John, w wieku 16 lat, jest przyjęty do naszego stacjonarnego oddziału psychiatrycznego, skarżąc się na „2-tygodniowy ciągły ból głowy” spowodowany przez „głosy kłócące się w mojej głowie.”On mieszka w Meksyku z wujkiem przez 6 miesięcy, ale wrócił do domu w zeszłym tygodniu na ocenę medyczną jego bóle głowy.
jego rodzice donoszą, że John rozwijał się normalnie aż do 3 lat temu, kiedy stopniowo tracił zainteresowanie swoją ulubioną działalnością i stał się społecznie wycofany. Od 2 lat nie uczęszczał do szkoły. Nie ma historii nielegalnego zażywania narkotyków i nie bierze leków na receptę ani bez recepty.
pełne badanie fizykalne, badanie neurologiczne i rutynowe badania przesiewowe wyniki badań laboratoryjnych są normalne. Myśląc, że wysoka zawartość ołowiu w naczyniach kuchennych używanych w Meksyku może powodować objawy Johna, zamawiamy poziom ołowiu: wynik-0,2 mg/dL (
diagnozujemy zaburzenie schizofreniczne, ale rodzice Johna odmawiają przyjęcia tej diagnozy. Wielokrotnie pytają, Czy możemy zrobić więcej, aby zidentyfikować przyczynę objawów psychiatrycznych ich syna.
podobnie jak w przypadku Johna, młodzi pacjenci lub ich rodzice mogą oprzeć się diagnozie przewlekłej choroby psychicznej, takiej jak schizofrenia. Co zrozumiałe, mogą być zainwestowane w próbę zidentyfikowania” medycznie uleczalnych ” przyczyn. Możesz zająć się ich niepokojami, pokazując im, że systematycznie oceniasz medyczne przyczyny psychozy.
oferujemy takie narzędzie: algorytm i tabele, które pomogą Ci zidentyfikować powszechne i rzadkie schorzenia, które mogą powodować lub nasilać objawy psychotyczne u pacjentów w wieku od 3 do 18 lat.
algorytm oparty na dowodach
wiele czynników—rozwojowych, psychologicznych, rodzinnych, środowiskowych lub medycznych—zwykle powoduje objawy psychotyczne u dzieci lub młodzieży. Ocena wszystkich możliwości jest niezbędna, ale wytyczne mają tendencję do minimalizowania przyczyn medycznych. Na przykład wytyczne Amerykańskiej Akademii Psychiatrii Dzieci i młodzieży zalecają, aby „wykluczyć wszystkie zaburzenia medyczne (w tym ogólne choroby i zaburzenia wywołane substancjami)”1, ale nie określają, które warunki medyczne należy wziąć pod uwagę.
aby uzupełnić istniejące wytyczne, przeszukaliśmy literaturę i opracowaliśmy oparty na dowodach algorytm, który pomoże ci systematycznie rozważać medyczne przyczyny dziecięcych objawów psychotycznych. Wykluczyliśmy wiek dzieci 2
jak go używać. Algorytm przeprowadzi Cię przez przegląd systemów medycznych. Zaczynasz od pełnej historii, a następnie zajmujesz się sześcioma przyczynami objawów psychotycznych: nadużywanie substancji, reakcje na leki, ogólne stany chorobowe, niewyjaśnione objawy somatyczne (takie jak toksyczne narażenie środowiska), trudności w rozwoju i uczeniu się oraz nietypowe prezentacje.
nie zatrzymuj się, jeśli znajdziesz jedną możliwą przyczynę objawów psychotycznych; Kontynuuj do końca algorytmu. Im więcej czynników zidentyfikujesz, tym większa szansa na znalezienie uleczalnej przyczyny, która może złagodzić objawy pacjenta.
aby algorytm był użyteczny klinicznie, wymieniliśmy warunki w kolejności zmniejszającej prawdopodobieństwo wywołania objawów psychotycznych. Na przykład pierwszą wymienioną przyczyną są zaburzenia wywołane substancją3, które są najczęściej spotykane wśród młodzieży. „Triaged” stany chorobowe od wspólnego do rzadkiego (na podstawie szacowanej częstości występowania związku z objawami psychotycznymi), wymieniając rzadkie przyczyny tylko w przypadkach nietypowej prezentacji lub oporności na leczenie.
tabele pomocnicze. Poniższa dyskusja podsumowuje dane, które obsługują algorytm i jego tabele:
- leki powodujące psychozę (Tabela 1)
- schorzenia najczęściej powodujące psychozę (Tabela 2)
- choroby, które rzadko powodują psychozę (Tabela 3).
Tabela 1
leki mogące powodować objawy psychotyczne
| Lek | objawy psychotyczne | |
|---|---|---|
| dziwne zachowania / urojenia | omamy słuchowe lub wzrokowe | |
| leki podobne do amfetaminy | X | X |
| sterydy anaboliczne | X | |
| inhibitory konwertazy angiotensyny (Ace) | X | |
| leki antycholinergiczne i atropina | X | X |
| Antidepressants, tricyclic | X | |
| Antiepileptics | X | |
| Barbiturates | X | X |
| Benzodiazepines | X | X |
| Beta-adrenergic blockers | X | X |
| Calcium channel blockers | X | |
| Cephalosporins | X | X |
| Corticosteroids | X | |
| Dopamine receptor agonists | X | X |
| Fluoroquinolone antibiotics | X | X |
| Histamine H1 receptor blockers | X | |
| Histamine H2 receptor blockers | X | |
| HMG-CoA reductase inhibitors | X | |
| Nonsteroidal anti-inflammatory drugs | X | |
| Opioids | X | X |
| Procaine derivatives (procainamide, procaine penicillin G) | X | X |
| salicylany | X | X |
| selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny | X | |
| sulfonamidy | X | |
| źródło: na podstawie referencji 10. | ||
Tabela 2
częste choroby, które mogą powodować objawy psychozy dziecięcej*
| Kategoria | warunki nie do zapomnienia | typowe objawy / komentarze |
|---|---|---|
| Reumatologiczny | toczeń rumieniowaty | ból stawów, gorączka, wysypka na twarzy, długotrwałe zmęczenie |
| zakaźne | wirusowe zapalenie mózgu | gorączka, ból głowy, zmiana stanu psychicznego; może wystąpić w okresie okołoporodowym |
| neurologiczne | stwardnienie rozsiane | zróżnicowane deficyty neurologiczne, zwłaszcza zmiany okulistyczne i osłabienie |
| nerwica | zmiana osobowości, ataksja, udar mózgu, objawy okulistyczne | |
| napady drgawkowe (padaczka płata skroniowego, psychoza międzykostna) | napadowe okresy nagłej zmiany nastroju, zachowania lub aktywności ruchowej z utratą przytomności lub bez niej | |
| toksykologiczne | zatrucie tlenkiem węgla | duszność, łagodne nudności, ból głowy, zawroty głowy |
| * klinicznie istotne objawy spełniające kryteria DSM-IV-TR dla pierwotnego zaburzenia psychicznego. | ||
| Kliknij tutaj, aby wyświetlić cytaty uzupełniające w tej tabeli | ||
Tabela 3
choroby rzadko powodujące objawy psychozy dziecięcej*
| Kategoria / stan | objawy / komentarze |
|---|---|
| endokrynologiczne | |
| nadczynność tarczycy | tachykardia, utrata masy ciała, nadmierne pocenie się, zmęczenie, brak snu, biegunka, drżenie, osłabienie mięśni |
| grasiczak / miastenia | duszność, obrzęk twarzy, osłabienie mięśni (szczególnie wokół oczu) |
| hematologiczny | |
| porfiria (ostra porfiria przerywana, porfiria variegate) | przerywany ból brzucha (ciężki) wraz z ciemnym moczem |
| genetyczne | |
| choroba Fabry ’ ego | uczucie pieczenia w dłoniach i stopach, które pogarsza się podczas ćwiczeń i upałów |
| choroba Niemanna-Picka, Typ C | porażenie wzroku pionowego, hepatosplenomegalia, żółtaczka, ataksja |
| zespół Pradera-Williego | otyłość, hiperfagia, łagodna do umiarkowane upośledzenie umysłowe, hipogonadyzm, napady złości, zaburzenia obsesyjno-kompulsywne |
| Infectious | |
| wirus Epsteina-Barra | gorączka, ból gardła, adenopatia, zmęczenie, słaba koncentracja |
| Borelioza | zmiana docelowa, gorączka; obszar geograficzny wysokiego ryzyka |
| Malaria / dur brzuszny | gorączka, zmiana stanu psychicznego; obszar endemiczny |
| Mycoplasma pneumonia | gorączka, zmiana stanu psychicznego; może wystąpić bez zapalenia płuc |
| wścieklizna | Historia narażenia |
| metaboliczne | |
| Cytrulinemia | zmiana stanu psychicznego, wysoka cytrulina w osoczu i amoniak |
| choroba Tay-Sachsa | niestabilność chodu i postępujące pogorszenie stanu neurologicznego |
| Homocystynuria | zwichnięte soczewki, skrzepy krwi, wysoki wzrost, pewne upośledzenie umysłowe |
| młodzieńcza leukodystrofia metachromatyczna | spadek zdolności poznawczych, ataksja, objawy piramidalne, neuropatia obwodowa, dystonia; 60% przypadków przed wiekiem 3 |
| neurologiczne | |
| mielinoliza śródpiersia | |
| choroba Huntingtona | pląsawica, drgawki miokloniczne, słaba koordynacja, labilność emocjonalna |
| choroba Moyamoya | niedowład, omdlenia |
| narkolepsja | nadmierna senność w ciągu dnia, katapleksja |
| podostre stwardniające zapalenie panencephali | omamy wzrokowe, utrata rozwoju kamienie milowe |
| urazowe uszkodzenie mózgu | występujące 4 do 5 lat po utracie przytomności > 30 minut |
| choroba Wilsona | drżenia, spastyczność mięśni, możliwe zapalenie wątroby |
| odżywcze | |
| Pellagra (niedobór witaminy B6) | zaczerwienienie, obrzęk ust i języka, biegunka, wysypka, nieprawidłowe funkcjonowanie umysłowe; stosowanie izoniazydu w leczeniu gruźlicy |
| onkologiczne | |
| nowotwory (trzustka, brodawczak ośrodkowego układu nerwowego, germinoma) | ból głowy w pozycji ciała, objawy neurologiczne, podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe, nudności wczesnym rankiem, wymioty |
| Toxicologic | |
| zatrucie ołowiem | ból głowy, zmęczenie, zmiana stanu psychicznego |
| zatrucie rtęcią | ból brzucha, krwawiące dziąsła, metaliczny smak; historia ekspozycji |
| * klinicznie istotne objawy spełniające kryteria DSM-IV-TR dla pierwotnego zaburzenia psychicznego. | |
| Kliknij tutaj, aby wyświetlić cytaty uzupełniające w tej tabeli | |