dyskusja
w naszej placówce od 1987 roku wykonujemy obustronne rozwarstwienie węzłów chłonnych śródpiersia za pomocą mediany sternotomii. Do włączenia rozważano pacjentów spełniających następujące kryteria: (1) wiek 75 lat lub mniej, (2) stan sprawności 0 LUB 1, (3) zgodna czynność serca, układu oddechowego i nerek, (4) Brak GGO, (5) guzek Lity 2 cm lub większy. Wykluczamy raka drobnokomórkowego, stadium 4 i raka płuca prawego dolnego płata. Od stycznia 1990 r.do grudnia 2010 r. wykonaliśmy 218 operacji i arytmie wystąpiły w 6 przypadkach (2,8%), ale rodzaj arytmii jest nieznany i musimy kontynuować analizę danych.
w chirurgii raka płuc ważne jest, aby zrozumieć anatomiczne kursy nerwów błędnych, frenologicznych i nawracających nerwów krtaniowych. Wśród tych nerwów nerw błędny, zwłaszcza splot sercowy, ma kardynalną rolę w kontrolowaniu układu sercowo-naczyniowego. Jednak budowa splotu sercowego jest na tyle złożona, że wymaga pewnych uwag. Splot sercowy dzieli się na części powierzchowne i głębokie. Część powierzchowna leży pod łukiem aorty, przed prawą tętnicą płucną. Składa się z gałęzi sercowych z lewego pnia współczulnego i lewego nerwu błędnego. Część głęboka znajduje się przed rozwidleniem tchawicy, powyżej punktu podziału tętnicy płucnej, a za łukiem aorty. Składa się z małych mieszanych gałęzi z obustronnych włókien współczulnych i przywspółczulnych, które zaopatrują serce. Jest dobrze ustalone, że te dwie części są ściśle ze sobą powiązane (rys. 3) .
anatomia splotu sercowego, pokazująca część powierzchowną (a) i głęboką (b)
niektóre badania wykazały, że na czynność serca może wpływać elektryczna stymulacja nerwu błędnego, a także napięcie współczulne. Elektryczna stymulacja lewego nerwu błędnego klatki piersiowej w pobliżu jego gałęzi serca spowodowała znaczny spadek końcowego skurczowego elastancji (Ees) o 38 ± 16% u ludzi podczas operacji otwartej klatki piersiowej w celu wszczepienia pomostu tętnic wieńcowych. antagonizm β-1-adrenoreceptorowy również zmniejszał wyjściowy Ees średnio o 33 ± 11%, co wskazuje na silną zależność kurczliwości serca od napięcia współczulnego w tych warunkach znieczulenia i operacji otwartej klatki piersiowej . Odwrotnie, w celu umożliwienia krytycznego umieszczenia szwów zespolonych podczas przeszczepu pomostowego tętnicy wieńcowej, elektryczna stymulacja lewego nerwu błędnego została wykorzystana do spowolnienia akcji serca i tymczasowego zatrzymania serca na krótki okres czasu .
ponadto bezpośrednia stymulacja fizyczna do nerwu błędnego zmienia również czynność serca. Trakcja lewego nerwu błędnego u chorego operowanego z powodu raka szyjki macicy spowodowała bradykardię i spadek ciśnienia krwi. Odpowiedź odruchowa spowodowana wzbudzeniem aferentnych włókien błędnych została uznana za winowajcę, ponieważ efekty zostały wyeliminowane, gdy pień nerwu błędnego został zablokowany przez ksylokainę centralnie do miejsca stymulacji mechanicznej .
dlatego albo elektryczna stymulacja, albo fizyczna trakcja nerwu błędnego, albo przechwycenie układu współczulnego może zmniejszyć częstość akcji serca lub nawet doprowadzić do zatrzymania akcji serca.
w naszym oddziale obowiązuje zasada polegająca na przenoszeniu nerwu błędnego za pomocą miękkiej gumowej taśmy, aby uniknąć uszkodzenia nerwu podczas operacji. Jednak w przypadku rozcięcia węzłów chłonnych wzdłuż nerwu błędnego u prezentowanych pacjentów, nerw błędny mógł być stymulowany fizycznie lub za pomocą urządzenia elektronicznego i powodował znaczną bradykardię i asystolię. Ponadto znieczulenie zewnątrzoponowe za pomocą propofolu mogło spowodować obniżenie układu współczulnego i doprowadzić do przywspółczulnej dominacji, dzięki czemu nerw błędny może być stymulowany.