ta seria fabularna została zaczerpnięta z IV rocznego podyplomowego kursu i warsztatów medycznych
mykologia-dermatomycology w dniach 27-30 lipca 1979 w Newport Beach, CA.
Dr Graham był byłym szefem dermatopatologii w Instytucie patologii Sił Zbrojnych i byłym przewodniczącym dermatologii UC Irvine w Irvine, CA. Udostępnił swoją osobistą bibliotekę kodachromów, slajdów i wykładów zebranych przez całą swoją karierę dzięki hojnej darowiźnie dla Biblioteki Wake Forest University Baptist Medical Center. Wykłady dr Grahama i osobiste obrazy z dermatologii zostaną podkreślone w tej serii, aby odświeżyć praktykujących klinicystów na głębokiej grzybicy skóry.
Chromoblastomykoza, lub chromomykoza, jest podskórnym, dematiaceous zakażenia grzybicze, wynikające z zaszczepienia skóry przez pigmentowane grzyby, w tym Fonsecaea pedrosoi, Phialophora verrucosa, Cladophialophora carrionii, Fonsecaea compacta i wangiella dermatitidis.1 F. pedrosoi i C. carrionii są najczęstszymi przyczynami chromoblastomikozy.2
infekcja została po raz pierwszy zidentyfikowana na początku lat 1910., a kilka pierwszych przypadków opisano w Brazylii w latach 20.3 Chromoblastomikoza była kiedyś uważana za chorobę pracowników wiejskich, ale obecnie jest odkrywana u osób pracujących w innych sektorach.4 chociaż chromoblastomikoza nie jest scharakteryzowana jako choroba śmiertelna,jest to powolne do rozwoju, przewlekłe zakażenie związane ze słabymi wynikami leczenia i trwałymi nawrotami.
epidemiologia i patogeneza
Większość pigmentowanych grzybów znajduje się w środowiskach zawierających Drewno, szczątki roślin lub glebę. Grzybice te są zwykle izolowane w klimacie subtropikalnym i tropikalnym, szczególnie w Ameryce Środkowej i Południowej, Afryce, Japonii i Australii.3 Fonsecaea pedrosi jest najczęstszym czynnikiem etiologicznym i występuje w tropikalnych lasach deszczowych z dużymi ilościami opadów, w tym w Amazonii i regionach temparate Ameryki Środkowej i Południowej.5 Cladophialophora carrionii jest głównym czynnikiem zakaźnym w suchych krajach i regionach pustynnych, szczególnie w Australii, Południowej Afryce i na Kubie.Te saprofityczne grzyby wszczepiają się w skórę po urazie, szczególnie w obszarach nie chronionych odzieżą lub butami.4 ponieważ infekcja występuje w wyniku urazowego wszczepienia skóry, jest często obserwowana u wiejskich pracowników rolnych i parobków, zwłaszcza tych, którzy są boso.5 Chromoblastomikoza jest powszechnie postrzegane u mężczyzn i występuje po okresie dojrzewania, choć może zainfekować osoby w każdym wieku.5
Rys. 1. Chromoblastomikoza występująca na palcach, stopie i kostce. Źródło: Graham Library of Digital Images, Wake Forest University Department of Dermatology © 2009 Dermatologia Wake Forest University
Prezentacja kliniczna
początkowe miejsce zakażenia znajduje się zwykle na ramionach, górnej części tułowia, nogach lub stopach, ponieważ te obszary są najmniej narażone na pokrycie przez odzież lub sprzęt ochronny. Odnotowano nietypowe miejsca zakażenia narządów płciowych i nosa.3,5 kliniczna prezentacja zmian jest zróżnicowana i obejmuje 5 różnych wyglądów: zmiany guzkowe z podniesionymi powierzchniami, które są pokryte strupami przypominającymi kalafiora; rozległe zmiany nowotworowe; rozległe, nieregularne, werrukozowe, hiperkeratotyczne zmiany; czerwonawe, płaskie, łuskowate płytki; i bliznowate atropowe zmiany skórne z oszczędnością w centrum.2-4 z nich, guzkowe i verrucose zmiany hiperkeratotyczne są najczęściej, zwłaszcza w początkowych stadiach zakażenia.
wczesne zmiany powstają w miejscu niewinności i rozprzestrzeniają się powoli w ciągu kilku tygodni do miesięcy. Zmiany skórne mogą być lekko świąd lub nawet bezobjawowe, chyba że inne powikłania, takie jak owrzodzenie, wtórne zakażenie bakteryjne lub limfadenopatia wystąpić. Zakażenie jest najczęściej zlokalizowane i ograniczone do tkanki podskórnej. Zmiany satelitarne mogą pojawić się w wyniku auto-inokulacji poprzez drapanie i z dystrybucji limfatycznej.2,5 po kilku latach zmiany mogą rozwinąć się w guzowate, kalafiorowe masy lub mogą leczyć pozostawiając płytki sklerotyczne lub bliznowce.5 chociaż rzadko, zmiany te mogą ulegać przekształceniu złośliwemu w raka płaskonabłonkowego.5
Rysunek 2. Chromoblastomikoza. Kultura zabarwiona 10% KOH odsłaniając ciała niesplików, muriformów lub komórek sklerotycznych z okrągłymi, brązowymi, grubościennymi i wielokomorowymi komórkami. Źródło: Graham Library of Digital Images, Wydział Dermatologii Uniwersytetu Wake Forest © 2009 Dermatologia Uniwersytetu Wake Forest
histopatologia
badanie histopatologiczne ujawnia proces ziarniniakowy z zaznaczonym rozrostem nabłonka, naciekiem limfohistiocytarnym z neutrofilami i obecnością komórek muriform.W badaniu histologicznym można zaobserwować nacieki zapalne z wielojądrzastymi komórkami, zwłóknienie, rogowacenie, brodawczakowatość, hiperkeratozę i rozrost pseudoepiteliomatozy.2 organizm może być widoczny w komórkach olbrzymich lub w ropniach neutrofilów i pojawia się pojedynczo lub w małych grupach brązowych komórek pigmentowych, często z pojedynczą lub podwójną przegrodą i grubą ścianą komórkową.2,5-7
Rysunek 3. Chromoblastomikoza. Próbka histologiczna zabarwiona hematoksyliną i eozyną pokazująca brązowe pigmentowane ciała niesplików. Źródło: Graham Library of Digital Images, Wake Forest University Department of Dermatology © 2009 Dermatologia Wake Forest University
diagnostyka różnicowa
ze względu na zróżnicowaną prezentację zmian chromoblastomikozy, diagnostyka różnicowa jest dość duża. Diagnostyka różnicowa chromoblastomikozy obejmuje leiszmaniozę, gruźlicę, sporotrichozę, prototekozę, toczeń rumieniowaty, trąd, ziarniniak skóry, sarkoidozę skórną i raka płaskonabłonkowego, z których wszystkie mogą powodować zmiany przypominające werrukozę.2,8 badanie mikroskopowe zmian za pomocą plamy KOH uważa się za wystarczające do potwierdzenia chromoblastomikozy i pominięcia innych możliwych przyczyn zmian, ale identyfikacja kultury jest złotym standardem w diagnostyce.2,5
Rysunek 4. Chromoblastomikoza. Infiltracja zapalna i wielonukleinowe komórki otaczające zainfekowane ciała niesplików. Ciała niesplik lub komórki sklerotyczne znajdują się w tkance pacjentów i są charakterystyczne w kształcie kuli, w Kolorze cygara i mają grube ściany (4-12 µm średnicy). Źródło: Graham Library of Digital Images, Wake Forest University Department of Dermatology © 2009 Dermatologia Wake Forest University
testy diagnostyczne
aby zdiagnozować chromoblastomikozę, skrawki zmian muszą być zbadane pod mikroskopem w plamach KOH (10% wodorotlenku potasu).5 ciał Niesplar, muriform lub komórki sklerotyczne będą widoczne z plamą wodorotlenku potasu jako okrągłe, brązowe, grubościenne i wielościenne komórki.3-5, 7 zmian, które są bardziej narażone na pozytywny wynik, mają czarne kropki widoczne na powierzchni zmiany.2,5 te czarne kropki reprezentują transepidermalną eliminację czynników grzybiczych, a skrawki powinny być wykonane wokół tych czarnych kropek, jeśli to możliwe.2,5 skrawki skóry są również zabarwione hematoksyliną i eozyną, aby odsłonić ciała niesplików.5
kultura zmiany jest niezbędna do identyfikacji poszczególnych gatunków odpowiedzialnych za infekcję, ale powolny wzrost tych grzybów i słaba różnica morfologiczna między gatunkami utrudnia identyfikację gatunku. Skrawki lub fragmenty biopsji należy hodować za pomocą agaru dekstrozy Sabouraud.2 kolejne kolonie powinny pojawić się aksamitnie w ciągu 10 dni. Identyfikacja odbywa się poprzez mikroskopową wizualizację bezpłciowych struktur rozrodczych.Dostępne są również 2 testy PCR do identyfikacji gatunków Fonsecaea i C. carrionii.
Rysunek 5. Chromoblastomikoza. Pseudoepitheliomatous rozrost i zwłóknienie. Źródło: Graham Library of Digital Images, Wake Forest University Department of Dermatology © 2009 Dermatologia Wake Forest University
leczenie
Chromoblastomikoza ma niski wskaźnik wyleczenia i wysoki wskaźnik nawrotów. Możliwości leczenia zależą od kilku czynników: czynnik etiologiczny; wielkość i zakres zmian; topografia kliniczna; i obecność powikłań. Najczęstszy środek, F. pedrosi, jest również najmniej wrażliwy na leczenie przeciwgrzybicze.
główne metody leczenia chromoblastomikozy to itrakonazol 200 mg na dobę, terbinafina 250 mg na dobę, flucytozyna 50-150 mg/kg mc.na dobę w 4 dawkach, flukonazol 200-600 mg/dobę, ketokonazol 200-400 mg/dobę lub, w skrajnych przypadkach, dożylnie amfoterycyna B do 1 mg/kg mc. na dobę.2,3,5 – 9 itrakonazol, amfoterycyna B i tiabendazol są często podawane w skojarzeniu z flucytozyną. Operacja może być podjęta, jeśli zmiany są małe, ale ryzyko rozprzestrzeniania się infekcji jest głównym problemem.
oprócz powyższych zabiegów, miejscowe ciepło stosowane do małych zmian ma niewielki wpływ na zmniejszenie ich rozmiaru.7,10 krioterapia raz w miesiącu ma obiecujące wyniki w przypadku stosowania z tiabendazolem.7,11,12 miejscowe ciepło i krioterapia powinny być stosowane tylko w przypadku mniejszych zmian, podczas gdy terapia skojarzona jest zalecana w umiarkowanych do ciężkich postaciach chromoblastomikozy.7,10-12 najlepsze wyniki zaobserwowano po zastosowaniu itrakonazolu i terbinafiny w dużych dawkach przez 6-12 miesięcy.9
skuteczne leczenie zależy od czynnika przyczynowego i ciężkości choroby. Małe zmiany złowione na wczesnym etapie najlepiej reagują. Leczenie należy kontynuować do momentu ustąpienia zmian, co zwykle trwa kilka miesięcy. Nawrót choroby jest niestety bardzo powszechny w przypadku chromoblastomikozy.9-12
kluczowe punkty
• Chromoblastomikoza to przewlekłe, podskórne zakażenie grzybicze spowodowane przez pigmentowane grzyby saprofityczne występujące głównie w glebie, drewnie i szczątkach roślin.
• najczęstszymi czynnikami etiologicznymi są Fonsecaea pedrosoi i Cladophialophora carrionii.
• Chromoblastomikoza występuje w klimacie zwrotnikowym i subtropikalnym, szczególnie w Ameryce Środkowej i Południowej, Afryce, Australii i Japonii.
• zakażenie jest spowodowane traumatycznym zaszczepieniem organizmu w skórę i jest powszechnie widoczne na dłoniach, stopach, nogach, ramionach i innych obszarach, które nie są chronione przez odzież.
• wolno rosnąca infekcja ma różne postacie w miejscu zaszczepienia, ale najczęstszymi zmianami są brodawkowate grudki lub płytki werrukozowe.
• badanie histopatologiczne ujawnia proces zapalny z neutrofilami, komórkami wielojądrzastymi, zwłóknieniem i obecnością okrągłych, brązowych, grubościennych, wieloczłonowych komórek murowych wewnątrz komórek olbrzymich lub neutrofili.
• opcje leczenia obejmują itrakonazol, flukonazol, flucytozynę, terbinafinę, amfoterynę B i ketokonazol przez kilka miesięcy do ustąpienia objawów klinicznych.
• nawrót choroby jest powszechny, a wskaźniki wyleczenia są bardzo niskie w przypadku chromoblastomikozy.
Pani Culp jest z centrum badań dermatologicznych i Wydziału dermatologii w Wake Forest School Of Medicine w Winston-Salem, NC.
Pan Al-Dabagh jest studentem 4 roku medycyny w Case Western Reserve University School Of Medicine w Cleveland, OH.
Dr. Feldman jest z centrum badań dermatologicznych i wydziałów dermatologii, patologii i Nauk o zdrowiu publicznym w Wake Forest University School Of Medicine.
: Centrum badań dermatologicznych jest wspierane przez nieograniczony grant edukacyjny Galderma Laboratories, L. P. dr Feldman jest konsultantem i prelegentem dla Galderma, Stiefel / GlaxoSmithKline, Abbott Labs, Warner Chilcott, Janssen, Amgen, Photomedex, Genentech, BiogenIdec i Bristol Myers Squibb. Dr. Feldman otrzymał granty od Galderma, Astellas, Abbott Labs, Warner Chilcott, Janssen, Amgen, Photomedex, Genentech, BiogenIdec, Coria/Valeant, Pharmaderm, Ortho Pharmaceuticals, Aventis Pharmaceuticals, Roche Dermatology, 3m, Bristol Myers Squibb, Stiefel/GlaxoSmithKline, Novartis, Medicis, Leo, HanAll Pharmaceuticals, Celgene, Basilea i Anacor i otrzymał opcje akcji od Photomedex. Jest właścicielem www.DrScore.com i założycielka „Causa Research”. Pani Culp i Pan Al-Dabagh nie mają żadnych konfliktów do ujawnienia.
1. Esterre P. Chromoblastomycosis. W: WG Merz, RJ Hay, ed. Topley and Wilson ’ s Microbiology and Microbial Infections: Medical Mycology. London: Hodder Arnold; 2004: 356.
2. López MR, Tovar M. Chromoblastomycosis. Clin Exp Dermatol. 2007;25(2):188-194.
3. Correia RT, Valente NY, Criado PR, Martins JE. Chromoblastomikoza: badanie 27 przypadków i przegląd literatury medycznej. Biustonosz Dermatol. 2010;85(4):448-54.
4. Goette D., Robertson D. transepitelial elimination in chromomycosis. Arch Dermatol. 1984;120(3):400-401.
5. Ameen M. Chromoblastomykoza: prezentacja kliniczna i postępowanie. Clin Exper Dermatol. 2009;34(8):849-854.
6. Lupi O, Tyring, SK, McGinnis, Mr. Dermatologia tropikalna: grzybicze choroby tropikalne. J Am Acad Dermatol. 2005;53(6):931-951.
7. Bonifaz a, Saúl a, Paredes-Solis V, Araiza J, Fierro-Arias L. leczenie chromoblastomikozy terbinafiną: doświadczenia z czterema przypadkami. J Dermatol Treat. 2004;16(1):47-51.
8. Restrepo A. leczenie grzybic tropikalnych. J Am Acad Dermatol. 1994; 31: S91-S102.
9. Garnica M, Nucci M, Queiroz-Telles F. trudna grzybica skóry: Postępy w epidemiologii i leczeniu eumycetoma, phaeohyphomycosis i chromoblastomycosis. Curr Opin Infect Dis. 2009;22(6):560-565.
10. Hirume H, Kawada a, Yoshida m, Kouya M. leczenie hipertermiczne chromomykozy za pomocą jednorazowych chemicznych podgrzewaczy kieszonkowych. Mykopatologia. 1993;122(2):107-114.
11. Hiruma M, Ohsishi Y, Ohata h, et al. Chromomykoza piersi. Int J Dermatol.1992;31(3):184-185.
12. Bonifaz A, Martinez-Soto E, Carassco-Gerard E, Peniche J. leczenie chromoblastomikozy itrakonazolem, kriochirurgią i połączeniem obu. Int J Dermatol. 2008;36(7):542-549.