strony zostały wysłane do Rochester w stanie Nowy Jork w celu analizy przy użyciu oprogramowania Nutrition Data System for Research (ndsr) w wersjach 2009 i 2010, opracowanego przez Nutrition Coordinating Center (University of Minnesota, Minneapolis, MN). Wyniki indywidualnego spożycia pokarmu były oparte na średnim spożyciu ze wszystkich trzech dni zbierania danych.

2.3. Dane z osocza

stężenia choliny i betainy w osoczu uzyskano od 67 uczestników (35 z ASD i 32 grupy kontrolnej), których rodzice wyrazili zgodę na pobranie krwi. Uczestnicy zostali poinstruowani, aby pościć 12 godzin przed pobraniem krwi. Maksymalna pobrana krew wynosiła 25 mL na uczestnika. Próbkę krwi uzyskano w ciągu dwóch tygodni od zakończenia 3-dniowego zapisu żywności. Po pobraniu próbek i ich identyfikacji, zostały one wysłane do Biorespository Development Disabilities Research Center (ATN/IDDRC) w Denver w stanie Kolorado w celu ich przechowywania. Aliquot 250 uL został wysłany do laboratorium genomiki autyzmu w Little Rock, Arkansas do analizy. Stężenia choliny i betainy mierzono za pomocą wysokosprawnej chromatografii cieczowej Dionex-systemu ultrafioletowego sprzężonego z tandemowym spektrometrem masowym jonizacji elektroopryskowej (ESI) przy użyciu termo-Finnagena LCQ. Próbki o pojemności 30 µL poddano deprotenizacji trzema objętościami acetonitrylu i dalej analizowano metodą chromatografii fazowej na kolumnie z żelem krzemionkowym. Równoważono go mieszaniną mrówczanu amonu 15 mmol/l i acetonitrylu w stosunku 25 : 75 objętościowo. Eluowano go liniowym gradientem rosnących proporcji mrówczanu amonu, jak opisano bardziej szczegółowo w Holm et al. .

2.4. Analiza statystyczna

analizy statystyczne przeprowadzono przy użyciu SPSS (wersja 21.0) i programu Excel (Microsoft Office 2007; Microsoft Corp., Redmond, WA). Do opisu cech demograficznych uczestników badania wykorzystano statystyki opisowe. Średnie, odchylenia standardowe i zakresy zostały wykorzystane do opisu spożycia w diecie grupy ASD. Współczynniki korelacji pomiędzy momentem produktu Pearsona wykorzystano do badania zależności między spożyciem w diecie a poziomami choliny i betainy w osoczu w grupie ASD. Testy ucznia zostały wykorzystane do określenia, czy istnieją różnice w stężeniach w osoczu między grupami. Istotność statystyczna została ustalona na 0,0.

3. Wyniki

3.1. Charakterystyka uczestników

wśród 288 uczestników ASD 86,1% stanowili mężczyźni, 25,7% (74) w wieku 1-3 lat, 61,5% (177) w wieku 4-8 lat, a 12,8% (37) w wieku 9-11 lat. Ponad 90% uczestników było rasy białej. W podgrupie dzieci ocenianych pod kątem osocza i spożycia choliny i betainy w diecie, 11 z 35 dzieci (32%) było w wieku 1-3 lat, 19 dzieci (54%) było w wieku 4-8 lat, a 5 dzieci (14%) było w wieku 8-11 lat. Dane antropometryczne z podgrupy ASD () i grupy kontrolnej () wskazują, że 27% dzieci w grupie ASD było w kategoriach nadwagi i otyłości w porównaniu do 23% w grupie kontrolnej. Dodatkowo, mniej dzieci w grupie ASD zostało sklasyfikowanych jako niedowaga w porównaniu do grupy kontrolnej (6% versus 10%, resp.).

3.2. Spożycie dietetyczne uczestników z ASD

dane dotyczące spożycia oparte są na trzydniowych zapisach żywieniowych 288 uczestników ASD analizowanych w czasie przygotowywania papieru. Jak pokazano w tabeli 1, spożycie choliny było niższe od AI dla ponad 69% we wszystkich kategoriach wiekowych. Odsetek dzieci z spożyciem poniżej AI wzrastał stopniowo wraz z wiekiem (zakres 69-93%). Nie ustalono referencyjnego poziomu spożycia betainy w diecie; jednak średnie spożycie betainy dla dorosłych w USA oszacowano na ~5 mg / kg / dzień . Średnie spożycie betainy u dzieci z autyzmem wynosiło ~4,6 mg / kg/dobę we wszystkich grupach wiekowych. Jednak odsetek dzieci, których spożycie było mniejsze niż 3,5 mg/Kg mc./dobę, wynosił 30% w grupie wiekowej 1-3 lat, 23% w grupie wiekowej 4-8 lat i 18% w grupie wiekowej 9-11 lat.

3.3. Zależności między spożyciem w diecie a stężeniami choliny i betainy w osoczu w grupie ASD

zależności między spożyciem w diecie a stężeniami choliny i betainy w osoczu w kohorcie ASD () badano przy użyciu współczynników korelacji produktu w momencie. Stwierdzono silną, pozytywną korelację między spożyciem w diecie a stężeniem choliny w osoczu:,, oraz, przy niskim spożyciu związanym z niskim stężeniem choliny w osoczu (rycina 2). Podobnie, spożycie w diecie i stężenie betainy w osoczu wykazały silną, dodatnią korelację: ,, i, przy niskim spożyciu w diecie związanym z niskim stężeniem betainy w osoczu (ryc. 3).

Rysunek 2

korelacja pomiędzy spożyciem i stężeniem choliny w osoczu u dzieci z ASD (). i wykorzystując współczynnik korelacji pomiędzy momentem produktu Pearsona. ASD: zaburzenia ze spektrum autyzmu.

Rysunek 3

korelacja pomiędzy spożyciem i stężeniem betainy w osoczu u dzieci z ASD (). i wykorzystując współczynnik korelacji pomiędzy momentem produktu Pearsona. ASD: zaburzenia ze spektrum autyzmu.

3.4. Porównanie stężeń metabolitów w osoczu w grupie ASD i grupie kontrolnej

porównano stężenia choliny i betainy w osoczu pomiędzy kohortą ASD () i grupą kontrolną () i przedstawiono na fig.4. Test ucznia wykazał, że uczestnicy w grupie ASD mieli znacznie niższe stężenia choliny i betainy w osoczu w porównaniu do grupy kontrolnej (), a także znaczny spadek stosunku betainy do choliny.

Rysunek 4

poziomy choliny, betainy i stosunku betainy do choliny w osoczu u dzieci z autyzmem w porównaniu do grupy kontrolnej dopasowanej do wieku.

4. Dyskusja

wyniki badania AIR-P dotyczącego diety i żywienia u dzieci z autyzmem pokazują po raz pierwszy, że większość dzieci z ASD w wieku od 3 do 11 lat spożywa nieodpowiednie ilości choliny w diecie. U podgrupy tych dzieci zaobserwowano silną korelację między spożyciem choliny i betainy w diecie a stężeniem w osoczu, co sugeruje, że szlak metaboliczny choliny-betainy-homocysteiny do syntezy metioniny może być zagrożony. Istotne zmniejszenie stosunku spożycia choliny do betainy przedstawione na fig. 4 jest zgodne z tą możliwością. Badania naukowe wykazały, że niewystarczająca ilość kwasu foliowego w diecie zwiększa zapotrzebowanie na cholinę i grupy metylowe pochodne betainy, a odwrotnie, niedobór choliny i betainy zwiększa zapotrzebowanie na grupy metylowe pochodne kwasu foliowego . Tak więc deficyty żywieniowe w obu szlakach syntezy metioniny mogą być osłabione u dzieci z ASD i addytywnie przyczyniać się do niskiego poziomu metioniny i SAM wcześniej zgłaszanego u tych dzieci . Co ważne, zmniejszona synteza SAM, głównego wewnątrzkomórkowego dawcy metylu, może prowadzić do hipometylacji DNA i zaburzeń epigenetycznych związanych z nieprawidłową ekspresją genów, imprintingiem genomu i niestabilnością genomu . U dzieci z ASD obserwowano istotne zmniejszenie stężenia metioininy i SAM w osoczu związane z hipometylacją DNA w porównaniu z grupą kontrolną dopasowaną do wieku .

nie wiadomo, czy suplementacja choliny lub betainy zwiększyłaby syntezę metioniny i SAM u dzieci z autyzmem. Jednak prace Atkinsona i wsp. i Innis et al. wspieraj pozytywne działanie choliny i betainy w innych badaniach. Atkinson et al. przeprowadził randomizowane badanie krzyżowe u zdrowych mężczyzn (), które mierzyło stężenie betainy i homocysteiny po spożyciu posiłków lub suplementów zawierających cholinę lub betainę. Odkryli, że betaina z posiłków i suplementów znacznie zwiększyła betainę w osoczu. Dodatkowo, zarówno betaina, jak i cholina pomogły złagodzić wzrost stężenia homocysteiny po obciążeniu postmetioniną. Innis et al. stwierdzono, że suplement choliny u dzieci z mukowiscydozą powodował znaczny wzrost metioniny, sam, stosunku metylacji SAM/SAH i stosunku redoks GSH/GSSG. Ponieważ profil metaboliczny dzieci z ASDs jest podobny do obserwowanego u dzieci z mukowiscydozą, możliwe jest, że suplementacja choliną może podobnie poprawić status metylacji u dzieci z ASDs.

zgodnie z niskim stanem choliny, El-Ansary i in. stwierdzono, że fosfatydyloetanoloamina, fosfatydyloseryna i Fosfatydylocholina były znacznie niższe w grupie saudyjskich dzieci z ASDs () w porównaniu do grupy kontrolnej (). Zasugerowali, że niższy poziom tych fosfolipidów może być związany ze stresem oksydacyjnym i stanem zapalnym. Podobnie, James et al. stwierdzono zmniejszenie stężenia cysteiny w osoczu, glutationu i stosunek zredukowanego do utlenionego glutationu (GSH / GSSG) u dzieci z ASDs w porównaniu do grupy kontrolnej, co wskazuje, że niektóre dzieci z ASDs mają zmniejszoną zdolność przeciwutleniającą i dowody stresu oksydacyjnego . Inni badacze donoszą o wyższych poziomach homocysteiny u dzieci z ASD, co jest ważne do rozważenia, ponieważ wykazano, że cholina i betaina zmniejszają te poziomy, zwłaszcza gdy są podawane oprócz metioniny. Oprócz niewystarczającego spożycia choliny i betainy, badanie AIR – p dotyczące diety i odżywiania u dzieci z autyzmem wykazało, że spożycie wapnia, witaminy E, witaminy D i błonnika jest również niewystarczające w porównaniu z danymi normatywnymi NHANES .

ostatecznym rozważeniem jest rola niedoboru choliny w rozwoju mózgu, pamięci i lęku. W modelach gryzoni, wiele badań wykazało, że niedobór choliny i suplementacja wpływają na neurorozwój. Potomstwo ciężarnych gryzoni uzupełnionych choliną poprawiło pamięć wizualną i słuchową oraz uzyskało lepsze wyniki w testach behawioralnych, podczas gdy niedobór choliny wydaje się mieć odwrotny skutek . Przeprowadzono mniej badań na ludziach, chociaż osoby starsze i pacjenci z chorobą Alzheimera mają obniżony poziom wolnej choliny i fosfatydylocholiny w mózgu . Niedawne badanie populacyjne z udziałem 5918 mężczyzn i kobiet uczestniczących w badaniu zdrowia Hordaland wykazało, że niskie stężenie choliny w osoczu było znacząco związane z wyższym poziomem lęku. Zmiany behawioralne związane z niskim poziomem choliny w osoczu u dzieci z ASD wymagają dalszych badań.

niniejsze badanie miało kilka możliwych ograniczeń. Po pierwsze, możliwe jest, że rodzice, którzy wyrazili zgodę na udział, mogli być bardziej zaniepokojeni żywieniem i zachowaniami żywieniowymi u swoich dzieci, tak że ich wzorce żywieniowe mogą różnić się od ogólnej populacji dzieci z ASD. Nie byliśmy w stanie dokonać porównań dotyczących diety nienaruszonych dzieci kontrolnych, ponieważ zapisy żywności były zbierane tylko dla dzieci z ASD. Nie jest również jasne, czy obserwowane różnice w stężeniach w osoczu pomiędzy grupami przypadków i grup kontrolnych odzwierciedlają ich spożycie w diecie lub nieprawidłowy metabolizm lub oba te czynniki. Podczas gdy adekwatność spożycia choliny została określona przy użyciu standardowych poziomów AI, składnika referencyjnego spożycia, który jest przeznaczony dla zdrowych osób, nie jest pewne, czy normy te mogą być stosowane u dzieci z ASD, zwłaszcza że stwierdzono nieprawidłowości w metabolizmie składników odżywczych u tych dzieci.

5. Wnioski

podsumowując, cholina odgrywa istotną rolę jako dawca grupy metylowej w syntezie błonowych składników fosfolipidowych błon komórkowych, a także w syntezie neuroprzekaźnika acetylocholiny. Dane zawarte w badaniu air-P diet and nutrition wskazują, że 69 do 93% dzieci z ASD spożywało diety nieodpowiednie dla choliny. Co ważne, niskie spożycie choliny i betainy wiązało się z niskim poziomem tych składników odżywczych w osoczu, co sugeruje, że mogą istnieć funkcjonalne konsekwencje związane z metabolizmem kwasu foliowego i fosfolipidów. Przyszłe badania powinny rozważyć, czy te zaburzenia równowagi metabolicznej można skorygować za pomocą poradnictwa dietetycznego lub interwencji suplementacyjnych i czy poprawa metaboliczna jest związana z poprawą niektórych objawów behawioralnych.

skróty

konflikt interesów

autorzy oświadczają, że nie mają żadnego konfliktu interesów.

wkład autorów

obowiązki autorów były następujące: Joanna C. Hamlin przeanalizowała dane, przeprowadziła analizę statystyczną i przyczyniła się do napisania artykułu; Margaret Pauly jest certyfikowanym dietetykiem, który zebrał dane dietetyczne; Stepan Melnyk jest dyrektorem Laboratorium, który opracował testy metaboliczne; Oleksandra Pavliv przeprowadziła testy metaboliczne; William Starrett przeprowadził testy metaboliczne; Tina A. Crook przeanalizowała dane, przeprowadziła analizę statystyczną i przyczyniła się do napisania artykułu; S. Jill James (główny badacz) przeprowadził badanie, przeanalizował dane, przeprowadził analizę statystyczną, zinterpretował dane, przyczynił się do pisania papieru i miał podstawową odpowiedzialność za ostateczną treść.

podziękowania

autorzy pragną wyrazić uznanie dla wysiłków i udziału matek dzieci z autyzmem, bez których badanie to nie byłoby możliwe. Badania te były prowadzone w ramach sieci leczenia autyzmu Speaks Autyzm. Dalsze wsparcie pochodziło z umowy o współpracy (ua3 MC 11054) z USA. Department of Health and Human Services, Health Resources and Services Administration, Maternal and Child Health Research Program, to the Massachusetts General Hospital. Poglądy wyrażone w tym artykule niekoniecznie odzwierciedlają poglądy Autyzm Speaks, Inc. Był również wspierany przez HRSA: Autyzm interwencja dla zdrowia fizycznego (AIR-P); NICHD: R011HD051873 (SJJ); CTSI: Rochester University.