leczenie przewlekłego kaszlu polega na zwalczaniu choroby wieloczynnikowej w dwóch trzecich przypadków, więc poświęć trochę czasu, aby zrozumieć cały obraz, powiedział Kenneth W. Altman, MD, PhD, w swoim przemówieniu na ten temat na spotkaniu Medycyny Wewnętrznej 2018.
„to tajemnica” – powiedział dr Altman, profesor i wiceprzewodniczący ds. klinicznych i dyrektor Instytutu głosu i połykania w Baylor College Of Medicine w Houston. „Im dłużej zajmie ci dotarcie do sedna sprawy, tym dłużej potrwa poprawa ich jakości życia—i tym bardziej będzie ich to kosztować w ich funkcjach życiowych.”
umieścił kilka liczb na temat występowania przewlekłego kaszlu. „Jest to problem ogólnoświatowy, z rozpowszechnieniem 10% do 12% światowej populacji w danym momencie. W 2013 r. sprzedaż leków na kaszel i przeziębienie w USA wyniosła 6,8 mld USD.
w USA, przewlekły kaszel jest trzecim najczęstszym powodem ambulatoryjnych wizyt opiekuńczych, po ogólnych badaniach lekarskich i niespecyficznych wizytach postępu. Spośród ponad 1 miliarda wizyt ambulatoryjnych śledzonych przez National Ambulatory Medical Care Survey w 2010 roku, 31 milionów ludzi miało kaszel jako objaw, w porównaniu do 19 milionów wizyt prenatalnych, 13 milionów na cukrzycę lub 13 milionów na nadciśnienie, powiedział dr Altman.
biorąc pod uwagę te liczby, nie wszyscy pacjenci dotknięci chorobą mogą otrzymać specjalistyczną opiekę. „Jeśli czujesz, że powinniśmy być zaangażowani w przewlekły kaszel, jest naprawdę całkowicie niezaspokojona potrzeba” „Ważniejsze jest, aby lekarze chorób wewnętrznych byli umocowani w pierwszej linii dbania o kaszel.”
nakładające się przyczyny
przewlekłe kaszle to te, które trwają dłużej niż osiem tygodni lub w przypadku jednego pacjenta dłużej niż 30 lat. Dr Altman przypomniał sobie tego pacjenta, 71-letniego mężczyznę, który był Dyrektorem Finansowym w firmie naftowej (ale bez narażenia na chemikalia w terenie). Przez całe życie chorował na alergie i był traktowany jak dziecko z zastrzykami. Jego głównym objawem był długotrwały, utrzymujący się poranny przekrwienie nosa z nieproduktywnym kaszlem po zjedzeniu niewielkiej ilości pokarmu.
jego leki zawierały starszy inhibitor konwertazy angiotensyny (Ace), ramipryl, który przyjmował przez 30 lat. „Jak długo trwa kaszel?”Dr Altman zapytał pacjenta, który odpowiedział:” trzydzieści lat.”
przypadek ilustruje wiele czynników, które należy wziąć pod uwagę w diagnozowaniu kaszlu, w tym sposób, w jaki objawy i możliwe przyczyny mogą się pokrywać. W tym przypadku Dr Altman powiedział, że musiał rozróżnić możliwe przyczyny, takie jak inhibitor ACE, alergiczny nieżyt nosa, refluks postcibal i mikroaspiracja.
Ogólnie Rzecz Biorąc, Dr Altman powiedział, że najczęstszymi pojedynczymi przyczynami kaszlu są używanie tytoniu, kroplówka poporodowa, refluks żołądkowo-przełykowy/refluks krtaniowo-gardłowy, zapalenie oskrzeli, reaktywna choroba dróg oddechowych i stosowanie inhibitorów ACE. Ale często jest więcej niż jedna przyczyna-kontynuował.
zalecił, aby interniści postępowali zgodnie z wytycznymi American College of Chest Physicians on diagnosis and management, których Ostatnie aktualizacje rozpoczęły się w 2014 roku, są kontynuowane. W niniejszych wytycznych przeglądy systematyczne zawierają zalecenia dotyczące 42 istotnych klinicznie zagadnień. Panel 55 światowych ekspertów w 21 dyscyplinach opracowuje, publikuje i aktualizuje zalecenia zgodnie z ” living guidelines model.”
oceniając pacjentów, najpierw zapytaj o styl życia i historię choroby, w tym zawód, życie osobiste, narażenie na potencjalne czynniki wyzwalające i palenie tytoniu, Dr Altman radził. Następnie, zgodnie z wytycznymi z 2014 r., zleć zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej w przypadku przewlekłego kaszlu trwającego dłużej niż dwa miesiące. Czasami wyniki są nieoczekiwane: „znalazłem gruźlicę u jednego pacjenta”, powiedział. Następnie odstaw pacjentom inhibitory ACE. „Jeśli jest jedna wiadomość, którą ci dzisiaj zostawiam, to ta jest najważniejsza.”
biorąc pod uwagę wieloczynnikowy charakter przewlekłego kaszlu, w przypadkach, w których leczenie empiryczne nie powiodło się, woli przeprowadzać testy diagnostyczne”, zamiast strzelać z biodra i rzucać w nich lekami.”Później dodał:” nie próbuję oszczędzać pieniędzy na wstępnych testach.”
testy mogą obejmować ocenę alergii i tomografię zatokową. W przypadku testów alergicznych Dr Altman wykonuje serologię na 18 najczęstszych alergenach w Teksasie.
jeśli u pacjenta stwierdzono kaszel o etiologii płucnej, terapia empiryczna obejmuje leki rozszerzające oskrzela i sterydy. Obiektywne badania obejmują badanie czynności płuc, wyzwanie metacholiny, tomografię klatki piersiowej i bronchoskopię, powiedział dr Altman.
w przypadku kaszlu związanego z przełykiem terapia empiryczna obejmuje inhibitory pompy protonowej, postępowanie poprzez dietę i styl życia, alginiany i środki ruchliwości, zauważył. Jeśli te nie działają, przeprowadź między innymi jaskółkę baru lub 24-godzinny test pH.
Perły szukać
podczas kopania w przyczyny kaszlu (tabela), Dr Altman zaczyna od przyczyn nosowych, takich jak alergiczny i niealergiczny nieżyt nosa i zapalenie zatok. Warunki mogą wchodzić w interakcje, a powstały śluz może zatkać naturalną drogę drenażu i spowodować infekcję bakteryjną, wywołując kaszel.
wiek może być wskazówką. Kiedy Dr Altman spotyka się z młodszymi pacjentami, powiedział: „nie myślisz tak dużo o raku. Nie myślisz o zastoinowej niewydolności serca.”Internista może być mniej podejrzany o przewlekłą chorobę płuc, jeśli pacjent nie pali i może być mniej podejrzany o alergię, chyba że jest to w historii pacjenta.
refluks może powodować kaszel i istnieje kilka sposobów, które mogą się odegrać. Jak ludzie się starzeją, w końcu zaczynają mikroaspirować po jedzeniu, powiedział. Ale u młodszych pacjentów, gdy kaszel jest gorszy po jedzeniu, krtań pełni swoją ewolucyjną funkcję ochrony dróg oddechowych podczas refluksu.
przypomniał, że dla pacjentów, którzy podejrzewają refluks lub którzy od lat przyjmują leki na zgagę, empiryczny test na refluks nie jest odpowiedzią na lek; jest to sonda pH. „Kaszel jest widoczny w tej postaci refluksu. Refluks może wywołać kaszel.”
zunifikowane drogi oddechowe
brak produktywnego kaszlu może być objawem wprowadzającym w błąd, ponieważ czasami pacjenci nie mają siły w płucach, aby mieć pełny kaszel wydalający. „Czasami ludzie połykają go zamiast tego”, powiedział dr Altman. Przypomniał, że górne i dolne drogi oddechowe są ze sobą połączone, co może maskować objawy.
zunifikowane drogi oddechowe mogą występować w kilku kombinacjach warunków.
alergia i zapalenie zatok. W nosie alergia jest powszechnie postrzegana u pacjentów z przewlekłym zapaleniem zatok, ponieważ wąskie ścieżki drenażu zatok mają tendencję do pęcznienia w obecności grubego, nieprzezroczystego śluzu, a następnie bakterie przerastają, powiedział.
alergia i astma. Jest to powszechne połączenie, które prowadzi do kaszlu. „Myślę, że to jest w praktyce każdego.”
zapalenie zatok i astma. „Wiemy, że kiedy ludzie mają zapalenie zatok i istniejącą wcześniej astmę, ich astma będzie się pogarszać. Często zdarza się, że ktoś z przewlekłym zapaleniem zatok ma astmatyczne zapalenie oskrzeli”, powiedział dr Altman.
astma i zapalenie oskrzeli. Ta wspólna kombinacja jest szczególnie rozpowszechniona wśród palaczy, zauważył.
etiologie neurologiczne
kaszel może mieć również przyczyny neurologiczne. Terapia empiryczna dla tego rodzaju kaszlu obejmuje supresję farmakologiczną, przekwalifikowanie oddechowe i odczulanie krtani. Obiektywne badania mogą obejmować MRI mózgu, zmodyfikowaną jaskółkę baru i elektromiografię krtani.
najnowsze dowody wskazują, że gabapentyna może być stosowana w kaszlu neurologicznym-dodał dr Altman. Ponadto supresja behawioralna może przekwalifikować pacjentów. Logopedzi uczą takich metod jak suche Połykanie, używanie wody z lodem, świadomość wyzwalaczy oraz wczesne rozpoznawanie i unikanie kaszlu.
” nie lubię spędzać zbyt wiele czasu na terapii empirycznej, jeśli nie działa. Lubię skakać do dna, więc nasi pacjenci nie są tymi, którzy przychodzą 6 lat później, czy 20 lat później, żyjąc z tym przewlekłym kaszlem ” – powiedział.