listy onkologiczne

wprowadzenie

rak płuc jest najczęstszym rakiem po raku piersi i jelita grubego na świecie (1). Theincidence raka płuc jest podobny do wskaźników śmiertelności w tymchoroba ze względu na wysoką śmiertelność raka płuc. Zgodnie z danymi dostępnymi przez Międzynarodową Agencję Badań onkologicznych oczekuje się, że do 2030 r.liczba zgonów na raka płuc wzrośnie do ok. 10 mln (2).Najczęstszym histologicznie typem raka płucadenokarcinoma, który stanowi prawie 50% wszystkich nowotworów płuc (3).

histologicznie istnieją dwa główne typy raka płuca, drobnokomórkowy rak płuc (SCLC) i nie-SCLC (NSCLC). SCLC obejmuje około 20% wszystkich przypadków raka płuc, podczas gdy SCLC stanowi prawie 80% przypadków raka płuc (4). Istnieją trzy podtypy histologiczne NSCLC: i) rak płaskonabłonkowy (SCC), II) gruczolakorak, andiii) wielkokomórkowy rak płuc, z których każdy odpowiada odpowiednio za 25, 40 i 15% wszystkich przypadków NSCLC (5).

pomimo uznania raka płuc za jeden z najbardziej agresywnych rodzajów raka, postęp w skutkach klinicznych jest powolny, mimo że dostępnych jest wiele nowych leków. Najważniejsze kwestie związane z tą wadą w klinicznym postępowaniu z rakiem płuca to niedostępność potwierdzonych markerów nowotworowych serum, które są przydatne zarówno w diagnostyce, jak i prognozie choroby (6). Wiele rodzajów nowotworów złośliwych powoduje wysięk opłucnowy, a nowotwory, które najczęsto przerzuty do opłucnej są rak płuc i piersi oraz chłoniaki. Chociaż badanie cytologiczne opłucnej jest uważane za standardowe podejście do diagnozy, jego wrażliwość wynosi zwykle tylko 50-70% (7,8).

wiele markerów nowotworowych, w tym antygen karcynoembryonowy (cea), antygen węglowodanowy 125 (CA125) i CYFRA21-1, fragment cytokeratyny 19 (CK19), zostało ocenionych jako lepsze i dokładniejsze markery nowotworowe w surowicy oraz w płynie opłucnowym w wielu badaniach (7,8). Zaobserwowano również, że kombinacja dwóch lub więcej markerów jest silniejsza niż pojedynczy marker. W wielu z tych badań nie oceniano jednak rzeczywistej zdolności diagnostycznej tych markerów, ponieważ w wysięku opłucnowym pacjentów (9-11) wykryto obecność cytologiczną komórek nowotworowych. Stwierdzono, że wiele wyżej wymienionych markerów jest podwyższonych w efektach opłucnej u pacjentów z rakiem w porównaniu z łagodnymi efektami opłucnowymi (7). Stwierdzono, że ludzkie komórki raka płuca pochodzące z opłucnej są bardziej inwazyjne i przerzutowe niż komórki nowotworowe ze zmian pierwotnych, a różnica ta może być związana z przejściem nabłonkowo-mezenchymalnym(EMT).

EMT, który zwykle odgrywa ważną rolę w morfogenezie tkanek membranowych oraz w zwłóknieniu po urazie(12,13), jest niewłaściwie reaktywowany podczas dorosłości w pewnych stanach patologicznych, takich jak rak, i przyczynia się do przerzutów nowotworowych (13). Wiadomo, że EMT pośredniczy w wielualteracjach i wynikającej z tego modulacji fenotypu w nowotworach. EMT charakteryzuje się zakłóceniem adhezji międzykomórkowej, zwiększoną ruchliwością komórek nowotworowych, zmniejszoną wrażliwością na anoikis i apoptozę oraz uwalnianiem komórek z tkanki nabłonkowej (9-11). Uwolnione komórki nowotworowe, które są odporne na anoikis, przyjmują fenotyp mezenchymalny, który nadaje się do migracji, inwazji i rozpowszechniania, wszystko to przyczynia się do progresji przerzutów. W wielu przypadkach stopień EMT komórek nowotworowych określa stopień zaawansowania raka (14). Wykazano również, że EMT uczestniczy w oporności na anoikis, która ma kluczowe znaczenie w hamowaniu przerzutów nowotworowych w różnych guzach litych (15).

Cytokeratyny (CKs) są powszechnymi markerami nowotworowymi i są głównymi elementami strukturalnymi cytoszkieletu w komórkach nabłonkowych, a na podstawie właściwości strukturalnych CKs istnieje 20 typów. Spośród nich CK19 jest rozpuszczalnym i kwaśnym CK typu I I ulega ekspresji w nabłonku błony śluzowej drzewa oskrzelowego oraz wykazuje nadmierną ekspresję w tkankach raka płuc (16). Występuje podwyższona degradacja ck19 inneoplastycznie przekształconych komórek nabłonkowych z powodu zwiększonej aktywności kaspazy-3, a fragmenty proteolityczne, szczególnie CYFRA21-1, są uwalniane do krwi. Uważa się, że CK19 jest silnie związany z rakiem płuc, jednak w niektórych badaniach stwierdzono ujemną ekspresję ck19 w niektórych nowotworach płuc (9-11). Ekspresja ck19 w niektórych liniach komórkowych raka płuca była zmniejszona w następstwie indukowanego przez β czynnika wzrostu (TGF) EMT (17). Poziomy cząsteczek CK19 w krążeniu, w tym CYFRA21-1, prawdopodobnie odzwierciedlają stopień rozwoju cytoszkieletu w komórkach nowotworowych i mogą również wiązać się ze stopniem różnicowania komórek nowotworowych w kierunku nabłonka płaskonabłonkowego (16).

w niniejszym badaniu wykorzystano próbki nowotworów od 111 pacjentów z rakiem płucnym i zbadano częstość występowania ekspresji ujemnych CK19 w różnych typach raka płuc, a także czy indukcja EMT w komórkach ogniskowych głównych wpływa na ekspresję CK19. Zbadaliśmy również, czy rak płuca z przerzutami 19-ujemnymi jest bardziej inwazyjny.

pacjenci i metody

ogólne

wszyscy 111 pacjenci zostali wybrani zgodnie z 7thversion TNM staging, opisanym przez American Joint Committee oncancer and Union for International Cancer Control w 2007 roku (9-11). Do niniejszego badania włączono pacjentów z rakiem płuca, u których zdiagnozowano różne typy raka płuc w IV Stadium i leczonych inhibitorami kinazy tyrozynowej lub platyną(75 mg/m2 pc.) i docetakselem (75 mg/m2 pc.). W okresie od stycznia 2013 r. do grudnia 2014 r. pacjenci zostali skierowani do Subei People ’ s Hospital.

badanie zostało zatwierdzone przez Komisję Etyki Subei People ’ s Hospital. Od każdego uczestnika uzyskano pisemną świadomą zgodę. Badanie to jest zgodne z „Kodeksem Etyki Światowego Stowarzyszenia Medycznego” (Deklaracja z Helsinek, 1964).Wśród 111 pacjentów znalazło się 90 mężczyzn (44-82 lata) i 21 kobiet(40-75 lat). Charakterystykę pacjentów przedstawiono w tabeli I. zidentyfikowano łącznie 56 przypadków raka gruczolakoraka, 21SCC, 32 SCLC i 2 przypadki raka gruczolakowabłonkowego.Zakwalifikowani pacjenci spełniali następujące kryteria: Karnofskyscore z >60-letnią oczekiwaną długością życia > 3 miesiące, brak chorób układu immunologicznego, prawidłowy elektrokardiogram, prawidłowa czynność wątroby i nerek oraz brak leczenia przeciwnowotworowego w ciągu miesiąca poprzedzającego badanie. Przypadki leczenia inhibitorem kinazy tyrozynowej były typu adenokarcinoma.

pobrano próbki krwi od wszystkich pacjentów, a surowice oddzielono i zamrożono do późniejszej analizy.Próbki wysięku opłucnowego pobrano zgodnie z zatwierdzonymi procedurami i zbadano cytologicznie i poddano obróbce w kierunku immunohistochemii.

Immunohistochemia

próbki tkanek nowotworowych (ogniska pierwotne) zostały poddane obróbce w celu wykrycia CK19, e-cadherin iwimentiny. Próbki tkanek ogniskowych utrwalano w formalinie i osadzano w blokach parafinowych. Do analizy immunohistochemicznej wykorzystano wiele sekcji (4 µm) z każdej próbki. Próbki zostały połączone z hematoksyliną i eozyną. Przeciwciała anty-CK19, anty-e-cadherin i anty-vimentin zostały zakupione w TIYO BiotechnologyCorporation (Szanghaj, Chiny). Przeciwciało poliklonalne królika anty-ck19 (Nr kat. Z98123) stosowano w rozcieńczeniu 1: 50; poliklonal anty-e-cadherin ck19 (Nr kat. Z86603) zastosowano przeciwciało w rozcieńczeniu 1: 100 oraz przeciwciało poliklonalne anty-vimentin CK19rabbit (Nr kat. Z40651) stosowano adilucję w stosunku 1:500, a następnie inkubację z anty-IgG sprzężonym z chrzanem peroksydazą (Beijing CellChip Biotechnology Co., Ltd., Pekin, Chiny) przy rozcieńczeniu 1:100. Rozwój barwy przeprowadzono stosując substrat 3,3 ’ – diaminobenzydyny.

pojawienie się cząsteczek tan w błonie komórkowej icytoplazmie uznano za dodatnie odpowiednio dla CKl9, E-kadheriny i wimetyny. Wyniki immunohistochemiczne potwierdziło dwóch patologów metodą podwójnie zaślepionej.

analizy markerów

automatyczny analizator chemiluminescencji Cobas firmy Roche E601 (Roche Diagnostics, Bazylea, Szwajcaria) został użyty do pomiaru cea, CA125, enolazy specyficznej dla neuronów (NSE),α-fetoproteiny (AFP) i CYFRA21-1 w surowicach pacjentów i efektach opłucnej. CYFRA21-1 >3, 3 ng/ml, NSE >15, 2 ng/ml, CEA >5, 0 ng/ml, CA125 >35, 0 ng/ml i AFP >7 ng/ml uznano za wartości dodatnie.

indukowany przez TGF-β1 EMT w komórkach nowotworowych płuc

komórki nowotworowe izolowano z tkanek ogniskowych pierwotnych pobranych od pacjentów. Komórki pierwotne wyizolowano z tkanki guza pierwotnego oraz wysięk opłucnowy u tego samego pacjenta i hodowano. Komórki wyizolowano w dwóch etapach: i) odwirowanie przez ośrodek rozdzielający limfocyty (specyficzność 1.077), a następnie hodowla w rpmi-1640 mediumcontaining 20% płodowej surowicy bydlęcej (Beijing LabLead BiotechnologyCorporation, Pekin, Chiny) przez 2 dni. ii) następnie 40/20% Percoll (Beijing Solarbio Science & Technology Co., Ltd., Pekin, Chiny)zastosowano jako drugi etap odwirowywania komórek. Zebrane komórki hodowano ponownie w pożywce hodowlanej rpmi-1640 zawierającej 20% płodowej surowicy bydlęcej i inkubowano w temperaturze 37°C poniżej 5% atmosfery CO2 do 70-80% zbiegu. Komórki leczono TGF-β1 (zakupionym od Shanghai Kexing Biotech Co., Ltd., Szanghaj, Chiny) przy 5 ng/ml przez 24 godziny. następnie komórki przemyto i przetworzono. Przed i po leczeniu TGF-β1, jak opisano powyżej, przeprowadzono analizę immunohistochemiczną dla e-cadheriny, CK19 i wimentiny. Obecność lub obecność tych markerów oceniano odpowiednio jako dodatnie lub ujemne.

analiza statystyczna

P < 0,05 została uznana za statystycznie istotną.

wyniki

charakterystyka pacjentów

111 pacjentów obejmowało 90 mężczyzn i 21 kobiet, o podobnym rozkładzie wiekowym (40-80 lat). Pacjenci zostali zdiagnozowani z rakiem płuc w IV stopniu zaawansowania. Histologicznie, większość przypadków były typu gruczolakoraka, a następnie SCLC i SCC, zarówno u pacjentów płci męskiej i żeńskiej (TableI). W tej próbce pacjentki wystąpiły tylko dwa przypadki raka gruczolakowabłonkowego. Większość pacjentów otrzymywała chemioterapię opartą na chemioterapii opartej na platynie i docetakselu,natomiast u pacjentów z receptorami naskórkowego czynnika wzrostu stosowano terapię inhibitorem kinazy tyrozynowej (tki) (gefitynib). Tylko niewielka liczba pacjentów (5 mężczyzn i 1 kobieta)nie otrzymywała tych terapii z powodu ograniczeń finansowych.

Histologia pierwotnego nowotworu

zbadano tkanki guza od 111 pacjentów pod kątem ekspresji ck19. Podczas gdy w niektórych nowotworach płuc obserwowano podwyższoną ekspresję Ck19, utrata CK19 jest prawdopodobnie związana z EMT (17). W obecnym badaniu ekspresja CK19 była nieobecna w wielu guzach SCLC,>50% u mężczyzn i 100% u kobiet. W związku z tym ekspresja CK19 była relatywnie zmniejszona w nowotworach SCLC w porównaniu z innymi lekami lungcancers (Fig. 1). Spośród guzów nowotworowych około 31% guzów u pacjentów płci męskiej było ujemnych na CK19, co było znacznie niższe u kobiet (7%).Ogólnie rzecz biorąc, tkanki guza SCLC wykazały większe prawdopodobieństwo Emtcharakterystyki (Tabela I). Po Tkiterapii stwierdzono wyraźne zmniejszenie odsetka ekspresów ck19-ujemnych oraz komórek wysięku opłucnowego, w porównaniu z pacjentami nieleczonymi lub leczonymi chemioterapią, we wszystkich typach raka płuc (Fig. 2).

poziomy CYFRA21-1

poziomy CYFRA21-1 w surowicy i wysięku opłucnowego są uważane za ważne markery złośliwości dla wielu typów nowotworów, w szczególności raka płuc. Ponieważ CYFRA21-1 jest fragmentem CK19, zbadaliśmy poziom wysięku w surowicy i opłucnej, jako funkcję utraty ekspresji CK19 wpleuralnych komórkach wysięku. Wyniki pokazały, że w przypadku silnej ekspresji CK19 w komórkach ogniska pierwotnego i wysięku opłucnowego poziom CYFRA21-1 był wysoki, a gdy ekspresja CK19 została utracona w guzach pierwotnych i/lub komórkach wysięku opłucnowego, poziom CYFRA21-1 zmniejszył się znacząco we wszystkich typach nowotworów (Fig. 3). Ponadto poziom CYFRA21-1 był dużo wyższy w surowicy i wysięku opłucnowym u chorych z guzami scc19-dodatnimi w porównaniu do innych typów nowotworów (Fig. 2). Wysokie poziomy ofCYFRA21 – 1 w surowicach pacjentów z SCC i wysięku opłucnowego prawdopodobnie odzwierciedlają silną obecność CK19 w guzach dodatnich (Fig. 1). Wyniki sugerowały również, że poziomy serum CYFRA21-1 były podwyższone tylko nieznacznie w naczyniach płucnych w porównaniu do łagodnych poziomów podstawowych (1,3–2,6 ng/ml) z wyjątkiem SCC, gdzie wzrost był znacznie powyżej normalnego zakresu (Fig. 3). Jednakże poziom CYFRA21–1 był znacznie podwyższony powyżej łagodnego zakresu (6,5-35 ng/ml)(18) w wysięku opłucnowym u pacjentów z rakiem płucnym, co sugeruje, że pomiar wysięku opłucnowego CYFRA21-1 jest optymalnym markerem nowotworowym.

inne markery w surowicy

markery nowotworu złośliwego, w tym CA125,CEA, NSE i AFP, mierzono w surowicach kilku pacjentów i stwierdzono znaczne różnice między pacjentami i ich poziomami.Tak więc, dla pacjentów z ADC, średnia CA125, CEA, NSE i AFPwas 23.6±10.9, 48.3±39.7, 10.1±2.4, i odpowiednio 2, 1±0, 6. Dla pacjentów z SCC średnia CA125, CEA, NSE i AFP wynosiła 57.1±31.5, 5.6±2.7, 20.8±2.5, i odpowiednio 2,6±0,4 żaden z nich nie różnił się znacząco od normalnego zakresu (rys. 4).

Indukcja EMT w ogniskach pierwotnych przez TGF-β1

TGF-β1 po inkubacji z ogniskami nowotworowymi płuc wywołała w wielu przypadkach zmiany istotne dla EMT. Tak więc, w prawie 40% nowotworów gruczolakoraka, CK19-dodatnie ogniska pierwotne były indukowane do utraty ekspresji CK19 i poddania EMT byTGF-β1. Ten odsetek guzów wynosił 28% dla SCC i 50% dla SCLC (Fig. 5). Tak więc, pierwotne ogniska SCLC są indukowalne do łatwiejszego poddawania się EMT przez TGF-β1. Jak wspomniano powyżej, komórki pierwotne SCLC wykazują wyższy poziom EMT nawet bez indukcji przez TGF-β1 (TableI).

kolejnym zestawem ważnych markerów EMT jest utrata OFE-cadherin i zysk ekspresji wimetyny. Stwierdzono, że e-cadherin jest ujemny w prawie 37,5% pierwotnych komórek nowotworowych gruczolakoraka,52,3% komórek nowotworowych SCC i 22% komórek nowotworowych SCLC (Fig. 6), przed leczeniem TGF-β1. Przezkontrast, ekspresja wimentiny w tych guzach była dodatnia w 23,2% komórek nowotworowych gruczolakoraka, 33,3% komórek nowotworowych SCC i 31,3% komórek nowotworowych SCLC (Fig. 7). Po leczeniu komórek ogniskowych guza płuca za pomocą TGF-β1, utrata ekspresji e-kadheriny była zawsze związana ze zwiększeniem ekspresji invimentyny (Fig. 8). Percentage guzów SCC, które wykazały tę odpowiedź na TGF-β1 (40% zmiana ekspresji E-kadheriny i 57% ekspresji wimentiny) washighter niż dla gruczolakoraka i SCLC (Fig. 6).

dyskusja

porównawczy stan ekspresji CK19 w pierwotnych tkankach nowotworowych oraz w wysięku opłucnowym może być przydatny w ocenie zdolności przerzutowych tych komórek nowotworowych. Tak więc, komórki wysięku opłucnowego ifa pacjenta mają wyższy poziom negatywnej ekspresji CK19 w porównaniu z pierwotnymi tkankami nowotworowymi tego samego pacjenta, zakłada się, że negatywna ekspresja Ck19 jest związana z inwazją i przerzutami (19). Tak więc, w niniejszym badaniu, duża proporcjonalność pacjentów z guzami SCLC miała tkankę nowotworową bez ekspresji CK19, a komórki wysięku opłucnowego u tych pacjentów wykazywały brak ekspresji ck19, co wskazuje na wysoki stopień zaawansowania w tym typie raka płuc, który jest typową cechą SCLC (20). Zaproponowano kilka czynników powodujących utratę ekspresji CK19, w tym zmienioną ekspresję i zwiększoną degradację proteolityczną(21).

ponieważ CYFRA21-1 jest fragmentem CK19, poziomy cyfra21-1 w surowicy i wysięku płucnego są uważane za ważne czynniki rakotwórcze dla wielu typów nowotworów, w szczególności dla raka płucnego (7,21). Jednakże trudno jest mieć pewność co do rozpoznania raka na podstawie krążących poziomów CYFRA21-1, ponieważ występują przypadki raka płuc, w których występuje obniżony poziom CYFRA21-1, podczas gdy w innych przypadkach występuje wzrost (7,21).Jednakże, na podstawie obecnych wyników, poziom CYFRA21-1 w surowicy zmniejszał się ze zwiększoną możliwością wystąpienia EMT, co zostało wykryte przez zanik ekspresji CK19 w wysięku opłucnowym w porównaniu z pierwotną tkanką nowotworową. Tak więc poziom cyfra21-1 w surowicy ze statusem ekspresji CK19 komórek nowotworowych z ogniska pierwotnego i wysięku opłucnowego może pozytywnie zidentyfikować zdolność inwazyjną i przerzutową komórek raka płuc. Inne markery, w tym CA125, CEA, AFP i NSE, które są powszechnie stosowane w diagnostyce raka, nie były spójne w tej ocenie.

zdolność przerzutów nadaje się pierwotnym komórkom nowotworowym za pośrednictwem EMT, a jednym z głównych czynników, które mogą indukować EMT jest TGF-β1. Chociaż TGF-β1 normalnie działa jako czynnik hamujący proliferację komórek nabłonkowych, z powodu zmienionych szlaków sygnałowych w wielu komórkach nowotworowych, TGF-β1 działa w celu zwiększenia proliferacji komórek nowotworowych, w tym komórek raka płuc(22). Oprócz zwiększania wzrostu komórek nowotworowych, wiadomo, że TGF-β1 Promuje EMT w komórkach nowotworowych, a tym samym przyczynia się do inwazji komórek nowotworowych i przerzutów. Zasugerowano, że we wczesnych stadiach pierwotnego rozwoju nowotworu w tkankach nabłonkowych TGF-β1 działa jako inhibitor wzrostu guza poprzez zatrzymanie cyklu komórkowego i apoptozę (23,24).Jednakże, w miarę rozwoju nowotworu, w późniejszych stadiach rozwoju nowotworu dochodzi do inaktywacji szlaku sygnałowego TGF-ß1 lub nieprawidłowej regulacji cyklu komórkowego, a komórki nowotworowe stają się odporne na hamowanie wzrostu przez TGF-β1(23,24). W tych warunkach wykorzystuje się TGF-β1jako promotor wzrostu przez komórki nowotworowe (25). Ekspresja mRNA i białka oftgf-β1 była znacznie podwyższona w wielu typach raka, w tym w trzustce, okrężnicy, żołądku, płucu, endometrium,prostacie, piersi, mózgu i kości (26).

biorąc pod uwagę, że skłonność do EMT jest zaburzona w obecności cytokiny, takiej jak TGF-β1, która jest podwyższona u pacjentów z rakiem płuc, zbadaliśmy Emtynukowalność komórek ogniskowych pierwotnych, ex vivo, za pomocą TGF-β1.W zależności od zastosowanego markera EMT, nowotwory SCLC i SCC miały większą zdolność do poddania się EMT indukowanemu przez TGF-β1. Pierwotne ogniska SCLC są indukowalne do łatwiejszego poddania się EMT przez TGF-β1, jeśli spowodujemy utratę ekspresji CK19. Istnieje w rzeczywistości, wyższy stopień EMT, pod względem braku CK19 w SCLC pierwotnych komórek nowotworowych. Przezkontrast, komórki pierwotne guza SCC reagują utratą e-cadherin i podwyższoną ekspresją wimetyny. Obniżona Regulacja E-kadheryny wraz z podwyższoną regulacją N-kadheryny charakteryzuje proces EMT, a te zmiany w ekspresji tych białek są związane z nabyciem oporności na apoptozę andanoikis (27,28).

podsumowując, wyniki niniejszego badania sugerują, że inwazję i przerzuty komórek nowotworowych płuc można ocenić, mając pełny obraz CYFRA21-1 w surowicy wraz ze statusem ekspresji ck19 komórek ogniskowych i opłucnej. Ocenę tę można dodatkowo poprawić poprzez zbadanie skłonności wyizolowanych komórek ogniskowych pierwotnych do indukowanego przez undergoTGF-β1 EMT w hodowli komórkowej.

podziękowania

autorzy chcieliby podziękować za pomoc techniczną Dr Yong Chen i dr Jixin Jiang.

	Jemal a, Bray F, Center MM, Ferlay J, WardE and Forman D: Global cancer statistics. Ca Cancer J Clin.61:69–90. 2011. Zobacz artykuł: Google Scholar : PubMed / NCBI
	Haghgoo SM, Allameh a, Mortaz E, GarssenJ, Folkerts G, Barnes PJ i Adcock im: Pharmacogenomics andtargeted therapy of cancer: Focusing on non-small cell lung cancer.Eur J Pharmacol. 754:82–91. 2015. Zobacz artykuł: Google Scholar : PubMed / NCBI
	Morales-Oyarvide V i Mino-Kenudson M:Wysokiej jakości gruczolakorak płuc z mikropapilarkami i/lub solidpatterns: przegląd. Curr Opin Pulm Med. 20:317–323. 2014.Zobacz artykuł: Google Scholar : PubMed / NCBI
	Burdett s, Stewart LA i Rydzewska L: przegląd i metaanaliza literatury: chemioterapia i chirurgia a sama operacja w niedrobnokomórkowym raku płuca. JThorac Oncol. 1:611–621. 2006. Zobacz artykuł: Google Scholar : PubMed / NCBI
	Travis WD: patologia raka płuc. ClinChest Med. 2365–81. (viii)2002 r. Zobacz artykuł: Google Scholar : PubMed / NCBI
	Bastawisy AE, Azzouny ME, Mohammed G, Allah AA i Behiry E: fragment Cytokeratyny w surowicy 19 w zaawansowanym raku: czy w końcu możemy mieć marker guza w surowicy?Ecancermedicalscience. 8:3942014.PubMed / NCBI
	Hsieh TC, Huang ww, Lai CL, Tsao SM i SuCC: wartość diagnostyczna markerów nowotworowych w cytologicznie ujemnych wysiękach opłucnowych związanych z lungadenocarcinoma.Rak Cytopatol. 121:483–488. 2013. Zobacz Artykuł: Google Scholar : PubMed / NCBI
	Liang QL, Shi HZ, Qin XJ, Liang XD, JiangJ i Yang HB: dokładność diagnostyczna markerów nowotworowych w wysięku z nowotworu złośliwegopleuralnego: metaanaliza. Klatka piersiowa. 63:35–41. 2008.Zobacz artykuł: Google Scholar : PubMed / NCBI
	Miedouge M, Rouzaud P, Salama G i in.: ocena siedmiu markerów nowotworowych w płynie opłucnowym w celu rozpoznania wysięku złośliwego. Br J Rak. 81:1059–1065. 1999.Zobacz Artykuł: Google Scholar : PubMed / NCBI
	Huang WW, Tsao SM, Lai CL, Su CC i TsengCE: wartość diagnostyczna Her-2 / neu, Cyfra 21-1 i poziomów carcinoembrionicantigen w złośliwym wysięku opłucnowym raka płucnego. Patologia. 42:224–228. 2010. Zobacz artykuł: Google Scholar : PubMed / NCBI
	Riantawan P, Sangsayan P, BangpattanasiriK i Rojanaraweewong p: ograniczona addytywna wartość poziomu antygenu fluidalnego w opłucnej w złośliwym wysięku opłucnowym.Oddychanie. 67:24–29. 2000. Zobacz Artykuł: Google Scholar : PubMed / NCBI
	Hay ED: the mesenchymal cell, its role inthe embrion, and the remarkable signaling mechanisms that create it.Dev Dyn. 233:706–720. 2005. Zobacz artykuł: Google Scholar : PubMed / NCBI
	Guarino m, Micheli P, Pallotti F andGiordano F: patologiczne znaczenie plastyczności nabłonka i mezenchymalfenotypu. Pathol Res Pract. 195:379–389. 1999.Zobacz artykuł: Google Scholar : PubMed / NCBI
	Guarino M, Rubino B i Ballabio G: Przemiana nabłonkowo-mezenchymalna w patologii nowotworowej.Patologia. 39:305–318. 2007. Zobacz artykuł: Google Scholar : PubMed / NCBI
	Chunhacha P, Sriuranpong V andChanvorachote p: Epithelial-mesenchymal transition mediatesanoikis resistance and enhances invasion in pleuraleffusion-derived human lung cancer cells. Oncol Lett. 5:1043–1047.2013.PubMed / NCBI
	Kosacka m i Jankowska R: Porównanie ekspresji cytokeratyny 19 w tkance nowotworowej i poziomu cyfry 21-1 w surowicy w niedrobnokomórkowym raku płuca. Pol Arch Med Wewn. 119:33–37.2009.PubMed / NCBI
	Xu GP, Li QQ, CAO XX, Chen Q,Zhao ZH, Diao ZQ i Xu ZD: wpływ transferu genów TGF-β1 i Smad7 na zmiany fenotypowe komórek nabłonka pęcherzykowego szczura. Cell MolBiol Lett. 12:457–472. 2007. Zobacz artykuł: Google Scholar : PubMed / NCBI
	Romero s, Fernández C, Arriero JM, EspasaA, Candela a, Martín C oraz Sánchez-Payá J: CEA, CA 15-3 i CYFRA21 – 1 w surowicy i płynie opłucnowym pacjentów z wysiękiem opłucnowym.Eur Respir J. 9: 17-23. 1996. Zobacz artykuł: Google Scholar : PubMed / NCBI
	Fujisue M, Nishimura R, Okumura Y, TashimaR, Nishiyama y, Osako T, Toyozumi y i Arima N: Clinicalsinificance of ck19 negative breast cancer. Nowotwory (Bazylea).5:1–11. 2012. Zobacz artykuł: Google Scholar : PubMed / NCBI
	Pietanza MC, Byers LA, Minna JD i RudinCM: drobnokomórkowy rak płuc: Czy ostatnie postępy doprowadzą do poprawy wyników? Clin Cancer Res. 21:2244-2255. 2015. Zobacz artykuł: Google Scholar : PubMed / NCBI
	Ono A, Takahashi T, Mori K, Akamatsu H, Shukuya T, Taira T, Kenmotsu H, Naito T, Murakami H, Nakajima T, etal: prognostic impact of serum CYFRA 21-1 in patients with advancedlung adenocarcinoma: a retrospektywne badanie. Rak BMC. 13:3542013.Zobacz artykuł: Google Scholar : PubMed / NCBI
	Bachman KE i Park BH: Duel nature ofgf-beta signaling: Tumor supressor vs. promotor nowotworu. Curr OpinOncol. 17:49–54. 2005. Zobacz artykuł: Google Scholar : PubMed / NCBI
	Wakefield LM and Roberts AB: TGF-ßsignaling: positive and negative effects on tumorigenesis. CurrOpin Genet Dev. 12:22–29. 2002. Zobacz artykuł: Google Scholar : PubMed / NCBI
	Akhurst RJ i Derynck R: sygnał TGF-β w raku-miecz obosieczny. Trends Cell Biol. 11: S44-S51. 2001. Zobacz artykuł: Google Scholar : PubMed / NCBI
	Jakowlew SB: Transformacja growthfactor-beta w raku i przerzutach. Przerzuty Nowotworowe Rev. 25: 435-457. 2006. Zobacz artykuł: Google Scholar : PubMed / NCBI
	Gold LI: rola przekształcania czynnika wzrostu-beta (TGF-beta) w raku człowieka. Crit Rev Oncog. 10:303–360.1999.PubMed / NCBI
	Guadamillas MC, Cerezo a i Del Pozo MA: pokonanie anoikis-drogi do anchorage-niezależny wzrost. J Cell Sci. 124:3189–3197. 2011. Zobacz Artykuł: Google Scholar : PubMed / NCBI
	Ko H, Kim s, Jin Ch, Lee E, Ham s, Yook JIand Kim K: kinaza białkowa kinaza kazeinowa 2-mediated upregulation ofN-cadherin nadaje oporność anoikis na komórki rakowe przełyku. Mol Cancer Res. 10:1032-1038. 2012. Zobacz artykuł: Google Scholar : PubMed / NCBI