Perspektywa / leczenie ukierunkowane cewnikiem w ostrej zatorowości płucnej

zatorowość płucna (PE) jest częstą przyczyną zgonów sercowo-naczyniowych, z coraz większą częstością.1-4 zniewaga ostrego wzrostu obciążenia prawej komory (RV) wtórnego do zatkania skrzepliny w tętnicach płucnych, hipoksemicznego zwężenia naczyń i uwolnienia zwężeń naczyń tętnic płucnych może prowadzić do dysfunkcji i rozszerzenia RV i zmniejszonego obciążenia wstępnego lewej komory (LV), z wynikającym zapaścią sercowo-naczyniową w najcięższych przypadkach.Leczenie przeciwzakrzepowe jest podstawą leczenia wszystkich PEs z doskonałymi wynikami u pacjentów niskiego ryzyka.6, 7

istnieje jednak podgrupa pacjentów z PE średniego i wysokiego ryzyka, którzy mogą skorzystać z bardziej zaawansowanej terapii, w tym układowej fibrynolizy, terapii ukierunkowanej cewnikiem (CDT) z lub bez infuzji leków fibrynolitycznych lub embolektomii płucnej, ponieważ te opcje aktywnie zmniejszają obciążenie skrzepliny, zmniejszając obciążenie RV. U pacjentów, którzy przeżyli pierwszą prezentację, mogą wystąpić długotrwałe następstwa, w tym utrzymujące się zaburzenia RV, przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne oraz obniżona jakość życia i tolerancja na wysiłek fizyczny.Udowodniono, że fibrynoliza układowa szybko zmniejsza obciążenie skrzepliny i ciśnienie w tętnicy płucnej. Jest to jednak narażone na ryzyko poważnego krwawienia, które przekracza 20 procent, a obawiające się powikłania krwotoku wewnątrzczaszkowego (ICH) w 3 procentach.10,11 troska o powikłania krwawienia doprowadziła do niedostatecznego wykorzystania fibrynolizy układowej, przy czym wysoki odsetek pacjentów ma bezwzględne lub względne przeciwwskazania.Biorąc pod uwagę częstość występowania zdarzeń niepożądanych, fibrynoliza układowa jest na ogół ograniczona do tych, które są w grupie największego ryzyka, z objawami zaburzeń hemodynamicznych lub wstrząsu kardiogennego. CDT jest coraz częściej wykorzystywany do oferowania aktywnej poprawy obciążenia RV poza samą antykoagulacją, ale przy zmniejszonej dawce lub bez terapii fibrynolitycznej.

Rysunek 1: U 74-letniej kobiety z obustronną bliższą zatorowością płucną z utrzymującym się częstoskurczem, która otrzymała małą fibrynolizę z cewnikiem, ułatwioną USG, pod kontrolą fluoroskopową przez dostęp do prawej żyły szyjnej wewnętrznej. Urządzenie na zdjęciu to system wewnątrznaczyniowy EkoSonic (EKOS, Bothell, WA) w obustronnych tętnicach płucnych.

CDT obejmują te, które dostarczają środki fibrynolityczne (tj., tkankowy aktywator plazminogenu) z lub bez pomocy ultradźwięków, a także urządzenia, które zmniejszają obciążenie skrzepu za pomocą różnych metod mechanicznych bez środków fibrynolitycznych. Najlepiej zbadanym i jedynym zatwierdzonym przez Amerykańską Agencję ds. żywności i Leków urządzeniem skierowanym cewnikiem do zarządzania PE jest system wewnątrznaczyniowy EkoSonic (EKOS, Bothell, WA) (ryc. 1). 5.4 Francuskie cewniki infuzyjne są umieszczane bezpośrednio w tętnicach płucnych, zwykle poprzez dostęp do żyły szyjnej wewnętrznej lub żyły udowej, i zawierają rdzeń ultradźwiękowy, który uwalnia fale ultradźwiękowe oprócz serii porów, które dostarczają t-PA.

badania in vitro wykazały lepszą penetrację i Wiązanie t-PA z fibryną w obecności ultradźwięków.W małym badaniu z udziałem 59 pacjentów z PE średniego ryzyka, randomizowanych do fibrynolizy w małych dawkach wspomaganej ultradźwiękami plus przeciwzakrzepowe vs. w samej grupie leczonej przeciwzakrzepowo stwierdzono większe zmniejszenie stosunku średnicy RV do LV i ciśnienia skurczowego w tętnicy płucnej oraz bardziej znaczącą poprawę funkcji RV po 24 godzinach.Po 90-dniowej obserwacji obserwowano tendencję do większego zmniejszenia wielkości RV w grupie interwencyjnej (p = 0,07); nie stwierdzono jednak różnicy w skurczowym ciśnieniu tętniczym.

„CDT jest coraz częściej wykorzystywany do oferowania aktywnej poprawy obciążenia RV poza samą antykoagulacją, ale przy zmniejszonej dawce lub bez terapii fibrynolitycznej.”

w większym, jednoramiennym, wieloośrodkowym badaniu oceniano małą fibrynolizę wspomaganą ultradźwiękami u 150 pacjentów z masywnym lub submasywnym PE. Po 48 godzinach stwierdzono znaczne zmniejszenie stosunku średnicy RV do LV, ciśnienia skurczowego w tętnicy płucnej i obciążenia skrzepliną.15 wystąpiło jedno ciężkie i 15 umiarkowanych krwawień, bez krwotoku wewnątrzczaszkowego. Cewniki infuzyjne bez USG (np. Cragg-McNamara, cewnik pigtail) oferują również dostarczanie fibrynolitycznych do tętnic płucnych przy znacznie niższych kosztach w porównaniu z fibrynolizą ułatwioną ultradźwiękami. Chociaż ogranicza się do małych badań retrospektywnych, fibrynoliza ukierunkowana cewnikiem z ultradźwiękami i bez ultradźwięków została oceniona i wykazuje podobne wyniki.16,17 wyniki te nie zostały potwierdzone w randomizowanym badaniu kontrolowanym, chociaż badanie jest w toku (nct02758574).18

w metaanalizie oceniono 16 badań nad trombolizą ukierunkowaną na cewnik i stwierdzono, że główny wskaźnik powikłań wynosi 4,7%, a krwotok wewnątrzczaszkowy 0,35%.19 niedawna analiza dopasowana do skłonności pacjentów w szpitalu wykorzystała krajową bazę danych readmisji do porównania wyników systemowych z wynikami. fibrynoliza kierowana przez cewnik i wykazano mniejszą śmiertelność w szpitalu i krwawienie u pacjentów, którzy otrzymywali fibrynolizę kierowaną przez cewnik.Nie przeprowadzono prospektywnych, randomizowanych badań porównujących fibrynolizę układową z fibrynolizą kierowaną przez cewnik.

rycina 2: trombektomia aspiracyjna
68-letni mężczyzna zachorował na masywny zator płucny jeden dzień po operacji kręgosłupa i nie był kandydatem do fibrynolizy, w związku z czym przeszedł trombektomię aspiracyjną pod kierunkiem fluoroskopii z poprawą hemodynamiki. Urządzenie na zdjęciu to system embolektomii indygo (Penumbra, Alameda, CA) w prawej tętnicy płucnej.

często pacjenci wymagają zaawansowanej terapii, ale mają przeciwwskazania do stosowania nawet małych dawek t-PA. U takich pacjentów możliwa jest embolektomia płucna. Wymaga to jednak sternotomii i obejścia krążeniowo-oddechowego z wysokimi dawkami heparyny. Mechaniczny CDT oferuje przezskórną opcję, która nie wykorzystuje fibrynolizy. Istnieją różne mechaniczne CDT, w tym aspiracyjna lub ssąca trombektomia mechaniczna (ryc. 2), maceracja za pomocą cewnika pigtailowego i trombektomia reolityczna.

istnieją różne ograniczenia dla każdego dostępnego systemu, takie jak odpowiednia manipulacja tętnicami płucnymi ze względu na rozmiar cewnika, utrata krwi podczas aspiracji i ograniczona zdolność do usuwania skrzepliny, szczególnie jeśli jest ona starsza i bardziej włóknista. Może istnieć rola skojarzonego leczenia mechanicznego i fibrynolitycznego dla poprawy klirensu skrzepliny.21 dane dla mechanicznego CDT są ograniczone do małych, jednośrodkowych serii obudów, choć wykazują rozsądny sukces techniczny.22-25 CDT oferuje również opcję leczenia ratunkowego dla pacjentów z uporczywym wstrząsem pomimo układowej fibrynolizy lub pacjentów, którzy zostali umieszczeni na pozaustrojowym dotlenieniu błony.

” nie przeprowadzono badań wysokiej jakości porównujących różne CDT ze sobą lub z trombolizą układową.

nie przeprowadzono wysokiej jakości badań porównujących różne CDT ze sobą lub z trombolizą układową. Biorąc pod uwagę obecny wskaźnik stosowania CDT w leczeniu PE pośredniego ryzyka oraz potencjalne ryzyko i koszty tych interwencji, konieczna jest ocena wyników długoterminowych, w tym nadciśnienia płucnego i tolerancji wysiłku fizycznego, oprócz danych o krótkoterminowych wynikach klinicznych o wyższej jakości.

podsumowując, CDT jest obiecującą opcją leczenia dla pacjentów z ostrym PE i oferuje alternatywną zaawansowaną terapię dla pacjentów, którzy są słabymi kandydatami do układowej trombolizy lub embolektomii płucnej. Pozostaje ekscytującą dziedziną z szybkim rozwojem nowych terapii, ale wymaga dalszych badań przed jej powszechnym wykorzystaniem w PE średniego ryzyka.

Brett Carroll, MD, niedawno ukończył stypendium medycyny naczyniowej w Brigham and Women ’ s Hospital i jest obecnie dyrektorem medycyny naczyniowej w Beth Israel Deaconess Medical Center w Bostonie, MA.

1. Jimenez D, de Miguel-Diez J, Guijarro R, et al. J Am Coll Cardiol 2016; 67: 162-70.
2. Huang w, Goldberg RJ, Anderson FA, et al. Am J Med 2014; 127: 829-39 e5.
3. Cohen AT, Agnelli G, Anderson FA, et al. Thromb 2007; 98: 756-764.
4. Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, et al. Obieg 2016; 133: e38-360.
5. Piazza G, Goldhaber SZ. Obieg 2010;122:1124-9.
6. Aujesky D, Obrosky S, Stone RA, et al. Am J Resp Crit Care Med 2005;172: 1041-6.
7. Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Chest 2016;149: 315-52.
8. Piazza G, Goldhaber SZ. N Eng J Med 2011; 364: 351-60.
9. Sista AK, Miller LE, Kahn SR, Kline JA. Vasc Med 2017;22:37-43.
10. Goldhaber SZ, Haire WD, Feldstein ML, et al. Lancet 1993;341:507-11.
11. Goldhaber Sz, Visani L, De Rosa M. Lancet 1999; 353: 1386-9.
12. Stein PD, Mat F. I Jay Med 2012; 125: 465-70.
13. Siddiqui F., Audrlin T. M., Faye PJ. krew 1998;91:2019-25.
14. Woźnica N., Boxtegers P., Muller O. Y. i in. cyrkulacja 2014;129: 479-86.
15. Piazza G, Holfelder B, Jaff Pan i wsp. JACC Kardiowaskularna interwencja 2015; 8: 1382-92.
16. Liang NL, Avgerinos Ed, Marone LK i in. operacja wewnątrznaczyniowa Vasc 2016; 50: 405-10.
17. Greif a, Grilly CJ, Kimbiris G i in. J Vasc, radiol 2017;28: 1339-47.
18. Avgerinos ed, Mohapatra a, Rivera-Lebron B i in. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2018; 6: 126-32.
19. Bloomer TL, El Hayek GE, McDaniel MC et al. Catheter Cardiovasc Interv 2017; 89: 754-60.
20. Arora C, PANAIC SS, Ainani N i in. Am J Cardiol 2017;120:1653-61.
21. Liu B, Liu m, yang L i in. J Int Med Res 2017; Jan 1;.
22. Ciampi-Dopazo JJ, Romeu-Prieto JM, Sanchez-Casado M, i in. J Vasc Interv Radiol 2018;29: 101-6.
23. Tukaye DN, McDaniel M, Liberman H i in. JACC Cardiovasc Interv 2017; 10: 94-5.
24. Hubbard J, Saad WE, Sabri SS, et al. 2011;2011:246410.
25. Donaldson CW, Baker JN, Narayan RL, et al. Cewnik Cardiovasc Interv 2015;86:e81-7.
26. George B, Parazino m, Omar HR, et al. Resuscytacja 2018; 122: 1-5.

tematy kliniczne: Leczenie przeciwzakrzepowe, arytmie i kliniczne EP, Kardiochirurgia, Dyslipidemia, niewydolność serca i kardiomiopatie, inwazyjna angiografia i interwencja sercowo-naczyniowa, nadciśnienie płucne i żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, Medycyna naczyniowa, arytmie SCD/komorowe, migotanie przedsionków/arytmie nadkomorowe, Kardiochirurgia i arytmie, Kardiochirurgia i niewydolność serca, metabolizm lipidów, statyny, ostra niewydolność serca, nadciśnienie płucne, interwencje i medycyna naczyniowa

słowa kluczowe: ACC Publications, Cardiology Interventions, United States Food and Drug Administration, Blood Pressure, Cardiopulmonary Bypass, Dilatation, Embolectomy, Exercise Tolerance, pozaustrojowe dotlenienie błony, żyła udowa, fibryna, fibrynoliza, środki fibrynolityczne, badania kontrolne, heparyna, śmiertelność Szpitalna, nadciśnienie tętnicze, płucna, Indygotyna, krwotoki wewnątrzczaszkowe, żyły szyjne, readmisja pacjenta, tętnica płucna, zator płucny, jakość życia, badania retrospektywne, wstrząs, Kardiogenne, Sternotomia, ssanie, tachykardia, trombektomia, trombolityczna leczenie, zakrzepica, Aktywator plazminogenu tkankowego, fale uderzeniowe o wysokiej energii, zwężenie naczyń, środki zwężające naczynia

< powrót do listy ofert