Severe Sepsis Due to Chryseobacterium indologenes in an Immunocompetent Adventure Traveler

opis przypadku

53-letni mężczyzna bez podstawowych schorzeń został przyjęty ze wstrząsem septycznym 1 tydzień po powrocie z wędrówki szlakiem Kokoda w Papui-Nowej Gwinei. Przedstawił 2-dniową historię dyzurii i 1 dzień prostracji, gorączki i sztywności. Początkowo źle się poczuł na 13 dni przed prezentacją, podczas wędrówki. Rozwinął obfite, częste, wodniste biegunki, wymioty i złe samopoczucie, na które rozpoczął leczenie norfloksacyną w dawce 400 mg dwa razy na dobę przez 7 dni. Biegunka ustąpiła po 2 dniach i był w stanie kontynuować wędrówkę i zakończyć wędrówkę. W tym czasie nie miał żadnych objawów moczowych. Powrócił do rodzinnego miasta i powrócił do pracy. Cztery dni po zaprzestaniu leczenia norfloksacyną u niego wystąpiła częstość oddawania moczu. Stopniowo pogarszał się stan zdrowia i został przedstawiony lekarzowi Generalnemu, który następnego wieczoru skierował go do szpitala. Podczas prezentacji był w wstrząsie septycznym rozszerzającym naczynia krwionośne, gorączce i splątaniu. Jego temperatura wynosiła 41,5°c (106,7°F), tętno 145 uderzeń na minutę, oddech 24 oddechy na minutę, a ciśnienie 89/55 mm Hg. Miał utrzymujące się objawy moczu i został skierowany do zespołu urologicznego na przyjęcie. Podczas badania nie miał czułości kąta nerkowego ani gruczołu krokowego. Poziom kreatyniny wynosił 1,69 mg / dl, leukocytoza neutrofilowa, a poziom mleczanów żylnych 5,1 mmol / litr. Tomografia komputerowa brzucha ujawniła zgrubienie przedkrałowe i splot okostny zgodny z zapaleniem odbytu. Resuscytowano go płynami dożylnymi na oddziale ratunkowym, a uporczywe niedociśnienie spowodowało przeniesienie na oddział intensywnej terapii na leczenie wazopresorowe. Podawano mu cyprofloksacynę i gentamycynę na posocznicę, prawdopodobnie pochodzenia moczowego.

posiewy moczu i krwi pobrane w momencie przyjęcia dały czysty wzrost jasnożółtych kolonii na 5% agarze krwi końskiej inkubowanym w 5% CO2 przez 24 godziny. Żadne inne patogeny nie zostały wykryte na hodowlach lub filmie krwi, a mikroskopia stolca nie wykazała żadnych komórek zapalnych ani pasożytów. Plama Gram Kolonii wykazała pręty Gram-ujemne. Organizm wykazywał dodatni wynik oksydazy i dodatni wynik indolu oraz został przebadany i zidentyfikowany jako Chryseobacterium indologenes przez Vitek2 (bioMérieux) i API 20 NE (bioMérieux; numer profilu biotypu 2610004, prawdopodobieństwo 99,5%, t 0,94). Zostało to potwierdzone przez częściowe 16S rRNA PCR, sekwencjonowanie i dopasowanie fragmentu 427-bp z BLASTN do sekwencji dostępnych w bazie danych GenBank, z 100% pokryciem zapytania i 99% dopasowaniem, zgodnie z wytycznymi CLSI (1). Badanie wrażliwości na antybiotyki przeprowadzone przy użyciu automatycznej mikrodilucji bulionu i kryteriów interpretacyjnych CLSI dla niefermentujących Gram-ujemnych prętów (Vitek2; bioMérieux) dało MIC dla cyprofloksacyny 2 µg/ml (półprodukt) i MIC dla trimetoprimu-sulfametoksazolu <20 µg / ml (wrażliwy). Mic dla aminoglikozydów, cefalosporyn i karbapenemów były wysokie (patrz Tabela 1). W wyniku posiewu krwi pobranego po ponad 48 godzinach od rozpoczęcia stosowania cyprofloksacyny, u pacjenta utrzymywała się gorączka, uzyskano również ten organizm.

pacjent utrzymywał gorączkę przez ponad 48 godzin, ale splątanie i niedociśnienie ustąpiły. Został przyjęty do oddziału ogólnego. Kontynuowano leczenie cyprofloksacyną. Po 5 dniach był już wystarczająco zdrowy, aby go wypisać. Ze względu na możliwość wystąpienia zapalenia gruczołu krokowego, sugerowaną przez objawy z dróg moczowych w wywiadzie rozpoczynające się kilka dni po zaprzestaniu leczenia norfloksacyną i lekko podwyższony poziom antygenu specyficznego dla prostaty (7,74 µg/litr), leczenie antybiotykami trimetoprimem-sulfametoksazolem kontynuowano przez 4 tygodnie. Pacjent pozostawał w dobrym stanie, a kolejne posiewy moczu były negatywne. Wynik testu stężenia glukozy na czczo był prawidłowy.

C. indologeny to oksydazo-dodatni, nie fermentujący glukozą gram-ujemny bacillus, który znajduje się w środowisku. Zakażenia ludzkie zwykle występują u pacjentów hospitalizowanych, zwłaszcza tych, którzy otrzymali antybiotyki o szerokim spektrum działania i często są związane z urządzeniem lub występują u pacjentów, którzy mieli procedury medyczne lub którzy mają podstawowe schorzenia (2-7). Jest to pierwszy zgłoszony przypadek ciężkiej sepsy spowodowanej zakażeniem wywołanym przez ten organizm u zdrowego gospodarza. Pacjent źle się poczuł po początkowej chorobie biegunki poprawionej po leczeniu chinolonem, z objawami moczu i możliwym zapaleniem gruczołu krokowego. Biologiczna sekwencja zdarzeń nie jest znana, ale organizm został prawdopodobnie nabyty z zanieczyszczonego glebą worka nawadniającego, powodując chorobę biegunową, która mogła doprowadzić do inwazyjnej infekcji hematogennym wysiewem gruczołu krokowego. Inną możliwością jest to, że organizm został zaszczepiony przez naruszenie skóry. Pacjent nie zauważył żadnych znaczących skaleczeń, ale wędrował przez strumienie i mokry teren, a niewielkie pęknięcia w skórze kończyn dolnych mogły nie być zauważone. Organizm mógł dostać się do górnych dróg moczowych hematogennie jako trzecia możliwość lub, jako czwarta możliwość, przez bardziej powszechną drogę zakażenia dróg moczowych, przez cewkę moczową.

szlak Kokoda przecina góry w Papui-Nowej Gwinei na północ od Port Moresby. Jest popularny wśród australijskich turystów, którzy chcą zobaczyć warunki, jakich doświadczali Australijscy jeńcy wojenni, którzy zostali przemaszerowani przez to pasmo górskie podczas II Wojny Światowej.jest to trudna wędrówka, ze stromymi pochyleniami i niezwykle nierównym terenem, wymagającym wysokiego poziomu sprawności (8, 9). Pogoda jest bardzo wilgotna. Podczas wędrówki pacjenta temperatury były zwykle wyższe niż 35°C (95°F), z częstymi ulewnymi deszczami i zimnymi nocami. Raportował, że codziennie kąpał się w zimnych strumieniach w ubraniach i nosił te same ubrania przez kilka dni. Pił wodę ze strumieni, które zostały wysterylizowane w jego opakowaniu nawilżającym za pomocą Źródła światła UV. Papua – Nowa Gwinea jest krajem o ograniczonych zasobach (http://databank.worldbank.org/data/home.aspx) i niewiele jest dostępnych danych epidemiologicznych dotyczących zakażeń bakteryjnych. Nie ma wcześniejszych doniesień o występowaniu tej infekcji u podróżnika wracającego z Papui-Nowej Gwinei.

C. indologeny zwykle wykazują oporność na wiele antybiotyków (2, 4, 6). Gatunek jest naturalnie odporny na aminoglikozydy i posiada chromosomalne metalo-beta-laktamazy. Antybiotyki o zmiennej aktywności obejmują fluorochinolony, trimetoprim-sulfametoksazol i ryfampicyna. Nie ma ustalonych zaleceń dotyczących leczenia. Seria przypadków 16 pacjentów z zakażeniami C. indologenes, wszystkie szpitalne i u pacjentów z chorobami współistniejącymi, nie wykazała wyraźnego związku między wrażliwością na antybiotyki a odpowiedzią na leczenie: tylko 3 z 16 pacjentów otrzymało antybiotyki, na które organizm był wrażliwy, co wzbudziło wątpliwości dotyczące patogenności tego organizmu. Jeden pacjent zmarł z powodu śmiertelności związanej z bakteriemią i nie otrzymał aktywnego antybiotyku (2). Izolat tego pacjenta był wrażliwy tylko na trimetoprim-sulfametoksazol, z pośrednią wrażliwością na cyprofloksacynę. Przypadkowo pacjent w tym przypadku otrzymał cyprofloksacynę empirycznie w przypadku posocznicy pochodzenia moczowego.