Ciężkie zakażenie wirusem cytomegalii noworodków :o przypadku | Anne Marie

dyskusja

z szacowaną częstością występowania 0,6% u noworodków, ludzki wirus cytomegalii (CMV) jest najczęstszą infekcją wrodzoną na całym świecie i główną przyczyną utraty słuchu w dzieciństwie, deficytów poznawczych i zaburzeń widzenia. Pomimo szczegółowej wiedzy na temat epidemiologii i patogenezy zakażeń CMV matki, płodu i noworodka, badania przesiewowe w kierunku zakażenia CMV w ciąży pozostają kontrowersyjne. Pionowe przenoszenie CMV na płód może wystąpić w czasie ciąży, po porodzie lub po urodzeniu poprzez ekspozycję na mleko matki, ze względu na jego wartości odżywcze i nienaruszalne, mleko ludzkie jest zalecane zarówno dla wcześniaków, jak i urodzonych o terminie . Jednocześnie mleko ludzkie jest ważnym sposobem przenoszenia CMV we wczesnym okresie poporodowym wcześniaków . Częstość występowania reaktywacji CMV u matek w okresie laktacji jest wysoka, szczególnie po przedwczesnym porodzie . W zakażeniach CMV u kobiet w ciąży złotym standardem diagnostyki serologicznej jest serokonwersja matki oparta na wykrywaniu przeciwciał IgG przeciwko CMV. Test IgG jest prawie w 100% wrażliwy i specyficzny, łatwo dostępny i zautomatyzowany dla dużych pojemności. Rozpoznanie za pomocą serokonwersji jest rzadko osiągane, ponieważ początkowa surowica seronegatywna jest rzadko dostępna. My i inni zaobserwowaliśmy, że IgM zwykle osiąga szczyt od 3 do 6 miesięcy po pierwotnym zakażeniu, ale może pozostać obecny w surowicy przez ponad 12 miesięcy . W związku z tym znalezienie IgM do CMV w pojedynczej surowicy kobiety ciężarnej nie prowadzi do ustalenia niedawnego pierwotnego zakażenia CMV w czasie ciąży . Niedobór przeciwciał, który jest pośrednią miarą szczelności wiązania przeciwciał z docelowym antygenem, zwiększa się w pierwszych tygodniach po pierwotnym zakażeniu. Przeciwciała IgG przeciwko CMV utrzymują się do 20 tygodni po pierwotnym zakażeniu CMV . Te niskowydajne przeciwciała są następnie zastępowane przez niskowydajne przeciwciała (>60% wiązania w obecności mocznika 5M). Obecnie połączenie obecności przeciwciał anty-CMV IgM i niskowydajnych przeciwciał anty-CMV IgG wraz z objawami matki lub płodu jest stosowane w diagnostyce pierwotnego zakażenia matki .

rozpoznanie zakażenia płodu za pomocą płynu owodniowego jest pomocnym uzupełnieniem w diagnostyce matki, ale nie może zastąpić testów serologicznych matki, ponieważ płyn owodniowy może zawierać CMV, nawet jeśli matka była odporna na CMV przed poczęciem. Najlepszym testem w diagnostyce zakażenia wewnątrzmacicznego jest wykrywanie CMV w płynie owodniowym przez hodowlę i PCR. W jednym z pierwszych badań stwierdzono, że amniopunkcja prawidłowo zidentyfikowano 12 z 13 (92%) niemowląt z wrodzonym zakażeniem CMV . W naszym przypadku nie przeprowadzono badań przesiewowych w kierunku zakażenia CMV. W przypadku wrodzonej infekcji CMV niemowlęta mogą być objawowe lub bezobjawowe po urodzeniu. Zakażenia objawowe występują u około 10% niemowląt z wrodzonym zakażeniem CMV; te niemowlęta cierpią znacznie. Śmiertelność dla takich niemowląt może osiągnąć 30%, a ocaleni mogą mieć upośledzenie umysłowe, odbiorczy ubytek słuchu, zapalenie naczyniówki i innych istotnych problemów medycznych . Noworodki zakażone od urodzenia, które są bezobjawowe przy urodzeniu również mogą mieć znaczące następstwa, a aż 15% rozwija odbiorczy ubytek słuchu.3 natomiast niemowlęta zakażone CMV okołoporodowo i poporodowo na ogół radzą sobie dobrze. Definicja zakażonego noworodka opiera się na wykryciu wirusa lub jego genomu w moczu. Wyszukiwanie wirusowe może być również przeprowadzone na ślinie lub papierze bibułowym używanym do testu Guthriego . Zakażone noworodki mogą być objawowe lub bezobjawowe. U noworodka objawy są definiowane przez istnienie objawów klinicznych i (lub) biologicznych i (lub) obrazowania noworodka. Objawy te przedstawiono w tabeli 1 . Najczęstsze objawy kliniczne to: hepatosplenomegalia (60%), małogłowie (53%), żółtaczka (67%), wybroczyny (76%), co najmniej jedna nieprawidłowość neurologiczna (68%) . W naszym przypadku u noworodka stwierdzono wcześniactwo 36 SA, z wewnątrzmacicznym opóźnieniem wzrostu, rozproszoną żółtaczką i wybroczynami na twarzy, tułowiu i kończynach z hepatosplenomegalią. Częstość występowania nieprawidłowości biologicznych jest następująca: zwiększenie aktywności aminotransferaz (83%), trombocytopenia (77%), hiperbilirubinemia (69%), hemoliza (51%), hiperkaloryczność (46%). W naszym przypadku wystąpiły: niedokrwistość, leukopenia, zmniejszenie liczby płytek krwi do 18 000 / µL, cytoliza wątrobowa i cholestaza biologiczna. Nieprawidłowości obrazowania noworodków (USG transfontanellar, skan mózgu)występują u 70% noworodków z objawami. Zwapnienia śródmózgowe są najczęściej abnormalities.In w naszym przypadku nie było żadnego neurologicznego zaangażowania.

Approximately 10% of infected newborns are symptomatic. Zakażenie obejmuje kilka narządów z upodobaniem do układu siateczkowo-śródbłonkowego i ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Około połowa tych noworodków przedstawia klasyczny forme choroby inkluzji cytomegalicznych. Druga połowa ma umiarkowane lub nietypowe objawy. Szacuje się, że śmiertelność w tej grupie „objawowa” wynosi 5-10% . Od ocalałych odsetek następstw wynosi 90%. W 70% przypadków opóźnieniu psychomotorycznemu towarzyszą anomalie zaburzenia neurologiczne i małogłowie. Ubytek słuchu występuje w 50% przypadków; Najczęściej obustronne, a w połowie przypadków progresywne. Zanik nerwu wzrokowego lub zapalenie naczyniówki i siatkówki jest obiektywny w 20% przypadków. Czynnikami prognostycznymi niepożądanego rokowania neurologicznego są: małogłowie, zapalenie naczyniówki i siatkówki, obecność innych klinicznych zaburzeń neurologicznych przy urodzeniu oraz obecność nieprawidłowości mózgowych wykrywalnych przez transfanellar lub skanowanie mózgu w pierwszym miesiącu życia . Boppana i in. wykazano, że u 56 zakażonych dzieci prawie 90% dzieci z zaburzeniami skanowania mózgu miało co najmniej jeden rodzaj następstw w porównaniu do 29% dzieci bez zaburzeń obrazowania . Rivera et al. Analiza wielowymiarowa wykazała, że obecność opóźnienia wzrostu przy urodzeniu oraz wybroczyny były niezależnymi czynnikami prognostycznymi występowania niedosłuchu . Chociaż około 90% zakażonych noworodków jest bezobjawowych. Rokowanie tych dzieci jest wyraźnie lepsze niż u noworodków z objawami. Szacuje się jednak, że około 10-15% tych dzieci będzie miało następstwa. W niedawnym badaniu na zakażonych noworodkach wykazano, że średnie wartości miana wirusa we krwi noworodków są statystycznie wyższe u noworodków, u których wystąpiły następstwa niż u tych, u których nie wystąpiły następstwa, oraz że prawie 70% następstw u noworodków zaobserwowano, gdy miano wirusa było większe niż 10 000 kopii na 100 000 leukocytów . Wiremia we krwi płodu może być zatem ważnym czynnikiem prognostycznym i potrzebne są dalsze badania w celu oceny jej wartości prognostycznej. Leczenie zakażeń CMV rozwinęło się znacząco w ciągu ostatnich 20 lat i obecnie dostępne są cztery cząsteczki: walacyklowir stosowany w profilaktyce zakażenia CMV oraz gancyklowir, foskarnet i cydofowir stosowane w leczeniu. Te cząsteczki, które są skierowane do fosfotransferasewiru (gancyklowir) i (lub) wirusowego DNA (gancyklowir, foskarnet i cydofowir) są wirostatyczne i nie pozwalają organizmowi na eliminację CMV. Ponadto są to wysoce toksyczne cząsteczki. Ponieważ niemowlęta z objawowym wrodzonym zakażeniem CMV mają największą śmiertelność i długotrwałą zachorowalność, ocena leczenia przeciwwirusowego początkowo koncentrowała się na takich niemowlętach. Badania przeprowadzone przez National Institute of Allergy and Infectious Diseases Collaborative Antiviral Study Group (CASG) wykazały, że niemowlęta z wrodzonym zakażeniem CMV z udziałem ośrodkowego układu nerwowego. Otrzymywanie 6-tygodniowego pozajelitowego leczenia gancyklowirem. Większość tych niemowląt, podobnie jak w naszym przypadku, miała trombocytopenię i neutropenię przypisywaną terapii gancyklowirem. Mimo że ilość CMV wydalana z moczem zmniejszyła się w trakcie leczenia, po przerwaniu leczenia viruria powróciła do poziomu zbliżonego do poziomu sprzed leczenia. Poprawa lub stabilizacja słuchu była widoczna u 16% z 30 niemowląt w wieku 6 miesięcy.