Rakowiakowa choroba serca (CaHD) jest konsekwencją skutków nadmiernej produkcji hormonów (zwykle z przerzutów do wątroby sieci jelita cienkiego). Serotonina w wysokich stężeniach wchodząca do serca z wątroby powoduje zwłóknienie, szczególnie w zastawkach trójdzielnych i pulmonicznych, powodując prawostronną niewydolność serca. Pięćdziesiąt do siedemdziesięciu procent pacjentów z zespołem rakowiaka (CS) rozwinie CaHD w czasie. Dlatego każdy pacjent z CS powinien mieć echokardiogram wykonany przez doświadczonego echokardiografa. Postępujący CaHD charakteryzuje się wysoką zachorowalnością i należy go uznać za zagrażający życiu, wymagający chirurgicznej wymiany zastawki. Najbardziej odpowiednie sekwencjonowanie zabiegów chirurgicznych należy dokładnie rozważyć w ramach zespołu multidyscyplinarnego.
RAKOWIAKOWA choroba serca szczegóły
definicja
Rakowiakowa choroba serca (CaHD), konsekwencja działania serotoniny wydzielanej w nadmiarze przez nowotwór neuroendokrynny, charakteryzuje się efektami bliznowacenia spowodowanymi stymulacją proliferacji fibroblastów, gdy serotonina stymuluje receptory serotoninowe na powierzchni wsierdzia. Powstałe tworzenie płytki nazębnej zazwyczaj wpływa na wewnętrzną wyściółkę żyły głównej dolnej, prawy przedsionek, prawa komora, dwa prawe zastawki serca (trójdzielny i pulmoniczny), i tętnice płucne. CaHD zazwyczaj jest wynikiem czynnościowego raka neuroendokrynnego midgut w końcowym kości biodrowej z przerzutami do wątroby, gdzie guz uwalnia serotoninę w wysokim stężeniu do żyły głównej dolnej. Serotonina jest przenoszona głównie w płytkach krwi i wpływa na receptory, dopóki nie dotrze do płuc, gdzie przez niejasne mechanizmy jest dezaktywowana przed przejściem do lewego serca. Jeśli istnieją dowody na zwłóknienie lewej zastawki serca, trzeba szukać jednego lub więcej z 3 głównych przyczyn: patent otwór owalny, rakowiaka oskrzeli, lub bardzo wysoki poziom serotoniny.
rozpoznanie / kto powinien być badany
50-70% pacjentów z zespołem rakowiaka (CS) rozwinie CaHD w trakcie choroby. Dlatego każdy pacjent z CS zasługuje na badanie przesiewowe w celu wykrycia szmeru i / lub oznak i objawów niewydolności prawego serca: obrzęku, wodobrzusza, zatłoczonej wątroby, wysięku opłucnowego i wzdęcia żylnego szyjnego. Ponadto wszyscy pacjenci z CS powinni mieć echokardiogram wykonany przez echokardiografa doświadczonego w ocenie zastawek prawego serca, a także charakterystycznych zmian rakowiaka walwulopatii: zgrubienie, cofnięcie i unieruchomienie zastawki oraz zwężenie zastawki i niewydolność. Należy wykluczyć patentowy otwór owalny i oszacować ciśnienie w żyle głównej dolnej w tym czasie.
leczenie
leczenie CaHD początkowo obejmuje leki w celu kontrolowania skutków niewydolności prawego serca w celu diuresing pacjenta do ich suchej masy ciała. Odbywa się to w ramach przygotowań do operacji zastawki serca (wymiana zdeformowanych zastawek). Często chirurgiczna naprawa serca musi poprzedzać jakąkolwiek procedurę redukcyjną guza w jamie brzusznej, ponieważ, jeśli ciśnienie w żyle głównej dolnej jest podwyższone, zwiększa się ryzyko krwawienia podczas operacji brzusznej. Jeśli zostanie stwierdzone, że stopień uszkodzenia zastawki jest wystarczająco duży, aby spowodować niewydolność prawego serca, należy podjąć operację zastawki; zwykle pociąga to za sobą wymianę zastawek trójdzielnych i pulmonicznych, powiększenie plastra prawej komory odpływu (aby pomieścić większy zawór pulmoniczny) i zamknięcie otworu owalnego patentowego, jeśli taki istnieje.
Ogólnie rzecz biorąc, zespół specjalistów sieci (składający się z onkologa sieciowego, onkologa chirurgicznego, kardiologa i kardiochirurga) spotyka się, aby omówić patoanatomię, określić najbardziej odpowiednie sekwencjonowanie procedur i wybrać najbardziej odpowiedni rodzaj zastawki protetycznej dla pacjenta. Ponieważ istnieje wysoka częstotliwość nawrotów rakowiaka walwulopatii na nowo wszczepionych bioprotetycznych (tkankowych) zastawek, gdy poziom serotoniny pozostaje podwyższony, decyzja musi być podjęta w oparciu o prawdopodobieństwo, że serotonina może być szybko zmniejszona po operacji zastawki serca. Niestety, dwa retrospektywne badania nad kwestią nawracającej walwulopatii na nowo wszczepionych zastawkach bioprotetycznych wykazały, że przed 2017 r. częstość nawracającego zwłóknienia tych zastawek tkankowych wynosi prawie 50% w ciągu pierwszych 2 lat z powodu niepowodzenia prawie wszystkich pacjentów w osiągnięciu prawidłowego poziomu serotoniny.
pojedynczy promień nadziei pojawił się na początku 2017 r.wraz z zatwierdzeniem przez FDA telotristatu etylowego (Xermelo), pierwszego bezpiecznego doustnego leku, który w przewidywalny sposób zmniejsza produkcję serotoniny w neuroendokrynnych komórkach nowotworowych poprzez blokowanie hydroksylazy tryptofanu, enzymu w pierwszym etapie konwersji tryptofanu do serotoniny. Telotristat etylowy szybko obniża poziom serotoniny, często do normalnego poziomu, a u większości pacjentów jego działanie jest szybko widoczne i utrzymuje się przez czas trwania leczenia. Telotristat etylowy jest zatwierdzony przez FDA do leczenia biegunki u pacjentów leczonych nieoptymalnie analogiem somatostatyny. Nie otrzymał jeszcze zatwierdzenia wyłącznie w celu zmniejszenia serotoniny.
na horyzoncie
Jeden 10-letni retrospektywny przegląd literatury na temat związku między serotoniną a śmiertelnością został przedłożony do prezentacji epostera na sympozjum NANETS 2018 w październiku 2018 r.i został również przedłożony do publikacji. Podkreśla liniową korelację serotoniny zastępczej, moczu 5hiaa i śmiertelności. Zaproponowano również badania mające na celu udokumentowanie wpływu telotristatu etylowego na śmiertelność i związane z nią zdarzenia. W chwili pisania tego tekstu, chociaż wydaje się rozsądne, aby włączyć telotristat etylu w celu zapobiegania zwłóknieniu w sercu, jak również w całym organizmie, dane potwierdzające skuteczność w osiągnięciu tych celów nadal brakuje. Dlatego najbardziej, co można obecnie stwierdzić, jest to, że u większości pacjentów z CS redukcja serotoniny osiągnięta po dodaniu telotristatu etylowego jest większa niż łączny efekt wszystkich innych obecnie dostępnych metod terapeutycznych.
Jerome S. Zacks, kardiolog na górze Synaj