Streszczenie
kardiomiopatia marskości serca jest niedawno uznanym stanem polegającym na dysfunkcji mięśnia sercowego objawiającym się u pacjentów z marskością wątroby przy braku wcześniejszej choroby serca. Podstawowe mechanizmy patogenetyczne obejmują środowisko „miokardiotoksyczne”, które prowadzi do stępionej odpowiedzi serca na stres, fizycznej lub farmakologicznej. Stan ten jest teraz lepiej zrozumiały i może być diagnozowany wspierany klinicznie, przez laboratoryjne kryteria elektrokardiografii i echokardiografii. Klinicznie niekompetencja skurczowa jest najbardziej widoczna, gdy pacjenci z marskością wątroby są narażeni na stres fizyczny lub farmakologiczny. Pomimo tego, że jest dobrze rozumiany, brak jest wiedzy na temat właściwego praktycznego zastosowania. Ostatnie doniesienia sugerują, że CCM należy leczyć wcześnie, ponieważ może to być czynnik wyzwalający powikłania marskości wątroby. Potrzebne są badania w celu zidentyfikowania potencjalnych metod leczenia, które zmieniają historię naturalną chorób serca u pacjentów z marskością wątroby, zwłaszcza w fazach, w których pacjenci są bezobjawowi.
słowa kluczowe
marskość wątroby, niewydolność serca, kardiomiopatia
wprowadzenie
kardiomiopatia marskości serca (CCM) to dysfunkcja serca charakteryzująca się nieoptymalną odpowiedzią kurczliwą na stres i upośledzoną czynnością rozkurczową przy braku wcześniejszej choroby serca . Obecnie badania sugerują, że pacjenci z marskością wątroby mają wewnętrzną dysfunkcję serca, która może wpływać na rozwój niewydolności nerek w zaawansowanej chorobie wątroby .
od 2002 roku odkrycia dotyczące zaburzeń krążenia w chorobach wątroby ewoluowały poprzez metody diagnostyczne, podkreślając znaczenie identyfikacji CCM w praktyce klinicznej . Jednak nadal istnieje luka w wiedzy na temat zarządzania tym warunkiem . Obecność dysfunkcji mięśnia sercowego w marskości wątroby zwiększa ryzyko wystąpienia zespołu hepatorrenalnego (HRS) i niepożądanych zdarzeń sercowych i jest związana z wyższą śmiertelnością .
przejrzeliśmy dostępną literaturę w PubMed dotyczącą markerów powikłań marskości wątroby i interakcji serca i wątroby. Celem tego przeglądu jest omówienie potrzeby wczesnego śledzenia i leczenia CCM, ponieważ może to być czynnik wyzwalający powikłania marskości wątroby, wnosząc w ten sposób nowe spostrzeżenia do praktyki klinicznej.
Definicja i częstość występowania
CCM opisuje przewlekłe zaburzenia czynności serca u pacjentów z marskością wątroby pomimo braku wcześniejszej strukturalnej choroby serca . Jest on zdefiniowany przez jedną lub więcej z następujących: nieprawidłowości strukturalne w komorach serca; dysfunkcja rozkurczowa; normalne lub rozszerzone funkcji skurczowej w spoczynku, ale słaba reakcja skurczowa na stres; i zmiany elektrofizjologiczne . Nieprawidłowości te można zaobserwować u maksymalnie 50% pacjentów z marskością wątroby .
Fizjopatologia
fizjopatologia marskości jest znana z nadprodukcji tlenku azotu (NO) w naczyniach splanchnicznych i wynikającego z tego układowego rozszerzenia naczyń krwionośnych. Mechanizm ten uruchamia układ rennin-angiotensyna-aldosteron (Raas) i współczulny układ nerwowy oraz zwiększa poziom wazopresyny w surowicy, prowadząc do stanu hiperdinamicznego, który może przebiegać od stanu komórkowego do stanu klinicznego.
u tych pacjentów występuje zwiększone stężenie tlenku węgla (CO) w surowicy wtórne do nadpobudliwości współczulnej i cytokin zapalnych. Występuje wzrost stężenia CO, związany z wysokim poziomem NO, nagromadzeniem endokannabinoidów i innych leków rozszerzających naczynia. Substancje te zwiększają cykliczny monofosforan guanozyny (cGMP), który hamuje cykliczny monofosforan adenozyny (cAMP) w kardiomiocytach, odpowiedzialny za napływ wapnia i większą siłę skurczu (Fig .1,2). Analiza komórek mięśnia sercowego wykazuje zmniejszenie płynności błony plazmatycznej z powodu odkładania się cholesterolu, co utrudnia interakcję substancji, takich jak receptory beta-adrenergiczne i białka G. Miocit komorowy może mieć również zmniejszenie funkcji kanałów potasowych, co prowadzi do nieoptymalnego relaksacji serca, a w konsekwencji dysfunkcji rozkurczowej .
Rysunek 1. Fizjopatologiczny model kardiomiocytów pokazujący główne szlaki sygnałowe prowadzące do stłumionej odpowiedzi mięśnia sercowego na stres. PM: błona plazmatyczna; CO: tlenek węgla; NO: tlenek azotu; TNF-a: czynnik martwicy nowotworu alfa; SR: siateczka sarkoplazmatyczna; AMPc: cykliczny monofosforan adenozyny; PKA: kinaza białkowa A.
Rysunek 2. Kliniczne i radiologiczne prezentacje różnych stadiów ewolucyjnych kardiomiopatii marskości. A. lewy obraz pokazuje mały wysięk opłucnowy i CTI 0,50. B. prawy obraz przedstawia poważne przekrwienie płuc i CTI 0,67.
Tabela 1. Kliniczne i uzupełniające kryteria rozpoznania CCM. Adaptacja z referencji 29 za pozwoleniem.
utrzymujące się bodźce beta-adrenergiczne indukują regulację w dół i zmniejszają gęstość receptorów serca, modyfikując kaskady sygnałowe odpowiedzialne za aktywację kanału wapniowego; rezultatem jest upośledzenie funkcji kurczliwych . Klinicznym następstwem tego szlaku jest stłumiona funkcja mięśnia sercowego i wzrost biomarkerów serca .
Identyfikacja CCM opiera się na subtelnych cechach klinicznych, które mogą zostać zdemaskowane w miarę postępu choroby lub mogą stać się wyraźnie widoczne w określonych scenariuszach klinicznych szczepu, i staje się wyzwaniem dotyczącym tego, czy i kiedy leczyć.
Historia naturalna i diagnoza
kryteria diagnostyczne są podsumowane w tabeli 1 i opierają się na badaniach klinicznych, obrazowych i biomarkerach.
cechy kliniczne
cechy kliniczne CCM mogą wystąpić u pacjentów z pozornie prawidłową czynnością serca, ponieważ przewlekła adaptacja kardiomiocytów do środowiska marskości prowadzi do wszystkich tych modyfikacji komórkowych .
u pacjentów z marskością wątroby dochodzi do zatrzymania sodu i płynów, rozszerzenia naczyń obwodowych, nadpobudliwości współczulnej i gromadzenia się substancji „miokardiotoksycznych”, co wymaga adaptacyjnego procesu kardiomiocytów. Ta równowaga kontinuum może być złamana i zdemaskować utajoną niewydolność serca w sytuacjach stresowych, takich jak przeszczep wątroby, transjugular wewnątrzwątrobowy portosystemic shunt lub infekcje .
chociaż kardiomiopatia marskości ma tendencję do przewlekłej choroby, badania wykazują, że objawy kliniczne zaburzeń czynności mięśnia sercowego mogą ulec odwróceniu w ciągu do 15 miesięcy po udanym przeszczepieniu wątroby, a także wydłużenie odstępu QT .
wyniki badań laboratoryjnych
ponieważ zaburzenia czynności serca mogą być odzwierciedlone przez biomarkery zapalne, nowe markery sercowe i prozapalne są ostatnio badane i korelowane z rozwojem powikłań prowadzących do zwiększonej śmiertelności .
ostatnie badania opisują korelację między poziomami pro-hormonu ANP (proANP) i peptydu natriuretycznego typu B (BNP), copeptyny i troponiny T o wysokiej czułości (HS-TnT), a także rozpuszczalnego receptora aktywatora plazminogenu typu urokinazy (suPAR) i wysokoczułego białka C-reaktywnego (hs-CRP) i powikłań sercowo-naczyniowych w marskości wątroby. Jednak jego zastosowanie kliniczne jest nadal oceniane .
peptyd natriuretyczny jest wydzielany przez kardiomiocyty w odpowiedzi na przeciążenie objętościowe lub ciśnieniowe lub niedokrwienie mięśnia sercowego, w celu skompensowania efektu RAAS w bilansie sodowym i wodnym . BNP może być jednym z najbardziej dostępnych biomarkerów, co pozwala na wczesne rozpoznanie zajęcia serca . Jego stężenie w surowicy jest wyższe, im poważniejsze są choroby wątroby i serca .
obiecujące badania stwierdzają, że wysoki poziom adrenomeduliny obserwuje się również w marskości wątroby z klinicznym zajęciem serca lub bez niego; substancja ta jest uwalniana w przepływie krwi, aby działać jako środek rozszerzający naczynia krwionośne i ma na celu zmniejszenie obciążenia wtórnego . Galectin-3, najnowszy badany biomarker podwyższony u pacjentów z marskością wątroby, był związany z zwłóknieniem mięśnia sercowego i może korelować z ciężkością marskości wątroby. Marker ten okazuje się być bardziej wrażliwy niż BNP w ocenie dysfunkcji rozkurczowej, choć jest mniej specyficzny .
elektrokardiogram
zaburzenia elektrokardiograficzne (EKG) mogą być wcześnie zauważone u bezobjawowego pacjenta z CCM i mogą korelować z arytmią komorową i nagłym zgonem . Najczęstszym stwierdzeniem EKG jest wydłużenie odstępu QT, które można zaobserwować u około 30-40% pacjentów z marskością wątroby, głównie w skali Child-Pugh B lub C, niezależnie od etiologii marskości.
ten schemat EKG może być wtórny do nieprawidłowości repolaryzacji kardiomiocytów w kanałach potasowych i zmniejszenia stężenia tych kanałów w błonie osoczowej, w odpowiedzi na niewielkie zmiany ciśnienia wrotnego . Dysfunkcja kanałów jonowych powoduje tym samym wydłużenie potencjału czynnościowego komórek mięśnia sercowego, co skutkuje dłuższym skurczem komorowym i odstępem QT . Dłuższy czas skurczu oznacza upośledzenie relaksacji, powodując dysfunkcję rozkurczową .
rozprzęganie elektromechaniczne jest opisane jako dyssynchronizacja między bodźcem elektrycznym a skurczową reakcją mechaniczną serca, prowadząca do postępującej utraty funkcji mięśnia sercowego i zastoinowej niewydolności serca u tych pacjentów1 . Niekompetencja chronotropowa charakteryzuje się niezdolnością węzła zatokowego do odpowiedzi na bodźce fizjologiczne lub farmakologiczne, co jest czynnikiem determinującym w FIZJOPATOLOGII CCM. Zmiany te są również wtórne do nadciśnienia wrotnego, dysfunkcji układu autonomicznego, krążenia hiperdynamicznego i obecności czynników prozapalnych wpływających na mięsień sercowy pacjenta .
echokardiogram
echokardiogram zawiera istotne dane dotyczące czynności serca i jest stosowany jako kryteria diagnostyczne kardiomiopatii marskości wątroby .
głównymi objawami u tych pacjentów są: rozkurczowe powiększenie lewej komory (LV), zmniejszenie prędkości szczytowej i deformacja skurczowa; podwyższone ciśnienie rozkurczowe lewej komory, bez odpowiedniego rozszerzenia LVEF. Powiększenie lewego przedsionka (LA) o więcej niż 34 mL / m2może sugerować przewlekłą dysfunkcję rozkurczową i, w związku ze zmniejszeniem masy LV, może sugerować gorsze rokowanie . Ocena LA może być dokonana poprzez echokardiografię dwuwymiarową i śledzenie plamek .
częste wyniki obserwowane w echokardiografii dopplerowskiej serca wskazują na zaburzenia relaksacji mięśnia sercowego u pacjentów z marskością wątroby: zmniejszenie stosunku E / a (<1 )i wydłużony czas opóźnienia fali e (DT) i izowolumetryczny czas relaksacji (IVRT) > 80ms.Im cięższa jest dysfunkcja rozkurczowa, krótsza jest IVRT i mitral DT, a wyższa jest stosunek prędkości E/A, charakteryzujący zaawansowaną dysfunkcję rozkurczową, zwiększone ciśnienie LA i gorszą klasę funkcjonalną.
ostatnie badania z oceną global longitudinal strain (GLS) pokazują, że może to być pomocna metoda wczesnego wykrywania zaburzeń czynności serca u pacjentów z marskością wątroby, głównie zaburzeń skurczowych w spoczynku .
stosunek E/a może być wiarygodnym parametrem w diagnostyce zaburzeń rozkurczowych u pacjentów z marskością wątroby, nawet z wartościami zależnymi od stopnia nawodnienia pacjenta, chociaż może się różnić z powodu wodobrzusza i przeciążenia objętościowego . Tymczasem czas relaksacji izowolumetrycznej, choć bardzo wrażliwy, nie reprezentuje wypełnienia LV i zmienia się wraz ze zmianami tętna .
łagodna dysfunkcja skurczowa i dysfunkcja rozkurczowa mogą być przedstawione niezależnie od stopnia marskości wątroby. Jednak dysfunkcja rozkurczowa występuje najczęściej u pacjentów z marskością wątroby i na ogół poprzedza tę pierwszą .
dyskusja
ta recenzja dotyczy rosnącej identyfikacji i zrozumienia fizjopatologii na CCM, korelacji ze złym rokowaniem u pacjentów z marskością wątroby i budzi obawy dotyczące podejścia terapeutycznego.
w tym artykule podsumowano kryteria diagnostyczne (Tabela 1) już ustalone w literaturze medycznej, z naciskiem na nowe biomarkery, które zostały zbadane pod kątem suplementacji diagnostycznej. Badania wykazały, że zaburzenia czynności mięśnia sercowego występują w różnych stadiach marskości wątroby. Opisano, że jeśli pacjent ma wysoki BNP i dysfunkcję komorową na echokardiogramie, leczenie niewydolności nerek jest bardzo trudne; z drugiej strony wczesna interwencja u pacjentów, którzy jeszcze nie zdiagnozowali choroby serca, jest obszarem, który nie został jeszcze zbadany.
Tabela 1. Kliniczne i uzupełniające kryteria rozpoznania CCM. Adaptacja z referencji 29 za pozwoleniem.
cechy kliniczne
brak objawów krążeniowo-oddechowych w spoczynku
niska czynnościowa rezerwa serca
Hiperadrenergiczny stan z zatrzymaniem sodu i płynów
biomarkery (troponina I, pro-BNP i BNP, inne)
eletrokardiografia
nieprawidłowości elektrofizjologiczne (wydłużenie odstępu QT i inne)
kryteria echokardiograficzne
ocena rozkurczowa
Współczynnik E/a < 1.0 (wiek skorygowany)
wydłużony czas relaksacji izowolumicznej (> 80msec)
wydłużony czas opóźnienia (>200msec)
przerost lewej komory
badanie skurczowe
frakcja wyrzutowa w spoczynku < 55%
deficyt kurczliwości w stresie
oznaki i objawy niewydolności wątroby wydają się być spóźnione, z subtelnymi objawami klinicznymi i laboratoryjnymi, czasami trudnymi do zinterpretowania. Specjalista, a nawet lekarz ogólny, może stawić czoła pacjentowi ze skargą duszności, bez patologicznego obrzęku szyjnego, normalnych wstępnych badań kardiologicznych, ale z wysokim BNP, co może stanowić przypadek CCM.
w przeciwieństwie do innych badań, nasza grupa proponuje postęp w tej dziedzinie, ponieważ zrozumienie chorób serca towarzyszących marskości wątroby może pozwolić na wczesną interwencję terapeutyczną powikłań związanych z niezdiagnozowaną niewydolnością mięśnia sercowego. Przeszczep wątroby i porady są specjalne ustawienia kliniczne, które mogą deflagrate niewydolności serca u tych pacjentów. Ponieważ pacjenci przeżywają dłużej po tych zabiegach, klinicyści będą mieli do czynienia z pogorszeniem parametrów serca .
uważamy, że wczesna interwencja terapeutyczna w CCM jest obiecująca, gdy objawia się powikłaniami takimi jak oporne na leczenie HRS, przed wystąpieniem wyraźnego zatoru płucnego przypisanego niewydolności mięśnia sercowego. Literatura potwierdza, że sytuacje stresu fizycznego lub farmakologicznego lub zakażenia związane z kardiomiopatią utajoną z marskością wątroby mogą prowadzić do HRS, która może być oporna na konwencjonalne metody leczenia i związana z gorszym rokowaniem, jeśli wystąpi dysfunkcja skurczowa .
nasze doświadczenie sugeruje, że prezentacja HRS jest wskazówką do rozpoczęcia leczenia składnika mięśnia sercowego. Ten postęp do HRS jest rozumiany, ponieważ istnienie CCM jest czynnikiem wyzwalającym i utrwalającym HRS, więc jeśli CCM zostanie podszedł wcześnie w tym kontekście, HRS może mieć lepsze rokowanie .
Nasza grupa jest pionierem w leczeniu pacjentów z klinicznym rozpoznaniem CCM w progresji do SHR opornych na konwencjonalne metody leczenia, w których zastosowanie dobutaminy jako terapii ratunkowej dla funkcji nerek było skuteczne. Celem jest zastosowanie tej wiedzy teoretycznej w przewidywaniu tego powikłania u pacjentów ze schyłkową chorobą wątroby .
pomimo tego, że jest dobrze zrozumiany, brak jest wiedzy na temat właściwego zastosowania praktycznego. Wysoki stopień klinicznego podejrzenia jest wymagany do rozpoznania CCM u bezobjawowego pacjenta bez widocznych ograniczeń funkcjonalnych, ale z subkliniczną komórkową i strukturalną chorobą serca.
potrzebne są badania w celu zidentyfikowania potencjalnych metod leczenia, które zmieniają naturalny Wywiad chorób serca u pacjentów z marskością wątroby, zwłaszcza w fazach, w których pacjenci są bezobjawowi. Stanowi to obszar wiedzy, który nie został jeszcze zbadany, szczególnie w odniesieniu do przyszłych możliwości terapeutycznych.
konflikty interesów
autorzy oświadczyli, że nie ma konfliktów interesów dotyczących publikacji niniejszego artykułu.
wsparcie finansowe
brak.
- Sampaio F, Pimenta J (2016) ocena funkcji lewej komory w marskości wątroby: obecne metody i przyszłe kierunki. Świat J 22: 112-125.
- Shin WJ, Song JG, Jun Ig, Moon yj, Kwon HM, et al. (2016) Effect of ventriculo-arterial coupling on Transplantation outcomes in marskość wątroby: Analysis of pressure-volume curve relations. J Hepatol.
- Carvalheiro F, Rodrigues C, Adrego T, Viana J, Vieira h, et al. (2016) dysfunkcja rozkurczowa w marskości wątroby: prognostyczny predyktor w transplantacji wątroby? Transplant Proc 48: 128-31.
- Merli m, Torromeo C, Giusto m, Iacovone G, Riggio O, et al. (2016) przeżywalność w wieku 2 lat wśród pacjentów z marskością wątroby zależy od objętości lewego przedsionka i masy lewej komory. Liver Int.
- Møller S, Henriksen JH (2002) Cirrhotic cardiomyopathy: a pathophysiological review of circulatory dysfunction in liver disease. Serce 87: 9-15.
- Mocarzel LO, Bicca J, Jarske L, Oliveira T, Lanzieri P, et al. (2016) kardiomiopatia marskości wątroby: kolejny przypadek udanego podejścia do leczenia zespołu wątrobowo-nerkowego. Case Rep Gastroenterol 10: 531-7.
- Timoh T, Protano MA, Wagman G, Bloom M, Vittorio TJ (2011) perspektywa kardiomiopatii marskości wątroby. Transplant Proc 43: 1649-1653.
- Ma Z, Lee SS (1996) Hepatology 24: 451-459.
- Zardi EM, Abbate a, Zardi DM, Dobrina a, Margiotta D, et al. (2010) marskość kardiomiopatia. J Am Coll Cardiol 56: 539-549.
- Myers RP, Lee SS (2000) cirrhotic cardiomyopatia and liver transplantation. Wątroba Transpl 6: S44-52.
- Wiese S, Mortensen C, Gøtze JP, Christensen E, Andersen O, et al. (2014) markery sercowe i prozapalne przewidują rokowanie w marskości wątroby. Wątroba Int 34: e19-30.
- Fattouh AM, El-Shabrawi MH, Mahmoud EH, Ahmed wo (2016) ocena funkcji serca dzieci z marskością wątroby za pomocą peptydu natriuretycznego mózgu w surowicy i obrazowania dopplerowskiego tkanek. Ann Pediatr Cardiol 9: 22-8.
- : Implications for the perioperative management of liver transplantation patients 7: 507-20.
- Farr m, Schulze PC (2015) ostatnie postępy w diagnostyce i leczeniu kardiomiopatii związanej z marskością wątroby u kandydatów do przeszczepu wątroby: zaawansowane obrazowanie Echo serca, biomarkery serca i zaawansowana terapia niewydolności serca. Clin Med Insights Cardiol 8: 67-74.
- Licata a, Corrao S, Petta s, Genco C, Cardillo m, et al. (2013) NT pro BNP poziom w osoczu i objętość przedsionków są związane z ciężkością marskości wątroby. PLoS One 8: e68364.
- Abbas WA, Kasem Ahmed SM, Abdel AAL AM, Mahmoud AA, Abdelmalek MO, Mekky MA, et al. Galactin-3 i peptyd natriuretyczny mózgu a konwencjonalna echokardiografia we wczesnym wykrywaniu kardiomiopatii marskości wątroby. Turek J. 27: 367-74.
- Wong F, Siu S, Liu P, Blendis lm (2001) peptyd natriuretyczny mózgu: czy jest to predyktor kardiomiopatii w marskości wątroby? Clin Sci (Lond) 101: 621-628.
- Hepatol Int 3: 294-304.
- Mimidis K, Papadopoulos V, Thomopoulos K, Tziakas D, Ritis K, et al. (2003) wydłużenie odstępu QTc u pacjentów z marskością wątroby. Ann Gastroenterol 16: 155-8.
- Mozos I (2015) ryzyko arytmii w marskości wątroby. Świat J 7: 662-672.
- Mocarzel LO, Bicca J, Jarske L, Oliveira T, Lanzieri P, et al. (2016) kardiomiopatia marskości wątroby: kolejny przypadek udanego podejścia do leczenia zespołu wątrobowo-nerkowego. Case Rep Gastroenterol 10: 531-537.
- Batchvarov V, Camm AJ (2014) dyspersja QT: Pomiar i interpretacja.
- Páll a, Czifra a, Vitális Z, Papp M, Paragh G, et al. (2014) patofizjologiczne i kliniczne podejście do kardiomiopatii marskości wątroby. J. J. Dis 23: 301-310.
- Castro Hevia J, Antzelevitch C, Tornés Bárzaga F, Dorantes Sánchez m, Dorticós Balea F, et al. (2006) dyspersja tpeak-Tend i tpeak-tend jako czynniki ryzyka częstoskurczu komorowego/migotania komór u pacjentów z zespołem Brugada. J Am Coll Cardiol 47(9): 1828-34.
- Demir C, Demir M (2013) ocena odstępu Tp-e i stosunku TP-e/QT u pacjentów z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu B. Prague Med Rep 114: 239-245.
- Jewell DP (2006) nowi pacjenci, nowe lekcje, nowe myślenie w zapalnej chorobie jelit: Światowy Kongres Gastroenterologii Sympozjum, Montreal, Kanada. Jelita grubego Dis 8 Suppl 1(s1):1-2.
- Gassanov N, Caglayan e, Semmo N, Massenkeil G, Er f (2014) kardiomiopatia marskości: perspektywa kardiologa. Świat J 20: 15492-15498.
- Chayanupatkul M, Liangpunsakul S (2014) : review of pathophysiology and treatment. Hepatol Int 8: 308-315.
- Møller S, Henriksen JH, Bendtsen F (2014) Extrahepatic complications to cirrhosis and portal hypertension: haemodynamic and homeostatic aspects. World J Gastroenterol 20: 15499–517.
- Møller S, Bendtsen F (2015) Cirrhotic Multiorgan Syndrome. Dig Dis Sci 60: 3209-3225.