Ocena i leczenie bólu podudzia wywołanego wysiłkiem fizycznym może być trudnym zadaniem dla lekarza stopy i kostki. Przewlekły zespół wysiłkowy (CECS) jest często błędnie diagnozowany i często pacjenci przechodzą wyczerpującą próbę leczenia, które nie łagodzą ich bólu.
istnieje mnóstwo diagnoz różnicowych dla tego zespołu. Można go jednak dokładnie zdiagnozować z dokładną historią i śledzeniem silnego podejrzenia klinicznego. Lekarze mogą następnie leczyć stan chirurgicznie z wysokim wskaźnikiem sukcesu.
przewlekły zespół przedziału wysiłkowego jest również znany jako „zespół przedziału wysiłkowego”, „nawracający zespół przedziału” lub „zespół podostrego przedziału.”Zespół jest stanem wywołanym wysiłkiem, w którym ciśnienie w tkance w obrębie obwiedni kostno-powięziowej jest podwyższone znacznie powyżej poziomu fizjologicznego. Powoduje to niedostateczną perfuzję i objawy związane z niedokrwieniem.1-3
Mavor był pierwszym, który opisał CECS nogi i zaoferował wgląd w ten wzrost ciśnienia w komorze. Zauważył: „jest mało prawdopodobne, aby tak zwany „otwarty” dolny koniec przedziału był czymś więcej niż potencjalnym otworem dobrze zajmowanym przez ścięgna, a zatem niezadowalającym jako „zawór bezpieczeństwa”. Wraz ze wzrostem napięcia w komorze, krążenie wewnątrz domięśniowych sieci naczyniowych jest zakłopotane.””4
tkanka kolagenowa pod przedłużonym rozciągnięciem zareaguje, wyrównując jej włókna, aby zwiększyć gęstość i wytrzymałość. Te zwiększenie gęstości i siły prawdopodobnie odpowiadają za zwiększoną progresję objawów opisywanych przez wielu pacjentów. Detmer et al., okazało się, że tak jest u 75% pacjentów w ich badaniu.1
przewlekły zespół przedziału wysiłkowego jest częściej obustronny z silnymi predyspozycjami mężczyzn.5 ten stan jest bardziej powszechny u młodszych sportowców, ponieważ są one bardziej podatne na powrót do aktywności pomimo resztkowego bólu.6 w swoich badaniach Detmer et al., okazało się, że 87 procent ich pacjentów z dolnej części nogi przewlekły zespół przedziału wysiłkowego były zaangażowane w pewien rodzaj sportu.1
Essential Anatomical Insights
naukowcy donoszą, że 95 procent CECS występuje w dolnej części nogi.7 wynika to z faktu, że intensywne ćwiczenia w większości sportów zwykle obejmują struktury anatomiczne dolnej części nogi. Jeśli chodzi o podudzia, przedział przedni jest najczęściej dotknięte. Po nim następuje przedział boczny. Głębsze i powierzchowne przedziały tylne są znacznie rzadziej zaangażowane.8,9
podręczniki anatomiczne opisują cztery przedziały w dolnej części nogi. Przedziały te obejmują przedziały przedni, boczny, głęboki tylny i powierzchowny tylny. Detmer et al., uważa, że dolna część nogi zawiera siedem funkcjonalnych przedziałów. Przedziały te obejmują:
• tylny głęboki proksymalny; * przedziały tylnego dystalnego dystalnego (soleus).1
powierzchowny nerw strzałkowy ma zmienne rozgałęzienia i jest szczególnie zagrożony podczas powięzi przedziału bocznego. Nerw najczęściej jest zagrożony na skrzyżowaniu Środkowej i dystalnej trzeciej części łydki, gdzie przebija powięź i zaczyna przebiegać bardziej skośnie.10
Przewodnik po kluczowych cechach klinicznych
najczęstszą cechą kliniczną CECS jest związek bólu z wysiłkiem. Pacjenci często skarżą się na ból podudzia podczas ćwiczeń i opisują go jako złagodzenie z przerwaniem aktywności. Po ćwiczeniach pacjenci często opisują łagodną tkliwość, ból, ucisk, osłabienie mięśni w dotkniętym przedziale i / lub zaburzenia czucia zaangażowanego nerwu.
należy poprosić pacjentów, aby palcem zarysowali dokładne granice obszaru bólu, którego doświadczają. Pacjenci często zarysują cały przedział mięśniowy. U pacjentów z zespołami przedziału przedniego może wystąpić nawet przemijający spadek stopy o niskim stopniu nasilenia z parestezją lub bez niej.1 po wstępnym badaniu pacjenci mogą skarżyć się na łagodny ból do palpacji. Przepukliny mięśni mogą również wystąpić, ale są one rzadkie.
należy wykluczyć wszystkie inne możliwe diagnozy przed dalszymi rozważaniami klinicznymi dotyczącymi zespołu ciasnoty ciasnoty. Dlatego ważne jest, aby pamiętać, że CECS jest diagnozą wykluczenia. Diagnostyka różnicowa to złamanie stresu, torbiel Bakera, masa tkanki miękkiej, zespół uwięzienia tętnicy podkolanowej (PAES), zespół stresu przyśrodkowego piszczelowego, zespół wylotu kanału przywodzącego, choroba adwentialna torbieli, PES płaski, przepuklina mięśniowa lub rozproszone zapalenie okostnej.2,10 zazwyczaj stawia ostateczną diagnozę z monitorowaniem ciśnienia w przedziale przed i po wysiłku.
co Literatura ujawnia na temat badań diagnostycznych
naukowcy opisali inne sposoby diagnozy, które obejmują obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego i spektroskopię bliskiej podczerwieni(NIRS).12 obrazowania metodą rezonansu magnetycznego wykazało wzrost sygnału ważonego T2 w nogach dotkniętych przewlekłym zespołem ciasnoty wysiłkowej po wysiłku. NIRS mierzy nasycenie hemoglobiny tkanek w sposób nieinwazyjny.
badanie przeprowadzone przez van den Branda et al., stwierdził, że wrażliwość nieinwazyjnych NIRS jest klinicznie równoważna z inwazyjnymi pomiarami ciśnienia wewnątrzpodziałowego. Ich badania wykazały również, że wartość diagnostyczna MRI jest rozczarowująca w porównaniu z NIRS i testami ciśnienia wewnątrzpodziałowego.
inną nieinwazyjną metodą identyfikacji zespołu przedziału wysiłkowego jest badanie bólu nóg za pomocą sfigmomanometru po okresie wysiłku. Po zakończeniu przez pacjenta krótkiego okresu ćwiczeń, napompuj sfigmomanometr na objawowy region łydki, aż region będzie bolesny. Zrób to również z nienaruszonym cielę.
w przypadku przewlekłego zespołu przedziału wysiłkowego pacjent będzie wykazywał ból przy znacznie niższym nacisku mankietu w chorej kończynie, w przeciwieństwie do kończyny niezakłóconej. Chociaż nie jest specyficzny dla dokładnego przedziału, który jest dotknięty, ten test jest szybkim i niedrogim sposobem, aby pomóc w ustaleniu, czy CECS jest winowajcą.
badanie ciśnienia Wewnątrzczęściowego pozostaje złotym standardem diagnostyki CECS. Leversedge i in. CECS zdefiniowano jako ciśnienie spoczynkowe wewnątrzkomórkowe przed wysiłkiem przekraczające 15 mmHg, ciśnienie minutowe po wysiłku przekraczające 30 mmHg, ciśnienie pięciominutowe po wysiłku przekraczające 20 mmHg lub połączenie, gdy jeden koreluje te pomiary z objawami klinicznymi.3
lekarze zwykle testują przedziały za pomocą knota lub cewnika szczelinowego. Literatura pokazuje, że położenie kończyny dolnej może wpływać na pomiary ciśnienia i należy to standaryzować podczas badań. Pacjent jest zwykle na plecach ze stopą w pozycji neutralnej.
używamy cewnika Stryker wick (Stryker Corporation). Jest to proste urządzenie ręczne zawierające przetwornik, wzmacniacz i wyświetlacz, który łączy się bezpośrednio z igłą lub cewnikiem szczelinowym. Jest łatwy w obsłudze, ma krótką krzywą uczenia się, jest stosunkowo niedrogi i może wytwarzać niezawodne pomiary statyczne. W dużym badaniu klinicznym, Verleisdonk et al., odnotowano czułość i swoistość odpowiednio 93 procent i 74 procent z tym urządzeniem.9
dlaczego Fasciotomia jest złotym standardem
pierwszym podejściem do leczenia jest opieka zachowawcza. Konserwatywne opcje obejmują modyfikację aktywności, przedłużony odpoczynek, leki przeciwzapalne, rozciąganie, wzmacnianie, Masaż, ortezy, leki moczopędne i fizjoterapia.1,7 Literatura zauważa, że większość tych zachowawczych metod jest mniej skuteczna w łagodzeniu bólu wywołanego wysiłkiem.
drugą opcją i podstawą leczenia jest fasciotomia. Typowe techniki obejmują otwartą fasciotomię, uwalnianie podskórne i endoskopowo wspomaganą fasciotomię.Fasciotomia jest zazwyczaj zarezerwowana dla nawracających epizodów CECS. Badania wykazały, że endoskopowo wspomagane uwalnianie powięzi zmniejsza ryzyko powierzchownego uszkodzenia nerwu strzałkowego w porównaniu do ślepego uwalniania przezskórnego.10
w badaniu Hutchinsona dotyczącym przezskórnej powięzi wspomaganej endoskopowo, cztery z sześciu osobników poddawanych zabiegowi przezskórnemu miały całkowite przecięcie powierzchownego nerwu nadnerczowego.10 Detmer et al., stwierdzono, że 90% z 70 pacjentów leczonych podskórną powięziotomią miało znaczną poprawę.2 Verleisdonk i współpracownicy mieli podobny wskaźnik sukcesu 87 procent dla 53 pacjentów leczonych powięziotomią.9
potencjalne powikłania powięzi obejmują zakażenie, uszkodzenie nerwów, nawrót wtórny do niepełnego uwolnienia, kosmetycznie niedopuszczalne blizny, zrosty powięzi mięśniowej i krwiak pooperacyjny.10
jak wykonać Powięziotomię wspomaganą endoskopowo dla przednich/bocznych CECS
przygotować lewą nogę i udekorować ją w normalny, sterylny sposób. Po wykrwawieniu Esmarcha napompuj opaskę udową do 300 mmHg, aby utrzymać hemostazę. Wykonaj pionowe nacięcie o średnicy 2 cm, którego środek znajduje się 12 cm bliżej kości piszczelowej i 5 cm od grzebienia piszczelowego. Rozciąć powięź.
umieść 30-stopniowy endoskop w nacięciu i zidentyfikuj anatomię w nacięciu powięziowym. Następnie umieść nożyczki Metzenbaum w nacięciu. W ramach wizualizacji endoskopowej użyj nożyczek, aby zwolnić powięź zarówno proksymalnie, jak i dystalnie, aż do całkowitego wykonania powięziotomii. Zadbaj o wizualizację i ochronę powierzchownego nerwu strzałkowego podczas całej procedury.
nierzadko wykonuje się jednocześnie zwolnienie przedziału przedniego i bocznego. Ostro naciąć powięź przedziału przedniego i włożyć Endoskop. Stosując tę samą technikę, którą można zastosować z przedziałem bocznym, nacięcie powięzi przedziału przedniego pod endoskopową wizualizacją bliższą i dalszą. Następnie przepłukać nacięcie i opróżnić opaskę uciskową. Po potwierdzeniu hemostazy Zamknij nacięcie w bieżącym wzorze podskórnym.
Perły pooperacyjne
Literatura opisuje różne protokoły pooperacyjne po fasciotomii. Pacjenci powinni podnieść kończynę przez pierwsze 48 do 72 godzin, aby zapobiec obrzękom. Opowiadamy się za nie-weightbearing przez dwa tygodnie. Następnie podkreślono chronioną wagę w złamanym bucie i rozpoczęcie formalnej fizykoterapii.
po czterech tygodniach pooperacyjnych pacjenci mogą wchodzić w regularny bieg obuwia i wznawiać normalne codzienne czynności. Niektórzy wysokowydajni sportowcy mogą powrócić do pułków treningowych już od ośmiu do 10 tygodni po operacji, jeśli są tolerowani.
Podsumowując
przewlekły zespół przedziału wysiłkowego jest wywołanym aktywnością patologicznym zwiększeniem ciśnienia w tkance w obrębie otoczki kostno-powięziowej, które powoduje wyniszczające objawy bólu i zaburzeń neurologicznych. Etiologia tego procesu jest niejasna, ale wydaje się, że jest to połączenie następstw naczyniowych, neurologicznych i mięśniowych.6 diagnoza jest często trudna ze względu na diagnozę różnicową, która obejmuje układ neurologiczny, naczyniowy i mięśniowo-szkieletowy. Wysoki poziom podejrzenia klinicznego, dokładna historia i pomiar ciśnienia wewnątrzporodowego mogą pomóc w dokładnym zdiagnozowaniu CECS.
istnieje kilka różnych metod diagnozowania CECS w dolnej części nogi. Badanie sfigmomanometru, obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego i spektroskopia w bliskiej podczerwieni są rozsądnymi nieinwazyjnymi metodami identyfikacji tej patologii, chociaż czułość i specyficzność są różne. Obecnie złotym standardem pozostaje badanie ciśnienia wewnątrzpartmentowego po krótkim okresie wysiłku.
leczenie chirurgiczne CECS pozostaje leczeniem z wyboru u pacjentów z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzkomórkowym.4 dzisiaj chirurdzy wykonują dekompresję przedziału albo przez otwartą fasciotomię, albo przez podskórny podział powięziowy.3
uwalnianie wspomagane endoskopowo poprawia wizualizację i minimalizuje ryzyko niekompletnej dekompresji przedziału i nieumyślnych urazów nerwowo-naczyniowych, a następnie poprawia wyniki pacjentów.1,3 endoskopowo wspomagana fasciotomia w przedziałach przednich i bocznych dolnej części nogi jest bezpieczną i niezawodną techniką o doskonałych wynikach i zadowoleniu pacjenta.6,13
Dr Duggan jest lekarzem prowadzącym w Florida Hospital East Orlando Residency Training Program w Orlando, Fla. Jest członkiem American College of Foot and Ankle Surgeons.
Dr MacGill jest głównym rezydentem chirurgii stopy i stawu skokowego w szpitalu na Florydzie East Orlando.
Dr Reeves jest lekarzem prowadzącym w Florida Hospital East Orlando Residency Training Program. Jest członkiem American College of Foot and Ankle Surgeons i dyplomatą American Board Of Podiatric Surgery.
Dr Goldstein jest współpracownikiem American College of foot and Ankle Surgeons. Praktykuje w Ocala, Fla.
Dr Richie jest adiunktem w Katedrze biomechaniki stosowanej w California School Of Podiatric Medicine w Samuel Merritt College. Jest byłym prezesem Amerykańskiej Akademii Medycyny Sportowej Podiatrycznej.
aby dowiedzieć się więcej, zobacz „Jak wykryć i leczyć przewlekły zespół ciasnoty ciasnoty” w grudniowym wydaniu Podologii z 2002 roku.
aby uzyskać dostęp do archiwów lub uzyskać informacje na temat przedruków, odwiedź www.podiatrytoday.com.
1. Detmer DE, Sharpe K, et al. Przewlekły zespół ciasnoty ciasnoty: diagnoza, postępowanie i wyniki. Am J Sports Med 1985; 13(3):162-169. 2. Gebauer A, et al. Przewlekły ból nóg wywołany wysiłkiem fizycznym u sportowca skutecznie leczonego blokiem współczulnym. Am J Sports Med 2005; 33(10):1575-1578. 3. Leversedge FJ, Casey PJ, Seiler JG, et al. Endoskopowo wspomagana fasciotomia: Opis techniki i ocena in vitro dekompresji przedziałów dolnych nóg. Am J Sports Med 2002; 30(2):272-278. 4. Mavor GE. Zespół przedniego piszczela. J Bone Joint Surg Br 1956; 38(2):513-517. 5. Cohen mm. jak wykrywać i leczyć przewlekły zespół ciasnoty ciasnoty. Podologia Dzisiaj 2002; 15(12):40-49. 6. Stein DA, Sennett BJ. Jedno-portalowa endoskopowo wspomagana fasciotomia w zespole przedziałów wysiłkowych. J Arthro i Rel Surg 2005; 21(1): 108-112. 7. Howard JL, Mohtadi NG, Wiley JP. Ocena wyników u pacjentów po chirurgicznym leczeniu przewlekłego zespołu ciasnoty wysiłkowej w nodze. Clin J Sports Med 2000; 10(3):176-184. 8. Bourne RB, Robrabeck CH. Zespoły przegródkowe dolnej części nogi. Clin Ortho Rel Res 1989; 240: 97-104. 9. Verleisdonk EJ, Schmitz RF, van der Werken C. długotrwałe wyniki powięzi przedziału przedniego u pacjentów z bólem podudzia wywołanym wysiłkiem fizycznym. Int J Sports Med 2004; 25(3):224-229. 10. Hutchinson PAN, Bederka B, Kopplin M. Struktury anatomiczne zagrożone podczas minimalnie nacięciowego endoskopowo wspomaganego uwalniania przedziału powięziowego w nodze. Am J Sports Med 2003; 31(5):764-769. 11. Tzortziou V, Maffulli N, Padhiar N. Diagnosis and management of chronic exertional compartment syndrome in the United Kingdom. Clin J Sport Med 2006; 16(3):209-213. 12. Van den Brand JG, Nelson T, et al. Wartość diagnostyczna pomiaru ciśnienia wewnątrzpodziałowego, obrazowania metodą rezonansu magnetycznego i spektroskopii bliskiej podczerwieni w przewlekłym zespole przedziału wysiłkowego. Am J Sports Med 2005; 33( 5): 699-704. 13. Schepsis AA, Fitzgerald m, Nicoletta R. Revision surgery for exertional anterior compartment syndrome of the lower leg. Am J Sports Med 2005; 33(7): 1040-1047.