Streszczenie
rak jasnokomórkowy jajnika jest niezbyt częstym podtypem raka nabłonkowego jajnika. Niesie ze sobą ogólnie złe rokowanie ze względu na odporność na standardowe leczenie i rozprzestrzenianie się przerzutów do ważnych narządów. Przerzuty do piersi są rzadkie, a obustronne przerzuty piersi nie są zgłaszane. 61-letnia biała kobieta z 5-letnim stanem po leczeniu raka jasnokomórkowego jajnika w stadium IC z rozległymi przerzutami. Analiza tkanek wykazała przerzuty raka jajnika do piersi obustronnie. Wiedza kliniczna na temat tego potencjału przerzutowego jest ważna podczas opracowywania i opracowywania planu leczenia pacjentów z rakiem jasnokomórkowym jajnika.
1. Wprowadzenie
nowotwory jajnika są drugim najczęstszym kobiecym rakiem ginekologicznym i są główną przyczyną śmierci z powodu nowotworu ginekologicznego w Stanach Zjednoczonych . Często pojawiają się u kobiet w piątej do siódmej dekadzie życia . Objawy kliniczne często obejmują ból brzucha i miednicy z wzdęciami, rozdęcie, parcie na mocz i częstotliwość, i niezamierzona utrata masy ciała w obecności czułości na badanie palpacyjne i masy przydennej na badaniu dwumiejscowym. Czynniki ryzyka rozwoju raka jajnika obejmują wczesną menarche, późną menopauzę, nulliparity i niepłodność. Dodatkowymi czynnikami ryzyka są mutacje BRCA1 i BRCA2 (Gen 1 i 2 raka piersi) oraz zespół Lyncha.
nabłonkowe nowotwory jajnika obejmują większość nowotworów złośliwych jajnika i są klasyfikowane na podstawie morfologii histologicznej . Rak jasnokomórkowy jajnika (ang. Ovarian clear-cell carcinoma, OCCC) jest podtypem nabłonkowym, występującym tylko w 3% przypadków raka jajnika, ze zwiększoną częstością występowania u japońskich kobiet . Ten specyficzny typ nowotworu jajnika odróżnia się od innych w podtypie nabłonka i niesie ze sobą ogólnie złe rokowanie ze względu na jego odporność na standardowe leczenie środkami na bazie platyny i taksanu .
czternaście procent pacjentów z podtypem jasnokomórkowym występuje z przerzutami do węzłów chłonnych w stadiach I-II przebiegu choroby, często wpływających na węzły chłonne miednicy i para-aorty. Jednak hematogenne rozprzestrzenianie się w momencie rozpoznania nie jest powszechne. Później w przebiegu choroby u pacjentów może rozwinąć się przerzuty do ważnych narządów, prawdopodobnie w wyniku wycieku lub pęknięcia komórek z masy dootrzewnowej, występującego aż u 38% pacjentów z IV stadium choroby . Najczęstszymi miejscami przerzutów są płuca i wątroba w zaawansowanych stadiach choroby, a ci pacjenci często występują z wodobrzuszem lub wysiękiem opłucnowym .
ogólnie rzecz biorąc, przerzuty do piersi z dodatkowego nowotworu sutka są niezwykle rzadkie, występujące w mniej niż 1% przypadków . Ponadto doniesienia o rozprzestrzenianiu się przerzutów pierwotnego OCCC do piersi nie są dobrze udokumentowane, a w obecnej literaturze odnotowano tylko 39 przypadków. Przedstawiamy pacjentkę, u której zdiagnozowano obustronne przerzuty piersi wynikające z guza pierwotnego OCCC.
2. Przypadek
jest to 61-letnia kobieta rasy kaukaskiej ze znaczącym w przeszłości wywiadem medycznym raka jajnika, skarżąca się na duszność przez kilka tygodni. Pięć lat wcześniej u pacjenta zdiagnozowano raka jasnokomórkowego jajnika w stadium zaawansowania IC i poddano go histerektomii laparoskopowej wspomaganej za pomocą robota, obustronnej resekcji jajników i jajników, omentektomii, limfadenektomii miednicy i okołoortalnej oraz 3 cyklom dożylnym i dootrzewnowym karboplatyny i paklitakselu bez objawów choroby w obrazowaniu. Jej ostatni poziom antygenu nowotworowego 125 (CA 125) wynosił 8. Niestety, do czasu tej hospitalizacji straciła kontrolę nad onkologiem. Na przyjęciu stwierdziła, że objawy zaczęły się 2 tygodnie wcześniej, były gorsze przy wysiłku i były związane z suchym kaszlem i 10 funtów niezamierzonej utraty wagi. Zaprzeczyła gorączce, dreszczom, nocnym potom, bólom klatki piersiowej lub brzucha, biegunce lub zaparciom. Historia rozrodcza była znacząca dla 2 pełnych porodów pochwy z 2 żywymi synami, menarche w wieku 12 lat i menopauza w wieku 56 lat. Jej historia rodzinna była znacząca dla jej babki ze strony ojca z rakiem piersi w wieku 60 lat, ale nie miała historii raka ginekologicznego lub okrężnicy. Zaprzeczyła, że kiedykolwiek używała tytoniu, alkoholu lub nielegalnych narkotyków. Po dalszych przesłuchaniach stwierdziła, że w ciągu ostatnich 6-8 tygodni zauważyła delikatny guzek w prawej piersi. Przy przyjęciu, oznaki życiowe były istotne dla nasycenia tlenem 92% na 4-litrowej kaniuli nosowej. Na badaniu fizykalnym była źle wyglądającą szczupłą kobietą w łagodnym stresie wtórnym do duszności. Badanie płuc wykazało zmniejszenie dźwięków oddechowych obustronnie i zmniejszyło się w podstawach. Badanie piersi wykazało mocną, prawostronną masę klatki piersiowej tuż od linii środkowej mierzącą centymetry. Morfologia krwi i panel metaboliczny były nijakie. Radiografia klatki piersiowej wykazała duży Lewostronny i mały prawostronny wysięk opłucnowy (ryc. 1). Tomografia komputerowa (CT) z angiografią wykazała masę prawej przyśrodkowej piersi, powiększenie węzłów chłonnych śródpiersia i pachowych oraz obustronne wysięki, większe po lewej stronie (ryc. 2). Tomografia komputerowa brzucha i miednicy wykazała niewielką ilość wodobrzusza i przerzutów krezkowych. Wykonano ultradźwiękową torakentezę, która odessała 1,1 litra przezroczystego żółtego płynu z lewej przestrzeni opłucnej. Płyn został wysłany do hodowli komórkowej i cytologii. Płyn był zgodny z przerzutowym rakiem jasnokomórkowym jajnika. USG piersi wykazało prawostronną dominującą złośliwą zmianę pojawiającą się w przyśrodkowej piersi z adenopatią pachową i lewostronną mnogą złośliwą pojawiającą się zmianą piersi i piersi z adenopatią lewej pachowej. Wykonała biopsję sterowaną ultrasonograficznie lewej i prawej piersi oraz lewego węzła chłonnego pachowego. Patologia obu próbek tkanki piersi ujawniła pierwotne nabłonki Mulleriana, zgodne z przerzutowym rakiem jasnokomórkowym jajnika (ryc. 3 i 4). Powtórzenie CA-125 było silnie dodatnie przy 318. Skierowano ją do ginekologii onkologicznej. Po zakończeniu obserwacji rozpoczęła chemioterapię docetakselem, karboplatyną i bewacyzumabem. Zamówiono sekwencjonowanie nowej generacji. Konsultowano radioterapię. Zalecono poradnictwo genetyczne i badania. Jej nowotwór został odtworzony jako rak jasnokomórkowy jajnika w stadium IV z przerzutami do obustronnych piersi, pachowych węzłów chłonnych i brzucha.
(a)
(b)
(a)
(b)
3. Dyskusja
rak jasnokomórkowy jajnika stanowi mniej niż 10 procent wszystkich raków jajnika w Ameryce Północnej . Wydaje się, że z niejasnych powodów odpowiada za większą część nowotworów jajnika w Azji Wschodniej . Ponadto do tej pory nie zgłaszano OCCC z przerzutami do piersi obustronnych. Od 1 stycznia 1966 r. do 31 grudnia 2017 r. przeprowadziliśmy wyszukiwanie literatury anglojęzycznej metodą MEDLINE, używając słów kluczowych „clear cell carcinoma”, „ovary”, „metastasis/metastatic”, „bilateral” i „breast.”Nie znaleźliśmy jednak przypadków raka jasnokomórkowego jajnika z przerzutami do piersi obustronnych.
postać kliniczna OCCC z przerzutami wydaje się być różna w zależności od podtypu histologicznego i ciężaru choroby . W przypadku wystąpienia przerzutów do piersi najczęściej występuje jako pojedyncza masa, która może być klinicznie mylona z pierwotnym nowotworem złośliwym piersi. Choć rzadko, może również występować ze zmianami, które naśladują raka zapalnego piersi, jak sugerowano w jednym z raportów przerzutowego OCCC. Ogólnie rzecz biorąc, przerzuty piersi diagnozuje się średnio dwa lata po początkowym rozpoznaniu pierwotnego źródła jajnika . Pomimo pozytywnych wyników badań ultrasonograficznych dotyczących nowotworów złośliwych w prawej tkance piersi naszego pacjenta, wyniki mogą być niejednoznaczne, ponieważ zmiany przerzutowe mogą przypominać chorobę łagodną lub złośliwą . W warunkach wysokiego klinicznego podejrzenia, bezpośrednie porównanie cytologii aspiracyjnej piersi z pierwotnym pierwotnym guzem jajnika powinno potwierdzić diagnozę, o czym świadczą komórki nabłonkowe Mulleriana zarówno w tkance piersi, jak i płynie opłucnowym u naszego pacjenta.
OCCC często występuje we wczesnym stadium (etap I lub II) i ma stosunkowo dobre rokowanie. Jednak wystąpienie zaawansowanego stadium choroby lub nawrotu ma gorsze rokowanie niż bardziej powszechne podtypy raka surowiczego i endometrioidalnego . Wynika to z braku wrażliwości chemicznej na chemioterapię opartą na platynie . Obecność specyficznych cech molekularnych, takich jak PIK3CA (Gen podjednostki katalitycznej fosfatydyloinozytolu 3-kinazy p110a) i mutacje ARID1a (bogate w domenę interaktywną białko 1A) oraz amplifikacja genu MET, zostały zaproponowane jako związane z chemorezystancją gwarantującą podwójne ukierunkowanie inhibitora w zaawansowanych stadiach . Dodatkowo, nieprawidłowa ekspresja genów specyficznych dla CCC (rak jasnokomórkowy) poprzez podwyższanie ekspresji czynnika transkrypcyjnego HNF-1β (hepatocyte nuclear factor) odgrywa kluczową rolę w patogenezie OCCC . Ponadto OCCC wykazuje unikalny immunofenotyp wśród innych nabłonkowych raków jajnika pozbawionych ekspresji zarówno receptorów estrogenowych , jak i WT-1 (Gen supresorowy guza Wilmsa) i wykazuje brak silnej ekspresji rozproszonej p53 obserwowanej w podtypie surowiczym o wysokiej jakości, podobnie jak w naszym przypadku. Oprócz markerów molekularnych, Stadium i stan węzłów chłonnych są jedynymi wartościowymi parametrami prognostycznymi, natomiast klasyfikacja oparta na cechach morfologicznych nie ma znaczenia prognostycznego . Przerzutowe OCCC jest również związane ze zwiększonym ryzykiem zakrzepicy naczyniowej i hiperkalcemii paraneoplastycznej, które nie były widoczne u naszego pacjenta .
chociaż schemat przerzutów OCCC nie został dobrze opisany ze względu na brak przypadków, wydaje się on bardziej agresywny i mniej reagujący na konwencjonalną terapię . Niedawno opublikowana seria przypadków opisuje przerzuty do kości poprzez rozprzestrzenianie hematogenne w początkowej prezentacji. Zjawisko to występuje zwykle w znacznie wyższych odsetkach u pacjentów z podtypem jasnokomórkowym w porównaniu z rakiem surowiczym jajnika o wysokim stopniu złośliwości . Wtórne zaangażowanie piersi i powszechna choroba z powodu raka jajnika daje złe rokowanie z przedziałem czasu przeżycia od 18 dni do 3,5 roku z wieloma pacjentami umierającymi w ciągu jednego roku . Przerzutowy OCCC z zajęciem piersi daje jeszcze gorsze rokowanie z medianą czasu przeżycia wynoszącą sześć miesięcy.
4. Wnioski
rak jajnika reprezentowany jest przez szereg różnic molekularnych, określonych podtypem histologicznym, o zmiennych wynikach, wzorcach nawrotów i odpowiedzi na leczenie. Lekarze leczeni u pacjentów z OCCC powinni być świadomi możliwości wystąpienia przerzutów w tej chorobie, odpowiednio oceniać pacjentów z objawami i zachęcać do ścisłej obserwacji w celu monitorowania. Przerzuty jajników do piersi stanowią wyzwanie diagnostyczne ze względu na niejednoznaczne wyniki badań radiograficznych i klinicznych i wymagają dalszej oceny cytologicznej. Dokładne różnicowanie poprzez analizę patologiczną jest niezbędne do diagnostyki, zwłaszcza u pacjentów z pierwotnym rakiem jajnika w wywiadzie, ponieważ leczenie i rokowanie znacznie różnią się od pierwotnego nowotworu piersi. Dodatkowo, dalsza charakterystyka nieprawidłowej ekspresji genów i markerów molekularnych może odgrywać rolę w oferowaniu terapii celowanej we wszystkich stadiach OCCC ze względu na odporność chemiczną na konwencjonalne metody.
konflikty interesów
nie ma konfliktu interesów dla żadnego z autorów.
wkład autorów
wszyscy autorzy mieli dostęp do danych i rolę w pisaniu rękopisu.