przegląd
metody
dokumenty dotyczące naprawy CA u pacjentów pediatrycznych z użyciem stentu lub bez niego zostały zidentyfikowane z Google Scholar, PubMed (do 2019) i world wide web. Odpowiednie tytuły i abstrakty zostały przeszukiwane przy użyciu następujących kluczowych terminów „atrezja choanalna”,” stent”,” stentless „i” pediatric. Wykluczono badania dotyczące” dorosłych”, „nieprawidłowości czaszkowo-twarzowych „i stosowania” mitomycyny C”. Co więcej, piśmiennictwo zostało dokładnie przeskanowane w poszukiwaniu dodatkowych prac, a także zbadano odpowiednie artykuły. Głównym kryterium wyszukiwania dla każdego artykułu były wyniki związane z CA z lub bez stentów w populacjach pediatrycznych, a odpowiednie artykuły do roku 2019 zostały włączone do przeglądu.
wyniki
w kilku badaniach porównano wyniki pacjentów dotyczące naprawy CA w populacji pediatrycznej z użyciem stentów lub bez nich. Odpowiednie referaty zostały przeanalizowane i włączone do badania.
wspomagana stentem Naprawa atrezji Choanalnej
w kilku badaniach odnotowano sukces endoskopowej przeznasowej naprawy CA przy użyciu stentów. Korzystne wyniki w dużej mierze zależy od wielu czynników, takich jak materiał stentu, pozycjonowanie stentu, czas trwania stentu i rodzaj stentu. Jedno z takich badań Nithyasundar & Narayanan opisał rolę materiału stentu w sukcesie wyniku chirurgicznego. Stenty wykonane z miękkiego polichlorku winylu (Portex, Smiths Medical, Inc., Minnesota, Stany Zjednoczone) stosowano u pacjentów w wieku od sześciu dni do dwóch lat, z których dwóch miało kostny CA, jeden miał kostny błoniasty CA, a jeden miał błoniasty CA. Ponadto dwóch pacjentów miało obustronne CA, a dwóch jednostronne. We wszystkich przypadkach stosowano stenty, a pacjenci byli obserwowani pooperacyjnie przez jeden do dwóch lat. Wyniki operacji wykazały 100% sukces, a operacja Rewizyjna nie była wymagana w żadnym przypadku. Autorzy doszli do wniosku, że kilka czynników odegrało kluczową rolę w poprawie wskaźnika sukcesu, takich jak stosowanie stentów Portex, antybiotyki o szerokim spektrum działania przez cały okres stentowania, minimum cztery tygodnie stentowania, a następnie delikatne usunięcie stentu w celu zapobiegania urazom i krwawieniom. Kolejne badanie Rodriguez et al. retrospektywnie oceniono 49 pacjentów pediatrycznych w wieku od 3 dni do 13 lat z CA, którzy byli leczeni metodą mikroskopową przeznazową i umieszczono silikonowy stent śródnazowy na okres od 1 do 12 tygodni. Spośród nich 35 pacjentów wymagało operacji, a dziewięciu miało powikłania. Ogólnie rzecz biorąc, badanie wykazało, że naprawa wspomagana stentem jest skuteczna i skuteczna w populacji pediatrycznej.
pozytywny wpływ czasu trwania stentowania na wynik operacji wykazano w badaniu przeprowadzonym przez Freitasa & Berkowitza , który zgłosił endoskopową naprawę ca z wykorzystaniem stentu U 23 noworodków w wieku od 0 do 32 dni. U wszystkich pacjentów stentowano średnio przez 75 dni, z czego 20 pacjentów poddano wystarczającej obserwacji. Spośród nich sześć wymagało operacji rewizyjnej, trzy miały jedną procedurę rewizyjną, a trzy nie miały procedury rewizyjnej. W badaniu stwierdzono, że stentowanie przez okres trzech miesięcy zmniejszyło szanse na wczesne zwężenie. W innym interesującym przypadku, Gupta & Kaur przedstawił studium przypadku noworodka z obustronnym CA, który był leczony endoskopią transnasalną za pomocą stentów. Stenty trzymano przez cztery tygodnie, a dziecko było monitorowane przez rok, bez komplikacji.
podobne wyniki zgłaszali Riepl i wsp. którzy leczyli sześciu pacjentów z obustronnym CA w wieku od trzech dni do dwóch miesięcy. Wykonano endoskopię transnasalną, a stenty umieszczano we wszystkich przypadkach przez co najmniej sześć tygodni. W badaniu zasugerowano, że należy stosować stenty obustronne, szczególnie u bardzo młodych pacjentów, aby uniknąć wczesnej restenozy. Porównując do wyżej wymienionego badania, Romeh & Albirmawy również retrospektywnie analizował przypadki, w których wykonano endoskopową naprawę transnasalną wspomaganą stentem w leczeniu OK. Łącznie przeanalizowano przypadki 54 dzieci w wieku od 7 dni do 14 lat; czas trwania stentowania wynosił od pięciu do siedmiu dni, aby uniknąć powikłań. W związku z tym, krótszy okres stentowania był jednym z czynników prowadzących do pomyślnych wyników leczenia u pacjentów.
standardowe techniki endoskopowe są zazwyczaj stosowane do zarządzania OK. Jednak Jones et al. zgłoszono wyjątkowy przypadek obustronnego CA u niemowlęcia z obciążeniem (coloboma, wady serca, CA, opóźnienie wzrostu, nieprawidłowości narządów płciowych i nieprawidłowości ucha) i trudną anatomią podstawy czaszki. Zastosowano zakrzywione zadziory mastoidalne; stenty zostały umieszczone w pierwszym dniu po operacji i zostały usunięte po tygodniu. Oddychanie i karmienie były w normie. Po miesiącu pacjent zgłosił zwiększoną pracę oddychania i przekrwienie błony śluzowej nosa, która była dobrze leczona. Po trzech miesiącach poprawiona choana wykazała atretyczną kość; dlatego leczenie zakrzywionym zadziorem powtórzono, a dziecko zostało skutecznie leczone.
Ostatnio postępy w typach stosowanych stentów wykazały korzystne wyniki i zmniejszyły zwykle występujące skutki uboczne stosowania tradycyjnych stentów. Na przykład stenty uwalniające stenty wykazały obiecujące wyniki w pooperacyjnym utrzymaniu drożności zatok Ostia i zapobieganiu synechiae u dorosłych . Bangiyev et al. wykorzystane stenty sterydowe mometazonu furoinian eluting (Propel, Intersect ENT, Menlo Park, Kalifornia, Stany Zjednoczone) w leczeniu CA u trzech pacjentów pediatrycznych w wieku dwóch lat, jednego dnia i 16 lat, mając nadzieję uniknąć stenozy pooperacyjnej. Pierwsze dwa przypadki zostały zidentyfikowane jako dwustronne CA, podczas gdy trzeci przypadek wykazywał jednostronne CA. W przypadku 1 stwierdzono atrezję błoniastą, w przypadku 2 atrezję kostną, natomiast w przypadku 3 atrezję mieszaną. Stent został pomyślnie wdrożony we wszystkich przypadkach i został uznany za Bezpieczny i skuteczny, bez restenozy u każdego pacjenta po 12 miesiącach obserwacji. Co ciekawe, stent steroidowy został użyty „off-label”, ponieważ został zatwierdzony przez Food and Drug Administration (FDA) tylko dla populacji dorosłych. Jako miejscowy aerozol do nosa, steryd został zatwierdzony przez FDA w dawce 100 µg dziennie dla dzieci w wieku powyżej dwóch lat; jednak obecnie nie jest zatwierdzony dla dzieci w wieku poniżej dwóch lat. Dlatego autorzy zalecili dalsze badania nad profilowaniem bezpieczeństwa i analizą długoterminowego działania i skuteczności w populacji pediatrycznej.
Bezstentowa Naprawa atrezji Choanalnej
chociaż w wielu badaniach odnotowano sukces stosowania stentów po operacji w naprawie CA, w kilku badaniach odnotowano również korzystne wyniki bez użycia stentów. W retrospektywnym badaniu Brihaye et al. kompleksowo przeanalizowano wyniki operacji CA bez użycia stentu u 36 dzieci, w latach 1999-2015, z 50% jednostronnymi i 50% obustronnymi przypadkami. Klej fibrynowy był używany do mocowania płatków śluzówki, a pacjenci byli obserwowani średnio przez sześć lat. Autorzy doszli do wniosku, że operacja jest bezpieczna dla noworodków i że restenozę można zminimalizować, nie stosując stentów i stosując odpowiednie procedury postępowania. Podobnie kolejną udaną operację udokumentował Saitabau, który przedstawił przypadek 16-letniej dziewczynki z obustronnym wrodzonym CA typu mieszanego, leczonej w Muhimbili National Hospital w Tanzanii. Atretic choana leczono endoskopowo bez stentowania w znieczuleniu ogólnym.
naprawa CA metodą endoskopii transnasalnej jest powszechnie akceptowana. Schoem dokonał retrospektywnej oceny wyników bez stentu u 13 dzieci w wieku od 2 do 13 dni z jednostronnym i obustronnym OK. Wszyscy pacjenci otrzymywali kombinacje doustnych antybiotyków, doustnych steroidów i miejscowych steroidów nosowych. W badaniu stwierdzono, że naprawa CA za pomocą endoskopii transnasalnej jest bezpieczna i skuteczna bez użycia stentu. El-Ahl & El-Anwar oceniał również bezstentową naprawę CA metodą endoskopową transnasalną. W badaniu wzięło udział siedmiu pacjentów w wieku od 3 do 15 dni z obustronnym OK. Operacja uniknęła powikłań związanych ze stentem, a w badaniu stwierdzono, że technika była skuteczna, z dobrą drożnością i szybszym odzyskiwaniem pacjentów. Podobnie El-Anwar et al. przedstawiono również badanie z udziałem 25 pacjentów w przedziale wiekowym od 3 do 15 lat, u których dwustronne CA Naprawiono metodą endoskopową bez stentu. Podczas obserwacji u 18 pacjentów obserwowano szeroki choana, wąski choana u 6, A restenoza u jednego pacjenta. Ogólnie rzecz biorąc, wyniki okazały się zadowalające bez stosowania stentów.
transseptalne podejście do naprawy CA bez użycia stentów zostało zgłoszone przez Wormalda i wsp. U 16 dzieci i 1 dorosłego pacjenta. W sumie siedem przypadków było dwustronnych, a 10 jednostronnych. W badaniu zgłoszono konieczność przetoczenia krwi pooperacyjnej z powodu krwawienia śródoperacyjnego u dwóch noworodków i pooperacyjnych powikłań oddechowych u dwóch pacjentów. Badanie zaleca stosowanie podejścia stentless dla trwałej drożności.
badania porównawcze naprawy CA ze stentem i bez stentu
w kilku badaniach kompleksowo oceniono wpływ leczenia pooperacyjnego wspomaganego stentem i bez stentu, porównując te dwa badania w tej samej populacji pacjentów. Podczas gdy wiele badań donosiło podobne wskaźniki sukcesu z użyciem stentów lub bez, inne donosiły o przewadze metody bez stentów nad podejściem wspomaganym stentem.
retrospektywnie zbadano przypadki pacjentów pediatrycznych w wieku poniżej 18 lat, którzy przeszli operację endoskopową z lub bez stentów w latach 2001-2012 na swoim oddziale. Leczona populacja pediatryczna obejmowała zarówno jednostronny, jak i obustronny CA mieszanego i typu ciała, a 100% drożności odnotowano w obu grupach, Bez istotnych różnic. W badaniu stwierdzono, że znakomite wyniki pooperacyjne można osiągnąć zarówno z użyciem stentów, jak i bez nich. Ponadto, stenty były zalecane u noworodków, aby zapobiec restenozie i po śmiertelnych powikłań. Jednak u dzieci w wieku powyżej jednego roku z łagodnymi objawami, stenty nie były zalecane ze względu na możliwość powikłań. Podobne wyniki zostały również zgłoszone przez Moreddu w przeglądzie, w którym przeprowadzono stentowanie u 85 ze 114 pacjentów od listopada 1986 do listopada 2016. W badaniu stwierdzono, że żaden stent nie był równie bezpieczny, ponieważ nie zaobserwowano znaczącej różnicy pod względem liczby procedur lub drożności. Jednak czas trwania stentu (średnio 27,7 dnia) był ujemnie związany z analizą długoterminową. W innym badaniu retrospektywnym, Kim et al. oceniano czynniki wpływające na wyniki operacji u pacjentów w wieku od 6 dni do 28 lat. Nie stwierdzono istotnych różnic w wynikach leczenia operacyjnego po zastosowaniu stentów lub bez, ponieważ częstość restenozy wynosiła 42,9% w przypadku stentu i 47,4% bez stentu. Tomoum et al. przedstawiono ocenę porównawczą endoskopowej naprawy CA u 72 noworodków przy użyciu lustrzanej klapki w kształcie litery L bez stentowania w porównaniu do stentowania bez klapki. Obserwacja wykazała większą granulację tkanki u pacjentów ze stentem (53,3%) niż bez stentu (28,6%) oraz zwężenie o 33,33% u pacjentów ze stentem i 21.40% u pacjentów bez stentu. W badaniu stwierdzono, że endoskopowa naprawa bez stentu za pomocą klapki była bezpieczna i skuteczna. Kolejne badanie przeprowadzone przez Newman et al. porównano leczenie wspomagane stentem i leczenie bez stentów ca u 42 dzieci w wieku od trzech dni do 15 lat. Stenty, gdy były używane, były przechowywane przez 15 dni lub dłużej; jednak różnice nie były znaczące między grupami. Badanie sugeruje również, że podstawą wyników jest potencjalna tendencja, ponieważ stenty zostały rozmieszczone w zależności od ciężkości choroby i dlatego zaleca, aby stenty były używane lub nie w oparciu o konkretny przypadek.
przewagę metody bez stentów nad metodą opartą na stentach Saafan zgłosił U 20 dzieci, 10 z i 10 bez stentów. Stent był trzymany przez cztery tygodnie, a obserwacja przez jeden do dwóch lat wykazała, że zwężenie choanalu, zwężenie i tworzenie się tkanki ziarnistej były znacznie wyższe w grupie wspomaganej stentem, podczas gdy nie zaobserwowano znaczących różnic w zamykaniu. W związku z tym w badaniu stwierdzono, że stosowanie stentów może nie być konieczne do naprawy obustronnego OK. Podobne wyniki zostały zgłoszone przez Uzomefuna et al. do wspomaganej stentem naprawy CA poprzez endoskopię transnasalną u 31 dzieci w wieku od jednego dnia do 15 lat. Częstość występowania restenozy była wyższa w przypadku stentów; 80% w wieku poniżej 10 miesięcy i 57% w wieku od czterech do sześciu tygodni w porównaniu do pacjentów bez stentów, wykazując restenozę 33,3%, co oznacza, że przypadki restenozy były wyższe w przypadku stosowania stentów donosowych. Ponadto, Eladl & Khafagy przedstawił retrospektywne badanie 112 niemowląt w wieku od 1 do 28 dni, którzy przeszli leczenie endoskopowe w celu naprawy obustronnego CA ze stentem lub bez. Restenozę obserwowano u 42% pacjentów, a 74,5% pacjentów w grupie otrzymującej stent wymagało drugiej oceny w porównaniu z 20,6% w grupie otrzymującej stent. Pacjenci mieli stenty przez prawie dwa do sześciu tygodni. W badaniu stwierdzono, że wyższy wskaźnik sukcesu został osiągnięty bez użycia stentów.
dyskusja
strategie leczenia CA zostały opisane od połowy XIX wieku; jednak wybór idealnej techniki jest nadal dyskutowany. Niniejszy przegląd koncentrował się na wspomaganej i pozbawionej stentów naprawie CA w populacji pediatrycznej. Zaobserwowano duże zróżnicowanie technik i wyników, a kilka czynników przyczyniło się do sukcesu operacji. Idealnie, sukces zabiegu mierzy się w kategoriach wyższej drożności i mniejszej częstości występowania zwężenia, pobytu w szpitalu, zachorowalności i śmiertelności . Opisano kilka technik leczenia CA, z których najczęściej stosowanymi są endoskopowe metody transnasalne, transseptyczne i transpalatalne.
sukces CA zależy od operacji, jak również minimalnych lub nieobecnych powikłań pooperacyjnych. Wybór za pomocą stentu lub nie został szeroko omówiony w literaturze, i chociaż wydaje się, że nie ma konsensusu, pewne czynniki są znane, aby zwiększyć szanse na sukces przy minimalnych powikłań, takich jak wybór materiału stentu, czas trwania stentu i wiek pacjenta. Najczęściej obserwowanymi powikłaniami po chirurgicznej korekcji CA są zwężenie i tkanka granulacyjna. Chociaż były one powszechnie zgłaszane z wykorzystaniem stentów, niektóre badania sugerują, że stosowanie miękkiego materiału stentów zamiast tradycyjnych stentów może zmniejszyć powikłania. Na przykład, Lazar & Younis i Nithyasundar & Narayanan zgłaszane wyjątkowe wyniki z wykorzystaniem stentów Portex polichlorku winylu, podczas gdy Rodriguez et al. poinformował o użyciu stentów silikonowych i Bartel zasugerował użycie cewnika Foleya, aby uniknąć powikłań związanych ze stentami. Ponadto,” off-label ” stosowanie stentów uwalniających leki również dał obiecujące wyniki, choć dalsze badania są wymagane, aby potwierdzić to samo .
czas trwania stentu i wynik czasu trwania stentu okazały się kolejnym czynnikiem wpływającym na pomyślną naprawę CA u dzieci. Wyniki badań zostały uznane za kontrowersyjne. W większości badań odnotowano udane wyniki z dłuższymi okresami stentowania; Nithyasundar & Narayanan zalecał co najmniej cztery tygodnie stentowania, a dłuższy czas stentowania bez powikłań obserwowano w badaniach Rodrigueza i wsp., Freitas & Berkowitz, Gupta & Kaur, oraz Riepl i in., którzy stosowali stenty odpowiednio przez 1 do 12 tygodni, 11 tygodni, 4 tygodnie i 6 tygodni . Jednak w niektórych badaniach odnotowano również krótszy czas trwania stentowania jako możliwą przyczynę pomyślnego wyniku. Badanie przeprowadzone przez Romeh & Albirmawy stosowało stenty przez pięć do siedmiu dni i wykazało korzystne wyniki w populacji pacjentów. Jednak niektóre badania zalecają trzy i sześć tygodni stentowania dla jednostronnego i obustronnego CA, odpowiednio, chociaż inne badania sugerują, że czas trwania stentowania powinien być zindywidualizowany aż do rozwoju błony śluzowej .
stwierdzono również, że sukces naprawy CA związany ze stentem różni się w zależności od wieku pacjenta w czasie operacji. Wolf et al. poinformowano, że stosowanie stentów jest idealnym leczeniem z wyboru dla noworodków, aby uniknąć restenozy i innych powikłań oraz dla wystarczającego przyrostu masy ciała przed zabiegiem. Stwierdzili również, że u dzieci powyżej jednego roku życia, z łagodnymi objawami, należy unikać stentów ze względu na Możliwe powikłania. Tak więc, podczas gdy kilka badań wykazało lepsze wyniki z chirurgii bez stentu w porównaniu z chirurgii wspomaganej stentem, powodem może być wiek populacji pediatrycznej badanych. Może to być wyjaśnienie dla obserwacji Saafana, gdzie stosowanie stentu u dzieci w wieku od jednego do pięciu lat wykazało znacznie wyższe powikłania. Jednak nie ma takich bezpośrednich dowodów potwierdzających proporcjonalne ryzyko operacji wspomaganych stentem z wiekiem, a zatem wybór leczenia pooperacyjnego do naprawy CA często zależy od preferencji chirurgów .
ta recenzja miała kilka ograniczeń. Po pierwsze, wykluczyliśmy leczenie mitomycyną bez stentów, co mogłoby wpłynąć na możliwy wskaźnik powodzenia leczenia bez stentów. Po drugie, obserwacje te nie mają zastosowania do każdego przypadku pooperacyjnego zarządzania naprawą CA ze względu na możliwy wpływ innych wcześniej wymienionych czynników. Ponadto badania te selektywnie oceniały tylko populację pediatryczną; stąd wyniki te nie mogą być uogólnione dla populacji dorosłych. Po trzecie, niektóre artykuły mogły zostać pominięte i nie zostały uwzględnione w badaniu. Po czwarte, większość atrezji choanalnej związanej z zespołem anomalii twarzoczaszki nie została uwzględniona w tym badaniu. W związku z tym konieczne są dalsze badania w celu ustalenia standardowej procedury postępowania pooperacyjnego z naprawą CA.