leczenie Immunokompetentnego gospodarza
pierwotnej kokcydioidomikozy płuc. Oczywiste jest, że większość pacjentów zzasadowym kokcydioidalnym zapaleniem płuc, którzy są immunokompetentni, rozwiąże ich kliniczną bez stosowania terapii przeciwgrzybiczej. Zostało to odnotowane przez Dicksona & Giffordina w latach 30. XX wieku24 i zostało potwierdzone badaniami pacjentów, u których stwierdzono kokcydioidomikozę jako przyczynę zarazy płucnej wywołanej przez społeczność i dobrze się sprawdziło bez leczenia przeciwgrzybicznego36,58.
dwa ostatnie badania zbadały rolę terapii przeciwgrzybiczej w pierwotnej chorobie pulmonarnej. W pierwszym przypadku pacjenci z pierwotną chorobą płuc byli albo przepisywani na leczenie przeciwgrzybicze, albo nie opierali się na nie przypadkowej decyzji klinicznej4. Wśród 36 pacjentów, którzy nie byli leczeni przeciwgrzybiczo, nie wystąpiły żadne działania niepożądane po medianie okresu obserwacji wynoszącej 297 dni. Wśród siedmiu pacjentów, którzy kontynuowali leczenie przeciwgrzybicze, dwóch rozwinęło rozsianą chorobę po terapii. Nie stwierdzono różnicy w stopniu poprawy pomiędzy pacjentami leczonymi przeciwgrzybiczo a pacjentami, którzy nie otrzymywali leczenia przeciwgrzybiczego. Drugie badanie było trwającym 24 tygodnie badaniem obserwacyjnym obejmującym 36 pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych objawami kokcydioidomikozy12. Dwadzieścia otrzymało leczenie przeciwgrzybicze, a 16 nie. Mediana czasu do ustąpienia objawów była podobna w obu grupach, a pacjenci, którzy nie otrzymywali leczenia przeciwgrzybiczego, powrócili do pracy w pełnym wymiarze godzin.
na podstawie tych obserwacji i badań oczywiste jest, że decyzja o leczeniu kokcydioidomikozy płucnej nie jest automatyczna i powinna być zindywidualizowana. Pacjenci z ciężką chorobą, w tym pacjenci wymagający hospitalizacji, pacjenci z objawami trwającymi dłużej niż sześć tygodni oraz pacjenci z podstawowymi komórkowymi niedoborami odporności, są kandydatami do terapii przeciwgrzybiczej. Z drugiej strony, zdrowi pacjenci bez podstawowych chorób często można zaobserwować. Jedną z zasad klinicznych jest to, żejeśli pacjent z pierwotną kokcydioidomikozą płucną jest już klinicznie poprawa bez terapii w czasie pierwszej wizyty w klinice, wówczas leki przeciwgrzybicze mogą być przenoszone i rozpoczynana jest obserwacja kliniczna.
w przypadku przepisywania leczenia przeciwgrzybiczego preferowanym leczeniem jest doustny triazol z flukonazolem, który jest preferowany w stosunku do itrakonazolu. Nie przeprowadzono badań porównawczych dotyczących stosowania tych dwóch leków przeciwzakrzepowych w chorobie pierwotnej, a Flukonazol jest preferowany ze względu na jego wysokie wchłanianie i względny brak działań niepożądanych. W obu przypadkach zalecana jest minimalna dawka 400 mg na dobę. Czas trwania terapii jest niejasny, ale do sześciu miesiącówczęsto przepisywany.
Podczas gdy pierwotne zapalenie płuc kokcydioidomikozy jest naciekiem pęcherzykowym, z czasem konsoliduje się, powodując guzek apulmonary. Zjawisko to jest łagodne i nie wymaga leczenia przeciwgrzybiczego.Jednakże odróżnienie guzka od nowotworu płucnego może być trudne46 i może być wymagana biopsja z badaniem histopatologicznym tkanki.
czasami guzek płucny wydobywa swoją zawartość do drzewa oskrzelowego, powodując jamę. Podczas gdy większość ubytków jest bezobjawowa i nie wymaga terapii, czasami występuje kaszel i krwioplucie. W takich przypadkach przebieg oralazole triazole przeciwgrzybicze, takie jak flukonazol lub itrakonazol, w dawce 400 mg na dobę może złagodzić takie objawy. Długość takiej terapii jest niejasna, a przebieg sześciomiesięczny jest rozsądny. W niektórych przypadkach, ubytki stają się super-zakażone, albo zbakterii lub innych grzybów, takich jak Aspergillus. Po pierwsze, rozsądny jest 5-10-dniowy kurs antybiotyków przeciwbakteryjnych;po drugie, itrakonazol w dawce 400 mg, dopóki objawy nie ustąpią. Ubytki większe niż 3 cm są mało prawdopodobne do zamknięcia i należy rozważyć chirurgiczne wytępienie.
rzadkim powikłaniem jest pyopneumothorax, który występuje, gdy jama kokcydioidalna pęknie w przestrzeni opłucnej. Postępowanie jest przede wszystkim chirurgiczne, obejmujące reekspansion lungand zamykanie przetoki oskrzelowo-opłucnowej. Pyopneumothorax nie jest uważany za pozasłonecznydiseminacja. Doustne triazolowe leki przeciwgrzybicze mogą być stosowane oprócz leczenia chirurgicznego.
przewlekła kokcydioidomikoza płucna składa się z nacieków płucnych, szczególnie w regionach wierzchołkowych lub subapikalnych, z objawami utrzymującymi się przez miesiące,takimi jak kaszel, utrata masy ciała, krwioplucie, ból w klatce piersiowej i duszność. Kultury plwociny są częstoobecnie dodatnie48. Wydaje się,że skuteczne są zarówno flukonazol, jak iitrakonazol w dawce 400 mg na dobę18, 32. Leczenie jest przedłużone, zwykle przez ponad rok.
rozproszona, przytłaczająca kokcydioidomikoza płuc występuje w dwóch warunkach. Po pierwsze, można go zaobserwować u zdrowych gospodarzy, którzy są narażeni na duże inokulum, na przykład podczas wykopalisk archeologicznych39 lub laboratoryjny53. Drugi scenariusz dotyczy pacjentów z podstawowym komórkowym niedoborem odporności, takim jak zaawansowane zakażenie HIV 51 lub pacjentów przyjmujących leki immunosupresyjne5. Jest to ciężka postać kokcydioidomikozy, któreczęsto powoduje niewydolność oddechową.
Leczenie początkowe należy rozpocząć od amfoterycyny B. Chociaż istnieją dane dotyczące innych fungalinfekcji, że preparaty lipidowe amfoterycyny B są lepsze pod względem skuteczności w porównaniu do postaci deoksycholanu, nie przeprowadzono takiego badania u pacjentów zcoccidioidomikozą. Z tego powodu zaleca się stosowanie dezoksycholanu amfoterycyny B w dawce 0,7 mg/kg lub preparatu lipidowego w dawce 3 mg/kg na dobę podawanego dożylnie. Niektórzy ekspertowie dodaliby jednocześnie do schematu triazolowe leki przeciwgrzybicze, takie jak flukonazol lubitrakonazol w dawce 400 mg na dobę. Częstość podawania amfoterycyny B może być z czasem zmniejszana w miarę klinicznej poprawy stanu pacjenta.
Jest to zdefiniowane jako choroba kliniczna poza jamą piersiową. Do celów leczenia można go podzielić na chorobę, któraobejmuje ośrodkowy układ nerwowy (OUN) i ten, który obejmuje OUN. Pacjenci mogą mieć pojedyncze lub multisite rozpowszechniania. Skóra, tkanki miękkie, kości i stawy sąnajbardziej powszechnymi miejscami, które nie rozprzestrzeniają się w OUN.
w przypadku ciężko chorych pacjentów z rozprzestrzenianiem się multisytu postępowanie jest takie samo jak w przypadku pacjentów z rozproszoną kokcydioidomikozą płucną i obejmuje początkową amfoterycynę B z triazolowym przeciwgrzybiczym środkiem. Jednak dla mniej ciężko chorych pacjentów, szczególnie tych, którzy nie wymagają hospitalizacji, doustny triazolowy środek przeciwgrzybiczy jest rozsądny. W badaniu porównawczym dotyczącym stosowania flukonazolu w dawce 400 mg na dobę i itrakonazolu w dawce 200 mg na dobę, u pacjentów z zakażeniami układu kostnego stwierdzono znamiennie lepszą odpowiedź na leczenie itrakonazolem. Ogólnie, odsetek odpowiedzi na leczenie był niższy, a odsetek nawrotów był wyższy w grupie leczonej flukonazolem, ale nie różnił się znacząco w obu przypadkach. Stężenia leków w surowicy wydają się nie przewidywać odpowiedzi na terapię32. W związku z tym flukonazol lub itrakonazol w dawce 400 mg jest zalecany w leczeniu rozsianej kokcydioidomikozy o nasileniu łagodnym do umiarkowanego, natomiast w przypadku choroby kości i stawów zaleca się stosowanie itrakonazolu.
czas trwania leczenia choroby rozsianej jest nieokreślony. Należy rozważyć co najmniej rok terapii. Przydatnym narzędziem do monitorowania odpowiedzi na terapię jest miano CF. Należy to uzyskiwać co sześć do 12 tygodni i zmniejszać ze skutecznymleczenie. Niski (≤1:4) lub niewykrywalny mian CF sugeruje kontrolę wzrostu grzybów. Jeśli pacjent jest w przeciwnym razie stabilny, rozsądne jest w tym momencie rozważenie zmniejszenia lubkontynuacja leczenia przeciwgrzybiczego. Jednakże, niskie miano CF nie przewiduje, czy w późniejszym czasie wystąpią takie przypadki, które mogą wystąpić u nawet 30% pacjentów32. Dlatego konieczna jest ścisła obserwacja kliniczna.Kolejnym narzędziem monitorującym jest kokcydioidalny test skórny. Dodatnia reakcja wskazuje na to, że u pacjenta rozwinęła się odpowiednia komórkowa odpowiedź immunologiczna, a ograniczone dane wskazują, że to stwierdzenie wraz z niskim mianem CF przewiduje mniejsze ryzyko nawrotów43.
choroba OUN stanowi unikalną formę kokcydioidalnego rozsiewu. Najczęstszeprezentacja jest zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, objawiające się bólami głowy i zmniejszonymrozpoznanie15. Bez odpowiedniego leczenia kokcydioidalne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych59 jest jednolicie śmiertelne, a dożylna amfoterycyna B nie jest skuteczna. Początkowe próby terapeutyczne polegały na bezpośrednim zainstalowaniu amfoterycyny B w przestrzeni podpajęczynówkowej28. Najbardziej bezpośrednia droga prowadzi do cysterny podstawowej38. Wymaga to znacznych umiejętności i uwagi i powinno być wykonywane tylko przez doświadczonego lekarza. Inne drogi obejmują przezreservoirs umieszczone w komorach bocznych lub przez instalację przez lędźwiowego routeusing roztwór hipertoniczny. W tym przypadku pacjent jest umieszczany w Trendelenburgpozycja, aby umożliwić lekowi dostanie się do cystern podstawnych 54. W jednej z skutecznych metod zastosowano programowalną pompę i cewnik umieszczony w przestrzeni podpajęczynówkowej cysterny podstawnej9.
w latach 90.XX wieku badania wskazujące, że zarówno doustne flukonazole31, jak i itrakonazole57 były skuteczne w chorobie opon mózgowo-rdzeniowych i zapoczątkowały nową erę w leczeniu zapalenia kokcydioidalnego. Chociaż ogólnie przyjmuje się, że minimalna dawka któregokolwiek z triazoli powinna wynosić 400 mg na dobę, stosowano wyższe dawki, zwłaszcza flukonazolu, a wielu ekspertów preferuje stosowanie doustnego flukonazolu w dawce 800 mg na dobę jako początkowej dawki. Badanie opisujące przypadek wskazało na 78% częstość nawrotów po przerwaniu terapia23, co prowadziło do zalecenia, aby leczenie triazolami dococcidioidalnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych trwało przez całe życie.
Kokcydioidalne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych może być powikłane wodogłowiem. Objawia się to nasileniem bólu głowy i funkcji poznawczych przy znacznie podwyższonym stężeniu białka w płynie mózgowo-rdzeniowym. Ogólnie rzecz biorąc, nie jest odwracalny w przypadku terapii lekowej i wymaga interwencji chirurgicznej z przetoką CSF. Może również wystąpić zapalenie naczyń, zawał mózgu i ropnie mózgu11. Nie ma jasnych strategii postępowania z tymi powikłaniami poza kontynuowaniem leczenia przeciwgrzybiczego. Istnieją ograniczone dane dotyczące stosowania dwóch nowszych triazolowych leków przeciwgrzybiczych, pozakonazolu i worykonazolu, w różnych formach kokcydioidomikozy. Wydaje się,że oba te leki są skuteczne w niektórych przypadkach, gdy zawiodły eitherflukonazol lub itrakonazol 17, 37.
istnieje rola leczenia chirurgicznego w kokcydioidomikozie. W przypadku choroby płuc jest toprzydatne w diagnostyce guzków, wytępieniu Jam płucnych, awzarządzaniu pyopneumothorax6, 34. Jego przydatność w leczeniu rozsianych chorób polega na usuwaniu podejrzanych zmian chorobowych i zmniejszaniu rozmiarów mas zapalnych, choć nie porównywano go rygorystycznie do samej terapii przeciwgrzybiczej. Stabilizacja zmian skórnychkręgowych55 i ocena chirurgiczna powinna być rozważona u wszystkich pacjentów z kokcydioidomikozą zwiążoną z kręgosłupem. Do leczenia cokcidioidalnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych powikłanego wodogłowiem konieczne jest umieszczenie boczników w płynie mózgowo-RDZENIOWYM33.