MEDSAFE

opublikowano: 8 czerwca 2018

uwaga na kodeinę

aktualizacja recepcjonisty 39 (2): 18-19
czerwiec 2018

kodeina jest słabym opioidowym lekiem przeciwbólowym wskazanym do łagodzenia łagodnego do umiarkowanie silnego bólu. Kodeina ma również właściwości przeciwkaszlowe i jest stosowana w niektórych lekach na kaszel i przeziębienie w celu kontrolowania nieproduktywnego kaszlu. Kodeina jest metabolizowana w wątrobie do związków czynnych morfiny i morfiny-6-glukuronidu.

metabolizm kodeiny

metabolizm kodeiny do morfiny dotyczy głównie enzymu CYP2D6 cytochromu P450. Polimorfizm genetyczny w genie CYP2D6 powoduje znaczne różnice w zdolności osobników do metabolizowania kodeiny do morfiny. Osoby mogą być klasyfikowane jako osoby o słabym, pośrednim, ekstensywnym lub ultraszybkim metabolizmie1.

fenotyp intensywnie metabolizujący reprezentuje normalną aktywność enzymu (dzikiego typu) i większość ludzi należy do tej kategorii. Częstość występowania fenotypów o słabym i bardzo szybkim metabolizmie różni się w zależności od populacji. Względna częstość występowania tych fenotypów w populacji Nowej Zelandii nie jest znana.

osoby słabo metabolizujące nie są w stanie przekształcić kodeiny w morfinę i otrzymują niewielkie, jeśli w ogóle, korzyści przeciwbólowe. Osoby intensywnie metabolizujące przekształcają 5-15% kodeiny do morfiny za pośrednictwem enzymu CYP2D6. U tych pacjentów dawka 30 mg fosforanu kodeiny dawałaby około 1,5 mg do 4,5 mg morfiny. Ultraszybki metabolizm bardzo skutecznie przekształca kodeinę w morfinę, co może prowadzić do toksyczności morfiny, takiej jak depresja oddechowa i śmierć.

zarówno kodeina, jak i morfina przenikają do mleka matki. Jest to szczególnie niepokojące dla matek karmiących piersią, które są ultraszybko metabolizującymi. Narażenie niemowlęcia na działanie mleka matki zawierającego morfinę może prowadzić do toksycznego działania opioidów u niemowlęcia, co może prowadzić do depresji oddechowej i śmierci. Ponadto toksyczność opioidów u matki (np. senność) może zaburzać zdolność matki do rozpoznawania objawów toksyczności opioidowej u niemowlęcia.

zgony związane ze stosowaniem kodeiny

Amerykańska Agencja ds. żywności i Leków (FDA) przeprowadziła przegląd zdarzeń niepożądanych zgłoszonych do systemu zgłaszania zdarzeń niepożądanych FDA w latach 1969-2015. W przeglądzie zidentyfikowano 64 przypadki poważnych problemów z oddychaniem, w tym 24 zgony, związane z lekami zawierającymi kodeinę u dzieci w wieku poniżej 18 lat2 . Wiele z tych przypadków dotyczyło dzieci z obturacyjnym bezdechem sennym, które otrzymały kodeinę po operacji usunięcia migdałków lub migdałków migdałkowych3. Ponieważ dzieci te miały już problemy z oddychaniem, mogły być szczególnie wrażliwe na depresję oddechową wywołaną morfiną.

w Nowej Zelandii odnotowano 53 zgony w Krajowym Koronnym systemie informacyjnym za okres od 1 stycznia 2008 do 31 grudnia 2014, w którym kodeina została oceniona jako główny czynnik (js Fountain, personal communication, kwiecień 2018). Mediana wieku zgonu wynosiła 48 lat (zakres 18-86 lat). W 26,4% przypadków śmierć została uznana za niezamierzoną. Ogólnie rzecz biorąc, fosforan kodeiny zajął czwarte miejsce jako główny czynnik przyczyniający się do zgonów z powodu leków.

Leczenie bólu u dzieci

kodeina nie jest już zalecana przez Światową Organizację Zdrowia ani australijskie i Nowozelandzkie Kolegium anestezjologów do leczenia analgezji u dzieci4,5.

status CYP2D6 nie jest rutynowo określany, dlatego nie można przewidzieć, czy kodeina będzie miała działanie przeciwbólowe, czy toksyczne.

zmiany ograniczeń wiekowych i przeciwwskazań do stosowania leków zawierających kodeinę

Komitet ds. działań niepożądanych leków (MARC) niedawno dokonał przeglądu korzyści i ryzyka stosowania kodeiny u dzieci.

Marc poleca:

• stosowanie wszystkich leków zawierających kodeinę powinno być przeciwwskazane w:
  • dzieci w wieku poniżej 12 lat dla wszystkich wskazań
  • młodzież w wieku poniżej 18 lat z powodu bólu po operacji usunięcia migdałków i migdałków migdałkowych
  • młodzież w wieku poniżej 18 lat z zaburzeniami czynności oddechowych
  • młodzież w wieku poniżej 18 lat z powodu kaszlu
• ostrzeżenie o unikaniu stosowania kodeiny u matek karmiących piersią powinno być wzmocnione przeciwwskazaniem.

MARC zauważył, że leki zawierające kodeinę na kaszel i przeziębienie są już przeciwwskazane u dzieci w wieku poniżej 12 lat6.

Czytaj więcej na temat zaleceń w protokole 173. meetingwww.medsafe.govt.nz/profs/MARC/Minutes.asp. Medsafe współpracuje z nowozelandzkimi sponsorami leków zawierających kodeinę w celu aktualizacji arkuszy danych zgodnie z zaleceniami MARC.

chociaż MARC dokonał jedynie przeglądu stosowania kodeiny u dzieci, pracownicy służby zdrowia powinni poinformować wszystkich pacjentów o przedmiotowych i podmiotowych objawach toksyczności morfiny podczas przepisywania kodeiny.

proszę zgłaszać wszelkie działania niepożądane kodeiny do CARM (http://nzphvc.otago.ac.nz/report/).

1. 2014. Implementacja farmakogenetyki klinicznej wytyczne Konsorcjum dla genotypu cytochromu P450 2D6 i terapii kodeiną: aktualizacja 2014. Farmakologia kliniczna i Terapeutyczna95(4): 376-82.
2. 2017. Komunikat bezpieczeństwa leków FDA: FDA ogranicza stosowanie leków kodeiny na receptę i leków na kaszel oraz leków przeciwbólowych tramadol u dzieci; zaleca stosowanie u kobiet karmiących piersią. URL:www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm549679.htm [dostęp 7 maja 2018].
3. 2013. FDA Drug Safety Communication: safety review update of codeine use in children; new Boxed Warning and przeciwwskazania do stosowania po tonsillektomii i / lub adenoidectomy.URL:www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/UCM339116.pdf [dostęp 7 maja 2018].
4. Światowa Organizacja Zdrowia. 2012. Wytyczne WHO dotyczące farmakologicznego leczenia utrzymującego się bólu u dzieci z chorobami medycznymi.Szwajcaria: Światowa Organizacja Zdrowia.
5. Schug SA, Palmer GM, Scott DA, et al (eds). 2015. Leczenie Ostrego Bólu: Dowody Naukowe. Melbourne: Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine.
6. Medsafe. 2016. Przypomnienie: stosowanie leków na kaszel i przeziębienie u dzieci jest niewłaściwe. 37(2): 18. URL:www.medsafe.govt.nz/profs/PUArticles/PDF/Prescriber%20Update%20June%202016.pdf [dostęp 7 maja 2018].