Obrzezanie

co powinien wiedzieć anestezjolog przed zabiegiem operacyjnym

najczęstszymi wskazaniami do obrzezania są stulejka, zapalenie balanitis i preferencje rodziców. Procedura ta może być wykonana w znieczuleniu miejscowym, regionalnym lub ogólnym. U noworodków i dorosłych obrzezanie może być wykonywane w znieczuleniu miejscowym. U niemowląt i dzieci obrzezanie jest najczęściej wykonywane w znieczuleniu ogólnym. Krwawienie pooperacyjne jest najbardziej prawdopodobnym powikłaniem operacji obrzezania.

jakie jest ryzyko opóźnienia w uzyskaniu dodatkowych informacji przedoperacyjnych?

obrzezanie jest zazwyczaj zabiegiem planowym, dlatego stan pacjenta powinien być zoptymalizowany przed operacją. Jeśli niemowlę jest wcześniakiem, który ma mniej niż 50 do 60 tygodni wieku postkoncepcyjnego (PCA), będzie wymagał monitorowania bezdechu pooperacyjnego. Dlatego operacja powinna być opóźniona, dopóki ryzyko to nie zostanie zminimalizowane i może być bezpiecznie wykonywana w warunkach ambulatoryjnych.

Pilne / Pilne: Obrzezanie jest rzadko, jeśli w ogóle, pilną lub nagłą procedurą. Jednakże, w rzadkich przypadkach, gdy konieczne jest pilne wykonanie tego zabiegu w taki sposób, że nie jest możliwe wykonanie odpowiedniego postu przedoperacyjnego, należy przeprowadzić szybką indukcję sekwencji.

planowy: rutynowa ocena przedoperacyjna i standardowe techniki znieczulenia powinny być wykonywane.

ocena przedoperacyjna

należy przeprowadzić dokładną, rutynową ocenę przedoperacyjną, w tym Wywiad urodzeniowy, Wywiad chirurgiczny i znieczulający, stany medyczne, leki, alergie i rodzinne problemy ze znieczuleniem. Pacjent lub jego rodzina powinni zostać zapytani o występowanie w przeszłości krwawienia lub nieprawidłowości krzepnięcia, które wystąpiły podczas wcześniejszych zabiegów. Należy również przeanalizować historię rodzinną pacjenta w celu oceny podstawowych rodzinnych zaburzeń krzepnięcia, które mogą utrudniać obrzezanie i postępowanie pooperacyjne. Obecność niezdiagnozowanego zaburzenia krwawienia może potencjalnie prowadzić do znacznej utraty krwi podczas operacji, co wymaga resuscytacji lub transfuzji.

niestabilne warunki medyczne uzasadniające dalszą ocenę obejmują: nieprawidłowości krwawienia/krzepnięcia w wywiadzie u pacjenta lub jego rodziny.

opóźnianie operacji może być wskazane, jeśli konieczna jest pomoc w leczeniu zaburzeń krzepnięcia (lub brak odpowiednich informacji lub zaleceń) lub pacjent nie jest zoptymalizowany medycznie (np. świszczący oddech należy leczyć przed znieczuleniem ogólnym w celu obrzezania), lub pacjent jest byłym wcześniakiem, który nie ma jeszcze 50-60 tygodni PCA.

jakie są implikacje współistniejącej choroby na opiekę okołooperacyjną?

obrzezanie jest stosunkowo niewielkim zabiegiem, który nie stanowi kompromisu hemodynamicznego u większości pacjentów. Dlatego pacjenci ze stabilną współistniejącą chorobą mogą bezpiecznie poddać się tej procedurze. Niemniej jednak pacjenci zgłaszający się do zabiegu operacyjnego powinni przejść szczegółowy wywiad przedoperacyjny i badanie fizykalne w celu zidentyfikowania warunków, które mogą narażać ich na ryzyko znieczulenia lub operacji. W przypadku obrzezania takie warunki obejmowałyby skazę krwotoczną, wcześniactwo w wywiadzie, niezrównoważoną lub niestabilną wrodzoną chorobę serca i rozwijającą się chorobę układu oddechowego.

B. układ sercowo-naczyniowy:

ostre/niestabilne warunki

dzieci z wrodzoną chorobą serca wymagają starannej oceny. Anestezjolog musi zrozumieć specyficzną wadę serca, obecność boczników od prawej do lewej lub od lewej do prawej, obecność sinicy, historię sugerującą niewydolność serca i nietolerancję ćwiczeń. Nietolerancja wysiłkowa u małych niemowląt może objawiać się dusznością lub poceniem się podczas karmienia lub złym karmieniem. Pacjenci powinni być zoptymalizowani kardiowaskularnie przed obrzezaniem. Profilaktyka antybiotykowa podostrego bakteryjnego zapalenia wsierdzia nie jest już zalecana przez American Heart Association u dzieci z wrodzonymi wadami serca poddawanych obrzezaniu.

C. płucne:

reaktywna choroba dróg oddechowych (astma)

należy podjąć kompleksową historię reaktywnej choroby dróg oddechowych, w tym niedawnych zaostrzeń, stosowania leków zapobiegawczych i/lub ratunkowych oraz niedawnej aktywności choroby. Ponadto historia wcześniejszych wizyt na oddziale ratunkowym, wstęp do szpitala i / lub na oddział intensywnej terapii i potrzeba wybuchów sterydów dostarczy cennych informacji dotyczących ciężkości astmy. Pacjenci powinni być zoptymalizowani z tego punktu widzenia przed operacją obrzezania i powinni być poinstruowani, aby kontynuować leczenie do czasu operacji. Pacjenci, którzy aktywnie świszczący oddech w dniu operacji, powinni mieć operację odroczoną do czasu ich optymalizacji.

wcześniactwo w wywiadzie

pacjenci urodzeni przed 37 tygodniem ciąży są podatni na zdarzenia bezdechowe po znieczuleniu. Pacjenci, którzy nie są 50-60 tygodni wieku postkonceptualnego wymagają ścisłego monitorowania bezdechu po zabiegu. Dlatego obrzezanie należy odłożyć do czasu, aż niemowlę będzie starsze, a ryzyko bezdechu pooperacyjnego zmniejszy się, dzięki czemu operacja ambulatoryjna jest bezpieczną opcją.

D. nerki-GI:

N/A

e. neurologiczne:

N/A

f. endokrynologiczne:

N/A

G. dodatkowe układy/stany, które mogą być niepokojące u pacjenta poddawanego tej procedurze i są istotne dla planu znieczulenia (np.

jak opisano powyżej, u pacjentów poddawanych obrzezaniu istnieje ryzyko wystąpienia krwawienia w trakcie lub po zabiegu. Ponadto obecność koagulopatii byłaby bezwzględnym przeciwwskazaniem do stosowania znieczulenia regionalnego, szczególnie blokady nerwów.

h. Czy istnieją leki powszechnie postrzegane u pacjentów poddawanych tej procedurze i dla których powinno być większe obawy?

Nie

Co należy zalecić w odniesieniu do kontynuacji leków przyjmowanych przewlekle?

wszystkie leki przewlekłe powinny być kontynuowane przed obrzezaniem, z wyjątkiem leków przeciwpłytkowych. Leki przeciwpłytkowe należy przerwać przed zabiegiem, szczególnie jeśli planowany jest blok Regionalny w celu kontroli bólu pooperacyjnego.

j. jak zmodyfikować opiekę nad pacjentami ze znanymi alergiami

N/A

K. alergia na Lateks – jeśli pacjent ma wrażliwość na lateks (np. wysypka od rękawiczek, bielizny itp.) w porównaniu z reakcją anafilaktyczną, przygotuj salę operacyjną z produktami niezawierającymi lateksu.

N/A

l. czy pacjent ma alergie na antybiotyki – częste alergie na antybiotyki i alternatywne antybiotyki

N/A

m. czy pacjent ma alergię na znieczulenie w wywiadzie?

hipertermia złośliwa (MH)

Postępuj zgodnie z proponowanym planem znieczulenia ogólnego: całkowite znieczulenie dożylne z propofolem ± infuzją opioidową ± podtlenkiem azotu. Upewnij się, że wózek MH jest dostępny .

środki znieczulające miejscowo/ zwiotczające mięśnie

u pacjentów z alergią na środki znieczulające miejscowo w wywiadzie, należy unikać znieczulenia miejscowego i stosować opioidy doustne lub dożylne. Paracetamol doustnie lub dożylnie może być stosowany jako adiuwant przeciwbólowy. Należy unikać stosowania leków zwiotczających mięśnie u dzieci z nieznanymi zaburzeniami nerwowo-mięśniowymi, takimi jak miopatie lub udokumentowana alergia. Dodatkowo, sukcynylocholiny nie należy stosować u pacjentów podatnych na MH.

jakie badania laboratoryjne należy wykonać i czy wszystko zostało sprawdzone?

nie zaleca się wykonywania rutynowych badań laboratoryjnych przed obrzezaniem.

Zarządzanie śródoperacyjne: jakie są opcje zarządzania znieczuleniem i jak określić najlepszą technikę?

obrzezanie można z powodzeniem wykonać w znieczuleniu miejscowym, regionalnym lub ogólnym. Chociaż jest powszechnie wykonywane w znieczuleniu miejscowym u noworodków, obrzezanie u niemowląt i dzieci jest zwykle wykonywane w znieczuleniu ogólnym. Znieczulenie regionalne można również rozważyć u starszych pacjentów, którzy są w stanie współpracować w celu umieszczenia bloku, a także u pacjentów, u których znieczulenie ogólne jest przeciwwskazane. Dodatkowo, techniki regionalne mogą być stosowane w połączeniu z znieczuleniem ogólnym w celu zapewnienia analgezji pooperacyjnej.

a. znieczulenie Regionalne –

Neuraxial

korzyści: może umożliwić dostawcy uniknięcie oprzyrządowania dróg oddechowych, a także znieczulenia wziewnego i środków uspokajających.

: U dzieci i dorosłych może prowadzić do niepożądanego bloku ruchowego kończyn dolnych i zatrzymania moczu pooperacyjnie. Dodatkowo, dzieci mogą nie być w stanie współpracować w celu umieszczenia bloku i mogą mieć trudności z pozostawaniem w bezruchu podczas zabiegu pomimo odpowiedniego bloku.

problemy: pacjenci muszą zaprzestać stosowania leków przeciwpłytkowych na odpowiedni okres czasu przed zastosowaniem techniki neuraksjalnej i muszą być odpowiednio poznawczy w celu współpracy w celu umieszczenia bloku (tj. starsze dzieci i dorośli).

blok nerwów obwodowych

: Może zapewnić odpowiednią kontrolę bólu bez uszczerbku dla funkcji motorycznych lub powodowania zatrzymania moczu pooperacyjnie, ale może być nieodpowiedni jako jedyny środek znieczulający dla procedury u dzieci, które nie są w stanie współpracować podczas procedury.

wady: nie może całkowicie znieczulać obszar zainteresowania, co wymaga sedacji lub znieczulenia ogólnego.

B. znieczulenie ogólne

korzyści: pozwala operatorowi unieruchomić pacjenta podczas zabiegu, co w przeciwnym razie może być trudne, zwłaszcza u niemowląt i dzieci.

: Wymaga podawania leków i środków uspokajających, które mogą hamować oddychanie, zwłaszcza u noworodków przedwcześnie urodzonych i tych, którzy są mniej niż 50-60 tygodni wieku postkoncepcyjnego.

C. monitorowana Opieka anestezjologiczna

korzyści: może zmniejszyć ogólną ilość podawanych leków, a zatem może przyspieszyć powrót do zdrowia. Może umożliwić operatorowi uniknięcie oprzyrządowania dróg oddechowych.

wady: pacjenci, zwłaszcza małe dzieci, mogą nie być w stanie usiedzieć w miejscu, co może utrudnić chirurgowi warunki operacyjne.

jaka jest preferowana przez autora metoda techniki znieczulenia i dlaczego?

u niemowląt i małych dzieci zaleca się indukcję maski tlenem/podtlenkiem azotu/sewofluranem. U starszych dzieci istnieje możliwość indukcji dożylnej. Po indukcji można leczyć drogi oddechowe za pomocą LMA u pacjentów, u których nie występuje ryzyko aspiracji, lub za pomocą ETT w przypadkach, w których pożądane jest bardziej bezpieczne drogi oddechowe. W przypadku bólu pooperacyjnego blok nerwu prącia zapewnia doskonałą kontrolę bólu, minimalizując pooperacyjne nudności i wymioty oraz blok silnika. Ogona zapewnia również skuteczne działanie przeciwbólowe pooperacyjne, ale może powodować niepożądany blok motoryczny.

jakie antybiotyki profilaktyczne należy podawać?

brak aktualnych zaleceń dotyczących standardowego wyboru antybiotyku / dawkowania do obrzezania, na SCIP.

co muszę wiedzieć o technice chirurgicznej, aby zoptymalizować moją opiekę anestezjologiczną?

pacjenci są umieszczani w pozycji leżącej na stole operacyjnym; dlatego zarówno LMA, jak i ETT są odpowiednimi technikami leczenia dróg oddechowych.

co mogę zrobić śródoperacyjnie, aby pomóc chirurgowi i zoptymalizować opiekę nad pacjentem?

krwawienie pooperacyjne może być nasilone u pacjentów, u których pod koniec zabiegu występuje ból lub pobudzenie, dlatego ważne jest płynne pojawienie się i odpowiednia kontrola bólu.

jakie są najczęstsze powikłania śródoperacyjne i jak można ich uniknąć / leczyć?

u pacjentów z maską krtaniową dróg oddechowych może wystąpić nacięcie krtani, jeśli głębokość znieczulenia nie jest wystarczająca. Aby uniknąć laryngospasm, pacjenci z LMA może wymagać wentylacji ręki przed nacięciem w celu zapewnienia odpowiedniej głębokości znieczulenia. Inne możliwe powikłania obejmują nieumyślne wewnątrznaczyniowe wstrzyknięcie znieczulenia miejscowego podczas umieszczania bloku i krwawienie z miejsca operacji.

a. neurologiczne:

N / A

B. jeśli pacjent jest intubowany, czy są jakieś specjalne kryteria ekstubacji?

Nie Pacjenci powinni być ekstubowani po spełnieniu standardowych kryteriów. U pacjentów z ciężką astmą można rozważyć Głębokie ekstubacje, aby uniknąć podrażnienia dróg oddechowych i skurczu oskrzeli.

c. postępowanie pooperacyjne

jakie środki przeciwbólowe mogę wdrożyć?

ból pooperacyjny można opanować za pomocą leków (doustnych i dożylnych) i/lub technik znieczulenia regionalnego (blok nerwu grzbietowego prącia, blok pierścienia prącia lub blok ogona). W ostatnim przeglądzie nie stwierdzono różnicy między techniką leczenia dożylnego, techniką blokowania nerwów grzbietowych prącia i techniką blokowania ogona w odniesieniu do czasu na ratowanie analgezji. Podobnie nie stwierdzono różnic między tymi grupami w odniesieniu do nudności i wymiotów pooperacyjnych. Istnieje kilka możliwości farmakologicznych, w tym niesteroidowe leki przeciwzapalne, takie jak ketorolak 0.5 mg/kg IV (omówić z chirurgiem przed podaniem), paracetamol (10-15 mg/kg doustnie przedoperacyjnie) i opioidy (morfina 0,05-0,1 mg/kg IV), które mogą być stosowane w połączeniu w celu zapewnienia skutecznej kontroli bólu.

dodatkowo wykazano, że regionalne techniki znieczulenia zapewniają doskonałą kontrolę bólu pooperacyjnie, minimalizując jednocześnie stosowanie leków opioidowych. Ponieważ podskórny blok pierścieniowy i grzbietowy blok prącia zapewniają znieczulenie dalszych dwóch trzecich prącia, bloki te są uważane za odpowiednie dla bólu pooperacyjnego po operacji obrzezania. Jednak badania wykazały, że grzbietowy blok nerwu prącia jest lepszy od bloku pierścieniowego pod względem analgezji. Ponadto blok ogonowy i grzbietowy blok nerwu prącia mają podobne działanie przeciwbólowe, ale blok ogonowy może powodować niepożądany blok ruchowy po operacji. Istnieją również dowody na to, że użycie ultradźwięków do umieszczenia grzbietowego bloku nerwu prącia skutkuje bardziej skutecznym blokiem niż podejście oparte na punktach orientacyjnych. Dodatkowo należy podkreślić, że epinefryna nie powinna być wykorzystywana w obwodowych blokach nerwowych prącia, ponieważ może wystąpić skurcz naczyń prowadzący do martwicy.

jaki poziom ostrości łóżka jest odpowiedni?

obrzezanie jest zazwyczaj procedurą ambulatoryjną. Jeśli środek znieczulający jest wykonywany na byłym niemowlęciu przedwcześnie urodzonym, który ma mniej niż 50-60 tygodni wieku postkoncepcyjnego (w zależności od instytucji), pacjent powinien zostać przyjęty po operacji w celu monitorowania bezdechu przez 24 godziny.

jakie są typowe powikłania pooperacyjne i sposoby ich zapobiegania i leczenia?

krwawienie pooperacyjne może być zwiększone u pacjentów, którzy płaczą, są pobudzeni lub niespokojni w okresie rekonwalescencji. Zapewnienie skutecznej kontroli bólu pooperacyjnego może zmniejszyć częstość występowania tego powikłania.

jakie są dowody?

Beyaz, SG. „Porównanie pooperacyjnej skuteczności przeciwbólowej bloku ogonowego w porównaniu z grzbietowym blokiem nerwu prącia z lewobupiwakainą w obrzezaniu u dzieci.”. Koreański Ból J. vol. 24. 2011. S. 31-5.

Cyna, a, Middleton, P. „blok zewnątrzoponowy ogona a inne metody łagodzenia bólu pooperacyjnego w obrzezaniu u chłopców”. Cochrane Database Syst Rev. 2008.

Holder, KJ, Peutrell, JM, Weir, PM. „Znieczulenie regionalne do obrzezania: podskórny blok pierścieniowy prącia i subpubiczny blok prącia w porównaniu.”. Eur J Anestezjol. vol. 14. 1997. 495-8

Sandeman, DJ, Reiner, D, Dilley, AV, Bennett, MH, Kelly, KJ. „Retrospektywny audyt trzech różnych regionalnych technik znieczulenia dla obrzezania u dzieci”. Anaesth Intensywna Terapia . vol. 38. 2010. 519-24

Weksler, N, Atias, I, Klevin, M, Rosenztsveig, V, Ovadia, L, Gurman, GM. „Czy blok prącia jest lepszy niż blok zewnątrzoponowy ogona w przypadku analgezji po obrzezaniu?”. J Anesth . vol. 19. 2005. S. 36-9. (Wszystkie te artykuły zawierają specyficzne regionalne techniki analgezji po obrzezaniu.)

Blaise, G, Roy, WL. „Pooperacyjne łagodzenie bólu po naprawie spodziectwa u dzieci: regionalne analgezy a ogólnoustrojowe leki przeciwbólowe.”. Anestezjologia . vol. 65. 1986. S. 84-6.

Cote, CJ, Lerman, J, Todres, JI. „A practice of anesthesia for infants and children”. 2008.

Hammer, G, Hall, S,Davis, PJ, Davis, PJ, Cladis, FP, Motoyama, EK. „Znieczulenie do chirurgii ogólnej brzucha, klatki piersiowej, urologicznej i Bariatrycznej”. 2011. 2010-01-25 19: 45 (Artykuł ten zapewnia ogólne środki znieczulające do obrzezania.)