dyskusja
zrosty są najczęstszą przyczyną SBO, a tym samym stanowią znaczne obciążenie dla pacjentów i systemów opieki zdrowotnej.1-4 zrosty mogą być wrodzone lub nabyte, wynikające albo ze stanów zapalnych, w tym zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie uchyłków, lub zapalenie narządów miednicy mniejszej, infekcja dootrzewnowa, lub uraz brzucha.5 rzeczywiste proporcje każdej etiologii różnią się w badaniach, chociaż istnieje konsensus, że większość zrostów jest spowodowana operacją brzucha i miednicy.U 4-5 więcej niż 93% pacjentów, którzy przeszli operację przezotrzewnową, rozwijają się zrosty w jamie brzusznej.4 podczas operacji uszkodzenie otrzewnej i jej mikrowaskulatury powoduje uwolnienie wysięku seroanguinowego, który tworzy włóknistą opaskę łączącą sąsiednie narządy lub uszkodzone błony surowicze.4 chociaż zrosty Zwykle rozpadają się w ciągu 72 godzin, niedokrwienie wywołane urazem może zmniejszyć fibrynolizę i pozwolić na utrzymywanie się pasma.4
adhezja opaski owalnej naszego pacjenta nie była prawdopodobnie wynikiem wcześniejszej operacji miednicy. Zmniejszenie i wewnętrzne utrwalenie spojenia łonowego było całkowicie pozaotrzewnowe i nie było dowodów na to, że śruby przechodziły przez otrzewną. Zamiast tego przypisujemy jego przylepne SBO tępemu urazowi brzucha, doznanemu podczas zdalnego MVC. Około 3-5% pacjentów leczonych z powodu tępego urazu brzucha, często związanego z używaniem pasów bezpieczeństwa podczas MVCs, otrzymuje puste viscus i krezki urazy.6-7 urazy te są zadawane albo przez spowolnienie i ścinanie punktów mocowania, szczególnie w stałych odcinkach jelita, takich jak bliższe jelito czcze, lub poprzez kompresję na kręgosłup.7-8 bez niekontrolowanego krwawienia lub zapalenia otrzewnej, pacjenci z tępym urazem brzucha są zarządzani zachowawczo, ale rzadko mogą rozwinąć się później SBO.7,9
zrosty, które nie są rozkładane, dojrzeją w ciągu 10-14 dni.5 więcej niż 20% utrudnień występuje w ciągu jednego miesiąca od urazu, około 50% rozwija się w ciągu 1-2 lat, a czasami utrudnienia mogą wystąpić dłużej niż 10 lat po urazie.5,10 patofizjologia opóźnienia przeszkód po tępym urazie brzucha nie jest obecnie rozumiana.
klej SBO często prezentuje się podobnie do innych ostrych chorób jamy brzusznej, z objawami takimi jak kolki ból brzucha, nudności, wymioty, wzdęcia brzucha i zaparcia.11 podczas badania pacjent może wydawać się odwodniony i mieć aktywne, wysokie dźwięki jelit, choć osłuchiwanie brzucha na ogół ma słabą wrażliwość i specyficzność dla niedrożności jelit.12 zdjęcia radiologiczne jamy brzusznej mogą pomóc w identyfikacji SBO w 50-60% przypadków i jest często wykonywane jako początkowe narzędzie obrazowania ze względu na stosunkowo niskie koszty i narażenie na promieniowanie.11
jednak tomografia komputerowa brzucha jest bardziej przydatna do określania lokalizacji i etiologii SBO, dlatego może być stosowana zamiast zdjęć radiologicznych, gdy ta diagnoza jest silnie podejrzewana.13 pomimo niezdolności obrazowania CT do wizualizacji większości pasm włóknistych, ma dodatnią wartość prognostyczną 71% dla kleju SBO ze względu na pojawienie się strefy przejściowej wykonanej przez adhezję.Objawy upośledzonej perfuzji jelita cienkiego obejmują tachykardię, ogniskową tkliwość brzucha, gorączkę i leukocytozę, chociaż obrazowanie CT pozostaje jedynym wiarygodnym wskaźnikiem uduszenia lub niedokrwienia.11 ponieważ prezentacja kliniczna, badanie fizykalne i testy laboratoryjne nie mogą dokładnie wykryć powikłań wymagających szybkiej operacji, obrazowanie CT ma również kluczowe znaczenie dla prowadzenia przebiegu leczenia.14
w przeszłości pacjenci, u których podejrzewano SBO wtórne do zrostów, poddawani byli natychmiastowej operacji z powodu niepewności uduszenia.15 ostatnio, leczenie zachowawcze z podawaniem płynów IV, suplementacja elektrolitów i nosowo-żołądkowej dekompresji rurki żołądka stał się preferowanym wstępnym zarządzaniem kleju SBO.Leczenie nieoperacyjne okazało się skuteczne w 80% przypadków niepowikłanej częściowej SBO z powodu zrostów.Ponadto interwencje operacyjne wiążą się ze znaczącym ryzykiem, w tym enterotomią, przedłużonym niedrożnością jelit i nawrotem zrostów wynikających z jatrogennego uszkodzenia otrzewnej.Chociaż istnieją wytyczne, w literaturze brak jest konsensusu i brakuje popartych dowodami kryteriów decydujących o tym, którzy pacjenci mogą być bezpiecznie leczeni zachowawczo.Ze względu na to, że opóźnienie operacji z powodu skomplikowanego SBO zwiększa ryzyko śmiertelności, wiele instytucji nadal stosuje wczesną laparotomię, szczególnie u pacjentów, u których w wywiadzie nie przeprowadzono operacji w obrębie jamy brzusznej.16
wczesne rozpoznanie i leczenie jest szczególnie ważne w przypadku niedrożności zamkniętej, która może szybko przejść do uduszenia, niedokrwienia i martwicy.SBO w zamkniętej pętli tworzy się, gdy światło jest zablokowane w dwóch sąsiadujących ze sobą punktach, tworząc segment jelita bez wylotu proksymalnie lub dystalnie. Wzdęcie brzucha, najczęstsze badanie fizykalne u pacjentów z SBO, jest minimalne w przypadku przeszkód w pętli zamkniętej.1 ponadto, obrazowanie CT nie ma specyficzności do rozróżniania zamkniętych pętli.13 wiele przypadków SBO w zamkniętej pętli wymaga zatem operacji rozpoznawczej.
prezentacja kliniczna naszego pacjenta była zgodna z SBO, w tym objawami nudności, tkliwości brzucha i odwodnienia, ale jego historia medyczna nie zawierała powszechnie zidentyfikowanych czynników ryzyka zrostów. Wykonaliśmy standaryzowany protokół naszej instytucji, wykonując resuscytację objętościową i operację otwartą natychmiast po uzyskaniu wyników obrazowania TK zgodnych z niedrożnością i rozwojem objawów otrzewnowych zgodnych z kompromisem jelita.16 podczas laparotomii rozpoznawczej stwierdzono, że u pacjenta występuje pojedyncza włóknista Opaska tworząca zamkniętą pętlę SBO, która zagrażała uduszeniu jelit, co powodowało lizę. Nasz protokół okazał się skuteczny w przyspieszeniu interwencji chirurgicznej w przypadku całkowitej niedrożności jelit, przestrzegając aktualnych zaleceń dotyczących postępowania operacyjnego w ciągu 72 godzin.16