Optometry Kliniczne I Refrakcyjne – Vol. 28, Issue 5

Klasyfikacja kliniczna zaćmy sklerotycznej jądrowej

Paul Varner 2018-07-18 08:25:35

P. Varner — John J. Pershing VA Medical Center, Poplar Bluff, MO

korespondencja do: dr Paul Varner, John J. Pershing VA Medical Center, 1500 N. Westwood Blvd., Poplar Bluff, MO USA 63901; E-mail: [email protected]

Dr. Varner nie zgłasza konfliktów interesów finansowych.

poglądy wyrażone w tym artykule są poglądami autora i niekoniecznie reprezentują stanowisko amerykańskiego Departamentu ds. weteranów. Ten artykuł został zweryfikowany.

streszczenie

Znaczenie: powszechne kliniczne zastosowanie wag klasyfikacji ułatwia opiekę nad pacjentem. Zaproponowano wiele schematów klasyfikacji zaćmy, ale bez powszechnej akceptacji. Cel: rozeznanie, dlaczego nie ma konsensusu co do klasyfikacji Nuclear scleroctic cataracts (NSC). Metoda: Do celów klinicznych opracowano metodę klasyfikacji NSC obejmującą korelację odcinka przedniego i tylnego. Wyniki: ta metoda korelacji klasyfikacji NSC nie powiodła się wstępne testy standaryzacyjne. Wniosek: obecne makroskopowe, skale klasyfikacji NSC wydają się niezdolne do uwzględnienia mikroskopowych, soczewkowych zmian i nie są użyteczne klinicznie. Znaczenie: aby osiągnąć obiektywną ocenę dla NSC, potrzebna będzie nowsza technologia.

klasyfikacja kliniczna zaćmy sklerotycznej jądrowej

zaćma pozostaje wiodącą chorobą okulistyczną w XXI wieku. Na całym świecie nadal jest główną przyczyną ślepoty.1 zabiegi soczewki i zaćmy są najczęściej wykonywanymi operacjami globalnymi2 i w USA, 3 i są jednymi z wiodących zabiegów chirurgicznych podejmowanych w Kanadzie.4

jednak w przypadku tak wszechobecnego odkrycia okulistycznego nadal brak jest konsensusu klinicznego co do tego, jak ocenić lub sklasyfikować tę wspólną jednostkę. Potrzeba wspólnej płaszczyzny staje się widoczna na co dzień, ponieważ opisy pacjentów dotyczące „zaćmy” często nie zgadzają się z opisami klinicystów, którzy z kolei nie zgadzają się między sobą.

znaczenie obiektywnej klasyfikacji klinicznej w medycynie obejmuje: dodatek do określania postępu w badaniach klinicznych i farmaceutycznych, współbieżność zawodową w przypadkach roszczeń sądowych lub o niepełnosprawność, lepszą edukację pacjentów (szczególnie dla tych, którzy poruszają się między wieloma klinicystami) i jaśniejszą komunikację między dostawcami dotyczącą wyników klinicznych. Ten ostatni punkt jest szczególnie ważny w świecie okulistycznym, gdzie Optometry często identyfikują pacjentów z zaćmą, a następnie odnoszą się do kompleksowych okulistów w celu chirurgicznej korekcji. W związku z tym obowiązkiem optometrystów i okulistów niekonfliktowych jest prawidłowe odróżnienie soczewek chirurgicznych od niechirurgicznych i zwięzłe przekazanie tych wyników chirurgom operacyjnym w celu usprawnienia procesu skierowania i zapewnienia, że zabiegi chirurgiczne są wykonywane w najbardziej efektywny sposób w czasie. Jest to jeszcze bardziej krytyczne w częściach świata, gdzie dostęp do opieki zdrowotnej jest ograniczony, a zasoby chirurgiczne są ograniczone.

objawy wzrokowe są najczęściej stosowanym testem funkcji wzrokowych,5,ale nie całkowicie oceniają niepełnosprawność wzroku związaną z zaćmą,6, 7 i-jako subiektywny test — mogą być łagodzone przez depresję, nastrój i lęk.8,9 najlepiej byłoby wykorzystać system ilościowy do kontroli subiektywnego wpływu zarówno pacjentów, jak i egzaminatorów, oraz do usunięcia z tego procesu interpretacji jakościowej. W rzeczywistości wiele systemów klasyfikacji zostało opracowanych w celu standaryzacji opisów różnych typów zaćmy, zarówno w witro10-13, jak i In vivo. W tym ostatnim przypadku opisano kilka subiektywnych i obiektywnych metod oceny w klinice (tabela I14-34). Do tej pory w środowisku okulistycznym nie pojawił się żaden „preferowany” system klasyfikacji w odniesieniu do stosowania którejkolwiek z tych skal. Opis mieszanych zmętnień soczewkowych jako N02 / NC3 / C2 według kryteriów LOCS III, na przykład, nie jest częścią lingua franca świata okulistycznego poza ustawieniami badawczymi.

DLACZEGO NIE MA KONSENSUSU?

odpowiedź na to pozornie nieszkodliwe pytanie jest z pewnością wieloczynnikowa i obejmuje jeden lub wszystkie z następujących elementów.

1. Żadna skala klasyfikacji zaćmy nie okazała się uogólnialna. Dostawcy wydają się nie być w stanie uzgodnić klinicznej klasyfikacji zaćmy. Oceniano między obserwatorami wiarygodność klasyfikacji zaćmy, ale stwierdzono, że jest ona słaba.35,36 jest to niefortunne, biorąc pod uwagę, że potwierdzenie wiarygodności między obserwatorami oceny zaćmy jest kosztowne i czasochłonne.37

bezpośrednie porównanie subiektywnych metod klasyfikacji wykazało korelację38, 39 i słabą zgodność40 między różnymi skalami w warunkach klinicznych. W warunkach klinicznych odnotowano również odpowiednie porozumienie między subiektywnymi i obiektywnymi systemami klasyfikacji, 41 jednak nie przełożyło się to na powszechny konsensus zawodowy.

1. zaćma pozostaje zagadkowa i nieunikniona. Obecnie dokładna natura zaćmy pozostaje słabo poznana.42 soczewka oka zagęszcza się i żółknie z wiekiem, w końcu przechodzi w zmętnienie (tj. zaćma).43,44 rozwój zaćmy jest nieuniknioną częścią „starzenia się” i ostatecznie rozwinie się u wszystkich ludzi, których długowieczność pozwala na naturalny bieg wydarzeń. Jako takie być może nie ma żadnego finansowego impulsu do badania naturalnego przebiegu choroby.

2. nie ma profilaktycznego leczenia przeciw powstawaniu zaćmy, a jedyne dostępne leczenie jest bardzo skuteczne. Nie ma profilaktycznej interwencji, która hamowałaby rozwój zaćmy.44,45 w przeciwieństwie do wielu innych schorzeń okulistycznych, obecnie istnieje tylko jedno leczenie zaćmy: chirurgiczne usunięcie z implantacją soczewki protetycznej.46 ten bardzo udany zabieg ma 95% wskaźnik skuteczności, przy 0,001% ryzyku trwałej utraty wzroku.47 przy tak udanych wynikach, operacja zaćmy jest wykonywana we wcześniejszych stadiach choroby, 7, 48 nawet w przypadku ekstrakcji „clear-lens”. Możliwe, że lekarze uważają, że sytuacja ta wyklucza szeroko rozpowszechnioną potrzebę dokładnej oceny klinicznej za pomocą sformalizowanych systemów klasyfikacji (tj. nie jest to soczewka 6/6 (20/20), może być naprawiona chirurgicznie, koniec historii).

3. zaćma nie jest trudna do zrozumienia-nie trzeba komplikować sprawy. Być może zaćma jest tak wszechobecna i pojęciowo łatwa do zrozumienia, że temat jest pomijany w interesie nauczania złożoności rogówki, jaskry, zapalenia błony naczyniowej oka i choroby siatkówki dla kursantów w ramach ograniczeń potrzeb programowych. Nie jest zaskakujące, że więcej czasu poświęca się technikom refrakcji i dopasowywania soczewek kontaktowych niż obiektywnym skalom klasyfikacji zaćmy.

1. niedostępność technologii systemów stopniowania. Niektóre obiektywne systemy klasyfikacji opierają się na technologii fotograficznej lub pomocniczej, która nie jest powszechnie dostępna. W przeciwieństwie do zautomatyzowanych perymetrów lub tomografów koherencji ocznej, Scheimpflug (algorytm korygowania zniekształceń na zdjęciach) i inne technologie komputerowe stosowane w badaniach nad zaćmą nie są powszechnie dostępne lub stosowane w warunkach klinicznych.

2. efekty psychometryczne skal stopniowania. Być może proponowane skale klasyfikacji są zbyt grube dla dokładnej interpretacji przez klinicystów. W przypadku braku evenlyspaced benchmarków, drobniejsze skalowanie może być wymagane do osiągnięcia znaczącej klasyfikacji klinicznej zaćmy.49

3. kliniczna brak korelacji zmętnienia soczewki z ostrością wzroku. Czy też brak konsensusu w klasyfikacji zaćmy ze względu na niekonsekwencje widoczne w korelacji zmętnienia soczewki z najlepiej skorygowanymi ostrościami wzrokowymi? Wszyscy lekarze zaobserwowali najlepsze ostrości widzenia, które nie korelują dobrze z zmętnieniami soczewki (przy braku innych patologii okulistycznych). Sporadycznie pacjenci z zaawansowanymi zmętnieniami soczewki nadal zachowują umiarkowanie „dobre” widzenie, podczas gdy inni z minimalną zaćmą mają nieoczekiwanie słabą ostrość wzroku-nawet biorąc pod uwagę stan psychiczny pacjenta8,9 — niezależnie od skali klasyfikacji stosowanej do oceny tych pacjentów. Jest to frustracja dla wszystkich klinicystów, gdy pacjenci z gorszą ostrością wzroku / minimalnymi zmętnieniami soczewki mają znacznie lepszą widoczność po operacji zaćmy; podczas gdy niektóre osoby z lepszym widzeniem / bardziej oczywiste zaćmy wykazują niewielką subiektywną poprawę wizualną po ekstrakcji soczewki / procedury implantacji.

po przeglądzie powyższych czynników zakłócających otaczających ocenę zaćmy, nie powinno być zaskakujące, że kliniczne skale klasyfikacji nie są szeroko stosowane. Nie ma łatwej odpowiedzi na początkowe pytanie, dlaczego nie osiągnięto konsensusu w sprawie klasyfikacji zaćmy, a zagadka ta nie została do tej pory szczegółowo omówiona w literaturze okulistycznej.

powrót do podstaw

chociaż z pozoru banalne, ważne jest, aby pamiętać, czym jest zaćma, a czym nie. Zaćma to zmętnienie soczewki.43,44,50 istnieje kilka rodzajów zmętnienia soczewki, z jądrowymi sklerotycznych, tylnych subcapsular i odmian korowych są najbardziej powszechne klinicznie.Ogólnie rzecz biorąc, zaćma tylna podkapsułkowa i korowa nie wydają się klinicznie trudne do opisania — zmętnienia są widoczne na osi i widoczne wizualnie (u pacjentów objawowe) lub poza osią i nieistotne wizualnie (u pacjentów bezobjawowe). Subiektywne objawy pacjenta, najlepiej skorygowane ostrości widzenia i stopień zmętnienia soczewki korelują wystarczająco dobrze klinicznie, aby zapobiec częstym błędom między pacjentami i dostawcami w leczeniu tego typu zmętnienia soczewki.

jednak kontinuum stwardnienia jądrowego i jądrowej sklerotycznej zaćmy (NSC) nie jest tak jasne. Stwardnienie jądrowe (tj. stwardnienie i utrata giętkości włókien soczewki) jest procesem starzeniowym, który jest bardzo często związany z żółtym przebarwieniem soczewki. Pojawienie się żółknięcia jądra soczewki jest łatwo widoczne na długo przed wpływem na ostrość wzroku lub inne miary funkcji wzroku: binokularność, czułość kontrastu, desaturacja kolorów, próg ruchu, pole widzenia itp.

należy podkreślić, że zmienny stopień twardości jądrowej 6/6 (20/20) ostrości wzroku (VA) nie powinien być określany jako „zaćma.”44 określenie zaćma jest właściwe tylko wtedy, gdy zmętnienie soczewki wyklucza 6/6 (20/20) VA, najczęściej używaną kliniczną miarą funkcji widzenia . Gdy nie towarzyszy zmętnienie, stwardnienie jądrowe jest po prostu przypadkowe, normalne, związane z wiekiem badanie odkrycie. (Doradzanie pacjentom z 6/6 (20/20) VA i stwardnieniem jądrowym, że mają „zaćmę” — i psychologiczne implikacje tej praktyki dla pacjentów — wykracza poza zakres tej dyskusji, ale spotyka się na co dzień w niektórych populacjach pacjentów.)

równie ważne jest, aby pamiętać, że stwardnienie jądrowe nie zawsze wiąże się z żółknięciem soczewki. „Biała zaćma „(rys. 1) występują z zmętnieniem jądra soczewki w przypadku braku przebarwień soczewki, a we wczesnych stadiach mogą być łatwo przeoczone podczas oceny pacjenta z subiektywnymi objawami wzrokowymi, zmniejszonymi ostrościami wzrokowymi i pozornie normalnym badaniem zdrowia oczu. Z drugiej strony, brunescencja soczewki jest bardziej widoczna klinicznie jako brązowy kolor soczewki-nietypowa forma stwardnienia jądrowego. Skrajne prezentacje białych, żółtych lub brunatnych zmętnień soczewkowych są często opisywane jako ” dojrzała zaćma.”Wczesne etapy tych wariantowych prezentacji klinicznych mogą stanowić paradoksalne wyzwania dla klinicystów przyzwyczajonych do obrazu klinicznego typowego żółknięcia soczewki i jądrowego zmętnienia sklerotycznego.

. CZY ISTNIEJE LEPSZE ROZWIĄZANIE KLINICZNE?

niestosowanie dostępnych subiektywnych lub obiektywnych skal klasyfikacji zaćmy sugeruje bez odpowiedzi problem kliniczny i otwiera możliwość opracowania nowej klinicznej skali klasyfikacji. Być może odpowiedzią jest skala klasyfikacji, która obejmuje pojawienie się zmętnień soczewkowych w kontekście widoków dna oka. Fig. 2 przedstawia wykres korelujący ostrości wizualne, zdjęcia przedniego odcinka o różnym stopniu zmętnienia sklerotycznego jądra, odpowiadające widoki dna oka wykonane przez te same zmętnienia soczewkowe i równoważny stopień. W przypadku tych obrazów wszystkie oczy miały 6/6 (20/20) VA przed rozwojem zmętnienia soczewki lub osiągnęły 6/6 (20/20) VA po zabiegu ekstrakcji zaćmy.

wszystkie pionowe kolumny mają być wymienne: to znaczy Stopień 2+ NSC powinien odpowiadać około 6/24 (20/80) VA i przedstawionemu widokowi dna oka; lub u pacjenta z około 6/24 (20/80) VA i związanym z nim widokiem dna oka można oczekiwać, że zmętnienie soczewkowe będzie zgodne z obrazem stopnia 2+ NSC. (Nawiasem mówiąc, stopnie „2” lub „2 -” („dwa minus”) nie są rutynowo stosowane w medycynie. Przyczyny mogą być stracone w czasie, ale można przypuszczać, że użycie górnego znaku + było szybkim sposobem na odróżnienie odręcznych cyfr od liter i zapobieganie błędom związanym z słabym pisaniem.) Gradacje (np. 1 + do 2+) mają odzwierciedlać podwojenie kąta widzenia . Na podstawie tego algorytmu należy podkreślić, że jeśli nie ma bezpośredniej korelacji między najlepiej skorygowaną ostrością wzroku (BCVA) a stopniem zmętnienia soczewki, to przyczyną zmniejszenia VA nie należy przypisywać wyłącznie „zaćmy.”Celem jest stworzenie spójnej miary zmętnienia obiektywu i jego wpływu na ostrość wzroku. W związku z tym dostawca powinien być w stanie przewidzieć BCVA w oparciu o wygląd soczewkowy lub dna oka i odwrotnie, a dopasowanie klasy przypisanej do przypadku zapewniłoby standard komunikacji.

ostatecznie ta skorelowana skala klasyfikacji segmentu przedniego i tylnego nie zapewniała spójnej oceny zaćmy jądrowej podczas wstępnego stosowania. Wiele wyjątków od tych gradacji zostało natychmiast ujawnionych podczas początkowych zastosowań skali i szybko odkryto, że wiele zmętnień soczewkowych pozostaje niespójnych z raportowanymi ostrościami wizualnymi. Rysunek 3 przedstawia przykład przypadku z obiektywem 3 + NSC, ale z rozsądnym widokiem dna oka i ostrością wzroku 6/12 (20/40).

ponieważ klasyfikacja soczewek i widoki dna oka nie wykazały spójnego związku z najlepiej skorygowaną ostrością wzroku, ta skala klasyfikacji również nie była użytecznym narzędziem klinicznym i musi być również spychana do rosnącej puli nieskutecznych skal klasyfikacji zaćmy.

dyskusja

można wywnioskować, że przyczyna rozbieżności znalezionych dla tej metody klasyfikacji zaćmy leży w mikroskopowych różnicach występujących w matrycach soczewek. Mikroskopowe cechy morfologiczne, takie jak pływy wodne,wakuole i zmętnienia retrodot, mogą powodować pogorszenie widzenia, 51, chociaż mogą nie być łatwo widoczne poprzez biomikroskopię.

aberracje optyczne wyższego rzędu nie są bezpośrednio „obserwowalne” podczas badania klinicznego, ale ich obecność może również wyjaśniać brak korelacji subiektywnych, „gorszych” ostrości widzenia z badaniem klinicznym soczewki.52-54

wraz z rozwojem zmętnienia soczewki, jest to prawdopodobnie nieregularny proces na poziomie mikroskopowym białek soczewki. Można przypuszczać, że małe, jasne obszary pozostają zestawione z nieprzezroczystymi, co skutkuje zlokalizowanymi efektami otworkowymi, które są niewidoczne przez bezpośrednie badanie. Tak więc, przypadkowe nieprawidłowości w zmętniałych białkach soczewek mogą tworzyć optyczne efekty otworkowe, które odpowiadają za ostrości wizualne, które są „lepsze” niż można by przewidzieć w oparciu wyłącznie o biomikroskopową obserwację samych soczewek. Odwrotnie, delikatnie zmętnienia bezpośrednio zaciemniające punkty węzłowe oka może spowodować VA „gorzej” niż można przewidzieć przez bezpośrednie obserwacje soczewki i dna oka.

w ostatecznej analizie można przypuszczać, że brak konsensusu klinicznego co do istniejących skal klasyfikacji zaćmy jest kulminacją czynników soczewkowych na poziomie mikroskopowym i może posłużyć do odpowiedzi na pytanie „dlaczego opublikowane skale klasyfikacji nie są szeroko stosowane w warunkach klinicznych?”Z pewnością przyszłe systemy klasyfikacji mogą przedefiniować zaćmę w kategoriach zdarzeń na poziomie mikroskopowym, a nie makroskopowym.

wniosek

być może wskazane jest ponowne sformułowanie pytania: czy wiarygodne skale klasyfikacji zaćmy są możliwe do zastosowania klinicznego? Biorąc pod uwagę granice obecnych skal klasyfikacji zaćmy, wydaje się, że klinicyści będą wymagać nowszej technologii do obiektywnego oszacowania zmętnienia soczewki. Ostatnio stwierdzono, że stosowanie obiektywnego wskaźnika rozproszenia koreluje z ciężkością zaćmy i ostrością wzroku.7 technologia ta określa ilościowo aberrację optyczną i rozpraszanie światła w obiektywny sposób. Przyszłe badanie określi, czy ta metoda dostarcza wiarygodnych danych przydatnych klinicznie.

skanujące algorytmy laserowe, aberrometria i optyczne tomografy koherentne, lub kombinacja tych technologii, są możliwymi drogami do przyszłych badań, chociaż obecnie wydaje się, że nie ma motywacji do kierowania tymi pytaniami badawczymi. Jako takie, przynajmniej dla teraźniejszości, wydaje się, że wiarygodne kwantyfikacja NSC pozostanie nieuchwytna z powodu aberracji wyższego rzędu i zlokalizowanych efektów otworkowych w matrycach białek soczewki.

ostatecznie pozostaje nam wyzwanie kliniczne. Klinicyści powinni być świadomi tych niedociągnięć w ich próbach określenia ilościowego i komunikowania nasilenia zaćmy sklerotycznej jądrowej. Dostawcy muszą nadal krytycznie patrzeć na zmętnienia soczewkowe, ale nadal muszą brać pod uwagę subiektywne doniesienia o niepełnosprawności wzroku, aby kierować decyzjami o okulistycznej opiece chirurgicznej.

podziękowania: Autor pragnie podziękować Antonii Varner za przygotowanie rysunków i tabeli.

1. Światowa Organizacja Zdrowia. Zaburzenia widzenia i ślepota. 2013. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs282/en/. Dodano 01 Lip 2014.
2. Kohnen T, Baumeister M, Kook D, et al. Operacja zaćmy z wszczepieniem sztucznej soczewki. Dtsch Arzteblt Int 2009; 106: 695-702.
3. US Department of Health & Human Services, Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). Ambulatory surgery in US hospitals, 2003. http://www.ahrq.gov/data/hcup/factbk9/factbk9b.htm. Dodano 01 Lip 2014.
4. Czekanie na opiekę zdrowotną w Kanadzie: co wiemy, a czego nie wiemy. 2006. http://secure.cihi.ca/cihiweb/products/WaitTimesReport_06_e.pdf. [Dostęp 07 Lut 2014]
5. Arditi A, Cagenello R. on the statistical reliability of letterchart visual acuity measures. Invest Ophthalmol Vis Sci 1993; 34: 120-129.
6. Morfologia zaćmy i wydajność wizualna. Eye 1993; 7: 63-67.
7. Cabot F, Saad a, Mcalinden C, et al. Obiektywna ocena stopnia zmętnienia soczewki poprzez pomiar rozpraszania światła ocznego za pomocą systemu podwójnego przejścia. Am J Ophthalmol 2013; 155: 629-635.
8. Depresja, ostrość wzroku, współwystępowanie i niepełnosprawność związane z zwyrodnieniem plamki żółtej związanym z wiekiem. Ophthalmology 2011; 108: 1893-1901.
9. Eramudugolla R1, Wood J, Anstey KJ. Współwystępowanie depresji i lęku w powszechnych chorobach oczu związanych z wiekiem: badanie populacyjne z udziałem 662 osób dorosłych. Front Aging Neurosci 2013 Oct 2; 5: Artykuł 56.
10. Pirie A. Kolor i rozpuszczalność białek ludzkiej zaćmy. Invest Ophthalmol 1968; 7: 634-650.
11. Chylack LT. Klasyfikacja zaćmy ludzkiej. Arch Ophthalmol 1978; 96: 888-892.
12. Marcantonio JM, Duncan G, Davies PD, Bushnell AR. Klasyfikacja zaćmy starczej człowieka według barwy jądrowej i zawartości sodu. Exp Eye Res 1980; 31: 227-237.
13. Duncan G. O klasyfikacji ludzkich soczewek zaćmy. W: mechanizmy powstawania zaćmy w soczewce człowieka. Duncan G, ed. London: Academic Press, 1981: 1-5.
14. Sparrow JM, Bron AJ, Brown NA, et al. Oxford clinical cataract classification and grading system. Int Ophthalmol 1986; 9: 207-225.
15. Taylor HR, West SK. Prosty system klinicznej klasyfikacji zmętnień soczewek. Lens Res 1988; 5: 175.
16. Sparrow JM, Hill AR, Ayliffe W, et al. Jądrowe dopasowanie koloru soczewki ludzkiej i stopniowanie brunescencji in vivo. Int Ophthalmol 1988; 11: 139-149.
17. Sharma YR, Vajpayee RB, Bhatnagar R, et al. A simple accurate method of cataract classification: Cataract I. Indian J Ophthalmol 1989; 37: 112-117.
18. Niezawodność testu polowego nowego systemu oceny zmętnienia obiektywu z wykorzystaniem badania lampy szczelinowej. Lens Eye Toxic Res 1989; 6: 443-464.
19. Sasaki K, Shibata T, Obazawa h, et al. . Nihon Ganka Gakkai Zasshi 1989; 93: 796-800.
20. Sasaki K, Shibata T, Obazawa h, et al. Classification system for cataracts: application by the Japanese Cooperative Cataract Epidemiology Study Group.Ophthalmic Res 1990; 22 Suppl 1: 46-50.
21. Klein BEK, Magli YL, Neider MW, Klein R. Wisconsin System Klasyfikacji zaćmy ze zdjęć. Madison, WI: University of Wisconsin-Madison; 1990: 1-30. Dostępne w National Technical Information Service, Springfield, VA; NTIS Accession No. PB 90-138306 Sponsorowany przez Departament Handlu USA.
22. Chylack LT, Wolfe JK, Singer DM, et al. The lens opacities classification system III. Arch Ophthalmol 1993; 111: 831-836.
23. Grupa Badawcza Chorób Oczu Związanych Z Wiekiem. The age-Related Disease Study (AREDS) system klasyfikacji zaćmy na podstawie zdjęć: raport AREDS nr 4. Am J Ophthalmol 2001; 131: 167-175.
24. Thylefors B, Chylack LT Jr, Konyama K, et al. Uproszczony system klasyfikacji zaćmy. Ophthalmic Epidemiol 2002; 9: 83-95.
25. Datiles MB, Edwards PA, Trus BL, Green SB. Badania In vivo nad zaćmą za pomocą kamery lampy szczelinowej Scheimpflug. Invest Ophthalmol Vis Sci 1987; 28: 1707-1710.
26. Flammer J, Bebie H. miernik nieprzezroczystości obiektywu: nowy przyrząd do kwantyfikacji nieprzezroczystości obiektywu. Ophthalmologica 1987; 195: 69-72.
27. Sparrow JM, Phelps Brown NA, Shun-Shin GA, Bron AJ. Oxford modular cataract image analysis system. Eye 1990; 4: 638-648.
28. Adamsons I, Taylor KI, Enger C, Taylor HR. nowa metoda dokumentowania zmętnienia soczewek. Am J Ophthalmol 1991; 111: 65-70.
29. Johnson CA, Howard DL, Marshall D, Shu H. nieinwazyjna metoda wideo do pomiaru właściwości transmisji soczewek ludzkiego oka. Optom Vis Sci 1993; 70: 944-955.
30. Vivino MA, Chintalagiri S, Trus B, Datiles M. Opracowanie systemu kamer z lampą szczelinową Scheimpflug do ilościowej analizy densytometrycznej. Eye 1993; 7: 791-798.
31. Hall NF, Lempert P, Shier RP, et al. Klasyfikacja zaćmy jądrowej: odtwarzalność i ważność nowej metody. Br J Ophthalmol 1999; 83: 1159-1163.
32. Ocena ilościowa zmętnienia soczewki z tomografią koherencji optycznej przedniego odcinka. Br J Ophthalmol 2009; 93: 61-65.
33. Li H, Lim JH, Mitchell P, et al. Komputerowy system diagnostyczny zaćmy jądrowej. IEEE Trans Biomed Eng 2010; 57: 1690-1698.
34. Vilaseca m, Romero MJ, Arjona m, et al. Klasyfikacja zaćmy jądrowej, korowej i tylnej zaćmy podkapsułkowej za pomocą obiektywnego wskaźnika rozproszenia mierzonego za pomocą systemu podwójnego przejścia. Br J Ophthalmol 2012; 96: 1204-1210.
35. Leibowitz HM, Krueger DE, Maunder LR, et al. The Framingham eye study monograph: an ophthalmological and epidemiological study of cataract, glaucoma, diabetic retinopatia, macular degeneration and visual acuity in a general population of 2631 adults, 1973-1975. Surv Ophthalmol 1980; 24( Suppl): 335-610.
36. West S, Rosenthal F, Newland HS, Taylor HR . Porównanie metod typowania i klasyfikacji zmętnień soczewek do badań terenowych. Arvo Abstracts. Invest Ophthalmol Vis Sci 1985; 26: 119.
37. West SK, Rosenthal F, Newland HS, Taylor HR. wykorzystanie technik fotograficznych do oceny katarakty jądrowej. Invest Ophthalmol Vis Sci 1988; 29: 73-77.
38. Taylor HR, Lee ja, Wang F, Muñoz B. A comparison of two photographic system for grading cataract. Invest Ophthalmol Vis Sci 1991; 32: 529-532.
39. Hall AB, Thompson JR, Deane JS, Rosenthal AR. LOCS III versus the Oxford Clinical Cataract Classification and Grading System for the assessment of nuclear, cortical and posterior subcapsular cataract. Ophthalmic Epidemiol 1997; 4: 179-194.
40. Tan ACS, Wang JJ, Lamoureux EL, et al. Częstość występowania zaćmy różni się znacznie w zależności od systemów oceny: porównanie klasyfikacji klinicznej i fotograficznej w badaniu populacyjnym. Ophthalmic Epidemiol 2011; 18: 164-170.
41. Robman LD, McCarty CA, Garrett SKM, et al. Porównanie klinicznej i cyfrowej oceny jądrowej gęstości optycznej. Ophthalmic Res 1999; 31: 119-126.
42. Andjeli..S, Hawlina M. Cataractogenesis. Zdrav Vestn Suppl (Slovenian Medical Journal) 2012; 1: I122-I132.
43. Fizjologia oka Adlera. St Louis: Mosby-Year Book, Inc, 1992: 348.
44. Snell RS, Lemp MA. Anatomia kliniczna oka. Boston: Blackwell Scientific Publications, 1989: 184.
45. Robin AL, THULASIRAG RD.Zaćma ślepota. Arch Ophthalmol 2012; 130: 1452-1455.
46. de Silva SR, Riaz Y, Evans JR. Fakoemulsyfikacja z tylną komorą soczewki wewnątrzgałkowej a ekstrakcja zaćmy zewnątrzkomórkowej (ECCE) z tylną komorą soczewki wewnątrzgałkowej w przypadku zaćmy związanej z wiekiem. Cochrane Database Syst Rev. 2014, Wydanie 1. Art. Nie.: CD008812 DOI: 10.1002/ 14651858 CD008812pub2.
47. Operacja zaćmy. 2013. http://www.nhs.uk/Conditions/Cataract-surgery/Pages/Results.aspx. [Dostęp 07 Lut 2014]
48. Klein BEK, Howard KP, Lee KE, Klein R. Ophthalmology 2014; 121: 5-9.
49. Bailey IL, Bullimore MA, Raasch TW, Taylor HR. Klasyfikacja kliniczna i efekty skalowania. Invest Ophthalmol Vis Sci 1991; 32: 422-432.
50. Duke-Elder, S. System of Ophthalmology, Vol XI. St Louis: the CV Mosby Company, 1969: 63.
51. Holden R, Hesler J, Forbes J, Phelps Brown NA. Wydajność wizualna i obiektywnie zmierzone stopnie zaćmy. Korelacja metod przeznaczonych do stosowania w badaniach podłużnych. Optom Vis Sci 1993; 70: 982-985.
52. Donnelly WJ 3rd, Pesudovs K, Marsack JD, et al. Kwantyfikacja rozproszenia w obrazach Shacka-Hartmanna w celu oceny katarakty jądrowej. J Refract Surg 2004; 20: S515 – S522. 53.Rocha KM, Nosé w, Bottós K, et al. Aberracje wyższego rzędu związane z wiekiem zaćmy. J Cataract Refract Surg 2007; 33: 1442-1446.54. Lee J, Kim MJ, Tchah H. aberracje wyższego rzędu wywołane kataraktą jądrową. J Cataract Refract Surg 2008; 34: 2104-2109.
53. Rocha KM, Nosé w, Bottós K, et al. Aberracje wyższego rzędu związane z wiekiem zaćmy. J Cataract Refract Surg 2007; 33: 1442-1446.
54. Lee J, Kim MJ, Tchah H. aberracje wyższego rzędu wywołane kataraktą jądrową. J Cataract Refract Surg 2008; 34: 2104-2109.

. Zobacz Wszystkie Artykuły.

ta strona znajduje się pod adresem https://digital.crojournal.com/article/Clinical+Grading+Of+Nuclear+Sclerotic+Cataracts/3136397/512419/article.html.