Interrater wiarygodność diagnozy medycyny chińskiej u osób z przedcukrzycą

Streszczenie

Tło. Osiągnięcie odtwarzalności w projektowaniu badań jest trudne, gdy badane kohorty pacjentów są niespójnie zdefiniowane. Tradycyjna medycyna chińska (TCM) diagnoza jest jednym z przykładów, gdzie niespójność między praktykami została znaleziona. Zakładamy, że zastosowanie zatwierdzonego instrumentu może poprawić spójność. Biomarkery biochemiczne mogą być również stosowane w celu zwiększenia niezawodności. Metody. Dwudziestu siedmiu uczestników z cukrzycą zostało ocenionych przez dwóch praktyków TCM przy użyciu zatwierdzonego instrumentu (TEAMSI-TCM). Wiarygodność między rater została podsumowana za pomocą porozumienia procentowego i współczynnika kappa. Jednokierunkowy test post hoc ANOVA i Tukey ’ a wykorzystano do badania powiązań między diagnozą TCM a biomarkerami. Wyniki. Obaj praktycy zgodzili się na podstawową diagnozę 70% uczestników. kappa = 0,56 (). Trzy dominujące wzorce diagnostyczne TCM dla osób z przedcukrzycą to niedobór Yin, niedobór Qi i Yin oraz niedobór Qi śledziony. Niedobór Qi w śledzionie z wilgotną kohortą wykazywał statystycznie znamienne wyższe stężenie glukozy na czczo, wyższą insulinę, wyższą oporność na insulinę, wyższy poziom HbA1c i niższy poziom HDL niż u pacjentów z niedoborem Qi i Yin. Wnioski. Korzystanie z TEAMSI-TCM zaowocowało umiarkowaną niezawodnością interraterową między praktykami TCM. Badanie to dostarcza wstępnych dowodów na różnice w biomarkerach osób z cukrzycą przedcukrzycową zgodnie z różnymi wzorcami TCM, które mogą sugerować drogę do dalszej poprawy niezawodności międzyrządowej.

1. Tło

odtwarzalność MIĘDZYOPERATORSKA jest uważana za jedną z podstaw wysokiej jakości projektowania badawczego. Osiągnięcie tego standardu jest trudne, gdy badane kohorty pacjentów są słabo lub niespójnie zdefiniowane i przy braku obiektywnych danych laboratoryjnych . Subiektywny proces diagnostyki klinicznej w tradycyjnej medycynie chińskiej (TCM) jest jednym z takich przykładów. Badania wykazały niespójność między praktykami TCM w diagnozowaniu tych samych pacjentów . Stawiamy jednak hipotezę, że możliwa jest poprawa spójności diagnostycznej między praktykami poprzez zastosowanie zwalidowanego instrumentu zaprojektowanego w celu odzwierciedlenia praktyki klinicznej i systematycznego prowadzenia praktyków. Po diagnozie TCM jest, to może być możliwe do zidentyfikowania zależności między biomarkerów biochemicznych i diagnozy. Można to wykorzystać do udoskonalenia instrumentu i poprawy niezawodności.

w praktyce klinicznej leczenie pacjenta zależy od rozpoznania różnicowego. Zachodnia medycyna wykorzystuje diagnostykę opartą na chorobach, podczas gdy TCM kładzie nacisk na diagnozę opartą na pacjencie. W TCM objawy i oznaki pacjenta są zbierane poprzez badanie, obserwację, palpację i zapach. Te objawy i oznaki są interpretowane jako zespół diagnostyczny, który często kieruje pacjentem specyficznym (zindywidualizowanym) leczeniem . Ta sama choroba może mieć wiele różnych zespołów ze względu na różnice w objawach i podmiotach w różnych stadiach choroby . Na przykład dwie osoby prezentujące tę samą (zachodnią) diagnozę medyczną przedcukrzycy mogą mieć inną kliniczną prezentację prowadzącą do innej diagnozy TCM. Jedna z nich może mieć nadwagę z bólami mięśni i zmęczeniem, podczas gdy druga może mieć żylaste ciało, odczuwać pocenie się na dłoniach i stopach oraz suchość w ustach. W TCM byłyby to dwa różne zespoły, odpowiednio niedobór śledziony Qi z niedoborem wilgoci i niedobór Yin nerek. Chiński lekarz wybiera lub opracowuje różne formuły leczenia ziołowego w zależności od konkretnej prezentacji pacjenta i zespołu. Badania kliniczne w TCM są utrudnione przez zastosowanie tego złożonego, zindywidualizowanego leczenia .

aby badania kliniczne były znaczące i użyteczne, powinny odzwierciedlać praktykę kliniczną tak ściśle, jak to możliwe. W celu jak najlepszego odzwierciedlenia praktyki klinicznej, zasady diagnostyki TCM powinny być włączone do każdego badania klinicznego leczenia TCM . Jest to jednak trudne, wymagające zasobów i zazwyczaj nie występuje. Większość badań opiera się na zastosowaniu diagnozy biomedycznej i standardowej formuły ziołowej lub akupunktury dla wszystkich uczestników, z diagnozą TCM zawartą w stosunkowo niewielu badaniach do tej pory . Oddzielenie leczenia od rozpoznania może zaniżać skuteczność ocenianego leczenia TCM . Metody, które zostały wykorzystane do włączenia diagnozy TCM w badaniach klinicznych obejmują: (1)umożliwienie zindywidualizowanego leczenia pacjenta w oparciu o diagnozę TCM ; (2) przydzielenie pacjentów do grup leczenia w oparciu o kilka nadrzędnych kategorii diagnostycznych TCM ; (3) przypisanie stałego leczenia z pewną zdolnością do dodatkowych ziół lub punktów akupunktury w oparciu o diagnozę TCM .

chociaż badania te są godne pochwały, ponieważ mają na celu lepsze odzwierciedlenie praktyki TCM w celu poprawy trafności badań, udowodniona międzyoperacyjna wiarygodność diagnoz TCM między praktykami jest niezbędna w celu zapewnienia ostatecznych, powtarzalnych wyników. Jeśli diagnoza jest zawodna, stosowność przepisanego leczenia może mieć wątpliwości.

uzyskanie wiarygodnej diagnozy wymaga zastosowania znormalizowanych definicji i metod gromadzenia danych. Metody minimalizacji zmienności w procesie diagnostycznym obejmują dzielenie się tą samą formą historii pacjenta, tak aby wszyscy lekarze mieli te same informacje i korzystanie z zestawów kwestionariuszy dla lekarzy. Niektóre badania starały się odzwierciedlać obecną praktykę kliniczną, umożliwiając lekarzom stosowanie własnego stylu oceny diagnostycznej lub minimalnego gromadzenia danych i formularza diagnostycznego . Jednak brak odpowiedniego instrumentu gromadzenia danych ogranicza precyzję, z jaką diagnoza może być konsekwentnie uzyskiwana przez różnych lekarzy i powtarzana.

słaby proces i słabe definicje mogą prowadzić do zmiennych wyników. Schnyer i współpracownicy opracowali tradycyjny Wywiad zorganizowany z medycyną wschodnioazjatycką, wersja TCM (TEAMSI-TCM), aby wspomóc proces diagnostyczny i zminimalizować potencjalną zmienność między poszczególnymi lekarzami przedstawionymi z tym samym pacjentem .

ponadto postawiono hipotezę, że wiarygodność diagnozy TCM może być zwiększona poprzez zauważenie powiązań między biomarkerami klinicznymi pacjentów a zespołami diagnostycznymi TCM . Związki te są coraz częściej badane w Chinach .

nasze badanie miało na celu (1) ocenę wiarygodności międzyoperacyjnej diagnozy TCM u osób z cukrzycą z wykorzystaniem modyfikacji TEAMSI-TCM oraz (2) udokumentowanie wszelkich związków między biomarkerami a zespołami TCM u osób z cukrzycą.

2. Metody

2.1. Rekrutacja i uczestnicy

dwudziestu siedmiu uczestników, u których zdiagnozowano przedcukrzycę w badaniu krwi, zostało włączonych do badania. Mężczyźni i kobiety powyżej 18 roku życia z przedcukrzycą zostali zwerbowani w Sydney w Australii. Stężenie glukozy w osoczu na czczo (FPG) wynosi <7, 0 mmol/l i 2 godziny ≥7, 8 mmol/l i <11.0 mmol / l) badanie to zostało zagnieżdżone w badaniu klinicznym oceniającym skuteczność chińskiego leku ziołowego w leczeniu upośledzonej tolerancji glukozy (IGT) i insulinooporności u osób z cukrzycą przedcukrzycową lub łagodną.

2.2. Ocena praktyk

dwóch akredytowanych praktyków TCM z 4-letnim dyplomem licencjata w TCM z University of Western Sydney w Australii i ponad 4-letnim doświadczeniem klinicznym przeprowadziło diagnozę TCM. Obaj praktycy byli akredytowani przez odpowiednie krajowe stowarzyszenie zawodowe. Lekarze byli świadomi, że u pacjenta zdiagnozowano chorobę przedcukrzycową. Nie byli zobowiązani do przedstawienia planu leczenia. Praktycy byli ślepi na diagnozę drugiej osoby, aż do zakończenia wprowadzania danych.

2.3. Instrument diagnostyczny

TEAMSI-TCM został użyty do zbierania danych, zmodyfikowany w celu włączenia niektórych zespołów specyficznych dla przedcukrzycowych. Instrument przyjmuje wspólne podejście TCM (osiem zasad) do różnicowania klinicznego. Jest to szerzej opisane w standardowych tekstach .

teamsi-TCM data collection instrument został zaprojektowany, aby poprowadzić praktyków do używania objawów klinicznych, łączenia ich w systematyczny sposób i generowania diagnozy. Jest przeznaczony do stosowania w połączeniu z edukacją i szkoleniem. Składa się z dwóch części—kwestionariusza pacjenta i pakietu dla lekarza.

uczestnik wypełnił najpierw kwestionariusz pacjenta. Dostarczyło to własnych danych na temat objawów uczestnika. Practitioner 1 i Practitioner 2 Przed przystąpieniem do rozmowy z uczestnikiem zapoznały się z kopią wypełnionego kwestionariusza. Żaden z lekarzy nie miał dostępu do notatek egzaminacyjnych drugiej osoby. Aby zminimalizować błąd pomiaru, wywiady między pacjentem a lekarzem były zwykle przeprowadzane w ciągu godziny od siebie w tym samym otoczeniu. Kolejność, w jakiej praktykujący był postrzegany, była różna w zależności od terminów spotkań i dostępności praktyków.

pakiet praktyków składał się z sekcji do nagrywania notatek wykonanych podczas rozmowy z uczestnikiem. Lekarze odnotowali ogólne objawy i objawy związane z główną skargą. Sekcja oceny dostarczyła wskazówek dotyczących rejestrowania obserwacji dotyczących języka, pulsu, ciała, konstytucji i cery.

modyfikacja zawierała trzecią formę specjalnie zaprojektowaną do stosowania u osób z cukrzycą. Pozwoliło to na wybranie z listy pierwotnego zespołu diagnostycznego lub „wzorca” oraz jednego lub więcej wzorców wtórnych lub towarzyszących. Dla praktyków przewidziano możliwość przedstawienia dodatkowych diagnoz lub komentarzy w celu zmiany proponowanych wzorców diagnostycznych podanych w formularzu.

2.4. Kryteria diagnostyczne

w poszukiwaniu chińskich czasopism medycznych i popularnych tekstów zidentyfikowano osiem różnych wzorców diagnostycznych przedstawionych przez osoby z cukrzycą . Zidentyfikowano dziewięć wzorców diagnostycznych:(i)niedobór śledziony z wilgotnym (lub wilgotnym ciepłem), (ii)niedobór Qi i Yin,(iii)niedobór Qi, (iv) niedobór Yin(z pustym ciepłem lub zastojem krwi), (v)flegma-wilgotna Qi i zastój flegmy, (vi) zastój Qi wątroby(z zastojem krwi), (vii)niedobór Yang, (viii) zastój krwi.

wzorce te stanowiły podstawę listy diagnostycznej zespołów specyficznych dla przedcukrzycowych w pakiecie practitioner.

2.5. Analiza statystyczna

aby zmierzyć poziom porozumienia między praktykami w wybranych zespołach pierwotnych i wtórnych, przyjęliśmy podejście stosowane przez Macpherson et al. . Oceniliśmy poziom dokładnej zgody na diagnozę i przedstawiliśmy je jako procent . Wykorzystaliśmy również współczynnik kappa jako główną statystykę do określenia niezawodności międzyoperatorskiej. Kappa jest miarą obserwowanego porozumienia między raterami skorygowanego o przypadek. Kappa zera oznacza, że obserwowana umowa jest zgodna lub mniejsza od umowy przypadkowej, a kappa jednego oznacza, że istnieje pełna zgoda . MacPherson i współpracownicy zalecali przedstawienie zarówno odsetka pacjentów z przystającymi klasyfikacjami, jak i współczynnika kappa Cohena z 95% limitami ufności.

możliwe powiązania między biomarkerami a wzorcami diagnostycznymi badano u tych pacjentów, u których obaj lekarze zgodzili się na podstawową diagnozę. Ponieważ staraliśmy się ustalić jakiekolwiek powiązania między diagnozą TCM a biomarkerami, wolaliśmy używać diagnozy, w której niezawodność była jasna. Jednokierunkowy test post hoc ANOVA i Tukey ’ a wykorzystano do badania zależności między wzorcami diagnostycznymi TCM a każdą ze zmiennych biomarkera. W odpowiedzi na niewielką wielkość próby, zaznaczamy wszystkie wartości mniejsze niż 0,10 i interpretujemy je jako sugestywne potencjalnych relacji. Analizy przeprowadzono w SPSS w wersji 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL) i CIs dla wartości obliczono przy użyciu aproksymacji Wald dla 95% przedziałów ufności: oszacuj razy błąd standardowy.

3. Wyniki

w okresie od czerwca 2007 r.do grudnia 2009 r. rekrutowano dwudziestu siedmiu uczestników ze średnią wieku 57,3 lat (zakres 36-75 lat). Średnie stężenie glukozy we krwi na czczo wynosiło 6,2 mmol/l, a średnie 2 godziny OGTT wynosiło 10,6 mmol/l. u większości uczestników stwierdzono nadciśnienie tętnicze () i (lub) wysoki poziom cholesterolu ().

obaj lekarze zgodzili się dokładnie na 70% diagnoz pierwotnych u poszczególnych uczestników (patrz Tabela 1). Trzy wzorce diagnostyczne TCM dla osób z przedcukrzycą obejmowały niedobór Yin, niedobór Qi i Yin oraz niedobór Qi śledziony. Te trzy wzory były dość równomiernie rozłożone wśród uczestników. Stwierdzono, że wiarygodność międzyoperacyjna dla praktyków wynosi kappa = 0,56 (), 95% CI (0,25 do 0,81). Jest to statystycznie znacząco wyższe niż szansa i stanowi Umiarkowany poziom porozumienia.

wtórne wzorce diagnostyczne zidentyfikowane przez praktyków były przede wszystkim wilgotne, wilgotne ciepło, stagnacja Qi wątroby i stagnacja krwi (Tabela 2). Większość uczestników (89%) otrzymała co najmniej jedną wtórną diagnozę przez obu praktyków. Ponieważ zidentyfikowano wiele wzorców wtórnych dla każdego uczestnika, nie podjęto próby obliczenia poziomów porozumienia między praktykami. Hierarchiczny charakter rozpoznania wtórnego w diagnozach pierwotnych nie podlegał analizie kappa. Dokładna zgodność zarówno pierwotnych, jak i wtórnych schematów diagnostycznych wynosiła 41% (Tabela 3).

analiza TEAMSI-TCM notatek z wywiadów i ocen pacjentów ujawniła kilka oczywistych powodów dla różnych diagnoz. Głównymi przyczynami wydawały się być różnice w tym, co zostało ujawnione przez pacjenta jednemu lekarzowi, a nie drugiemu, różnice w ocenie języka i pulsu oraz różne poziomy znaczenia lub wagi w zależności od pewnych objawów.

tam, gdzie istniała dokładna zgoda co do diagnozy TCM (), badano związki z markerami biochemicznymi (Tabela 4). Pomimo stosunkowo małej wielkości próby, wykazano, że niedobór Qi w śledzionie z wilgotną kohortą miał średnio wyższy poziom glukozy na czczo (), wyższą insulinę (), wyższą oporność na insulinę () niż zarówno u osób ze zdiagnozowanym niedoborem Qi i Yin, jak i u uczestników z samym niedoborem Yin. Uczestnicy z niedoborem Qi śledziony i wilgoci mieli również wyższy poziom HbA1c () niż ci uczestnicy, u których zdiagnozowano niedobór Qi i Yin. Uczestnicy, u których zdiagnozowano niedobór Qi śledziony i wilgoć, również różnili się od tych, u których zdiagnozowano niedobór Yin, mając wyższe trójglicerydy (), wyższe BMI () i niższe HDL (). Nie było dowodów na różnice w średnich biomarkerach osób z niedoborem Yin oraz niedoborem Qi i Yin.

4. Dyskusja

badanie to miało na celu ocenę międzyraterskiej wiarygodności diagnozy tradycyjnej medycyny chińskiej osób z cukrzycą przy użyciu ustrukturyzowanego instrumentu oceny i zbadanie związku między wzorami TCM a biomarkerami cukrzycy. Chociaż niewielki rozmiar, znacząco przyczynia się do zrozumienia wzorców diagnostycznych TCM u osób z cukrzycą.

analiza 54 diagnoz 27 uczestników wykazała Umiarkowany poziom porozumienia między dwoma lekarzami w sprawie diagnozy podstawowej. Oznacza to, że lekarze zgodzili się na prawie 6 na 10 diagnoz. Odsetek zgodnych klasyfikacji w rozpoznaniu pierwotnym był nieco wyższy i wynosił 70%.

wszyscy poza trzema uczestnikami naszego badania otrzymali co najmniej jedną diagnozę towarzyszącą lub wtórną. Diagnostyka wielu wzorców diagnostycznych była cechą wcześniejszych badań nad niezawodnością międzyoperatorską . Diagnoza wzorców wtórnych Zwykle podlega niższym poziomom niezawodności międzyoperatorskiej . Znalazło to odzwierciedlenie w naszym badaniu, w którym całkowita zgoda między lekarzami w zakresie diagnozy podstawowej i towarzyszącej wystąpiła tylko w 41% przypadków.

poziom porozumienia w sprawie podstawowej diagnozy znaleziony w naszym badaniu jest zgodny z innymi badaniami niezawodności międzyoperatorskiej, w których wykorzystano dwóch lekarzy . Należy zauważyć, że ogólnie rzecz biorąc, gdy diagnoza lub ocena kliniczna wymaga subiektywnej oceny, wiarygodność interraterowa między oceniającymi jest na ogół niska . Wykazano to w badaniach oceniających wiarygodność międzyoperatorską w diagnozowaniu schizofrenii lub oceniających podejrzenie udaru mózgu .

Umiarkowany poziom porozumienia w sprawie podstawowej diagnozy osiągniętej między dwoma praktykami w tym badaniu można przypisać kilku czynnikom-podobnym pochodzeniom praktyków, stosowaniu dokładnego instrumentu diagnostycznego i ograniczonej liczbie zaangażowanych praktyków. Możliwe jest osiągnięcie wyższego wskaźnika porozumienia, jeśli kategorie diagnostyczne zostały skonstruowane inaczej lub przeprowadzono szkolenie w celu zapewnienia wspólnego zrozumienia.

poprzednie badania wykazały, że różnice w treningu wpływają na sposób przekazywania diagnozy . Nasze badanie ograniczyło ten czynnik zakłócający, wybierając praktyków, którzy zostali przeszkoleni w tej samej instytucji i z podobnym doświadczeniem w praktyce. Z drugiej strony jedno z badań wykazało, że wykorzystanie praktyków TCM z podobnego zaplecza i doświadczenia klinicznego sprawiło, że średnia zgoda diagnozy TCM była niewielka lub Żadna .

jedną z mocnych stron tego badania było zastosowanie narzędzia diagnostycznego TEAMSI-TCM. Korzyści były wielorakie. Obszerny kwestionariusz dla pacjentów zapewniał obu lekarzom ten sam punkt wyjścia. Zapewniło to wymianę znacznej ilości informacji, a tym samym ograniczyło różnice w tym, co zostało ujawnione w wywiadzie pacjent-lekarz. Praktycy byli kierowani do stosowania szczegółowego protokołu oceny, a nie polegać na pulse i / lub język sam. Uzasadnienie diagnozy można wyraźnie dostrzec poprzez zbadanie kwestionariuszy pacjentów oraz notatek i ocen lekarza. Nasze ustalenia są poparte wcześniejszymi badaniami, które wykazały, że stosowanie bardziej obiektywnych narzędzi, takich jak „zapytanie” lub proces diagnozy oparty na kwestionariuszu poprawia niezawodność .

jednym z najbardziej niezwykłych wyników tego badania było to, że wiarygodność RAM diagnostycznych TCM nie była zerowa, biorąc pod uwagę, że przedcukrzyca jest zaburzeniem biomedycznym określonym przez podwyższony poziom glukozy we krwi, bez żadnych jawnych objawów i objawów. Jednak wydaje się, że ramy TCM zapewniają wewnętrznie spójne ramy oceny indywidualnych różnic między pacjentami, które mogą okazać się istotne w rokowaniu lub leczeniu. W kategoriach TCM, te osoby z IGT są diagnostycznie „z równowagi” w subtelnie różne sposoby. Celem leczenia TCM jest dostosowanie równowagi i zwiększenie samoleczenia. Leczenie jest dostosowywane przy każdej wizycie, aby spełnić dynamiczny charakter choroby i zapobiec chorobie, w tym przypadku, progresji do cukrzycy. Wartość zindywidualizowanego leczenia została ustalona w niektórych badaniach . O ’ Brien et al. należy pamiętać, że odtwarzalność może być wyższa w zespołach, które są częściej i lepiej rozumiane przez praktyków .

nie przeprowadzono szkolenia w zakresie kryteriów diagnostycznych wzorców wyznaczonych w narzędziu TEAMSI-TCM. Różne zrozumienie i ważenie oznak i objawów trzech zespołów (niedobór Qi śledziony, niedobór Yin i niedobór Qi i Yin) może mieć wpływ na niezawodność międzyoperacyjną. Można by poprawić wiarygodność międzybranżową, gdyby praktycy zostali przyjęci poprzez szkolenie konsensusowe lub podobne, aby zapewnić, że wszyscy praktycy „mówią tym samym językiem”.

uwagi lekarza ujawniły czynniki, które wpływają na ocenę kliniczną i są trudne do kontrolowania. Mogą one stanowić istotne bariery dla osiągnięcia wysokiego poziomu niezawodności międzyoperatorskiej w diagnostyce TCM. Wydaje się, że najlepszym podejściem jest wykorzystanie metod, które kierują diagnozą, takich jak użycie zatwierdzonego instrumentu. Nawet jeśli kształcimy i szkolimy praktyków w zakresie tych instrumentów i nominowanych kategorii diagnostycznych, ocena kliniczna może w mniejszym stopniu zakłócać wynik. W przypadku gdy priorytetem jest osiągnięcie konsensusu w sprawie badania klinicznego, można zastosować dalszą strategię, sugerowaną przez O ’ Briena i Bircha. Przy czym dwóch lekarzy bada każdego pacjenta i rozpoczyna leczenie tylko wtedy, gdy osiągnięto konsensus diagnostyczny .

nasze wyniki sugerują, że niektóre różnice w diagnozie były bardziej prawdopodobne niż inne. Oznacza to, że niektóre wzorce diagnostyczne są bardziej podobne do siebie niż inne. Ponieważ gromadzone są dalsze informacje na temat względnych ” odległości „między różnymi diagnozami, można opracować wagi dla kappa, aby udoskonalić kwantyfikację wielkości rozbieżności.

trzy dominujące wzorce diagnostyczne TCM dla osób z przedcukrzycą Znalezione w naszym badaniu (niedobór Yin, niedobór Qi i Yin oraz niedobór Qi śledziony) odzwierciedlają te, które zostały znalezione w poprzedniej literaturze. Patofizjologia postępu od stanu przedcukrzycowego upośledzonej tolerancji glukozy na cukrzycę może być postrzegana w TCM jako postęp z niedoborem śledziony Qi z wynikającą z tego stagnacją wilgoci, wytwarzaniem ciepła, zużyciem płynów i pojawieniem się niedoboru Yin i Qi jako dominującego wzoru. Niektórzy pacjenci będą przechodzić przez to kontinuum, a różne zespoły będą dominować, podczas gdy dla innych progresja może nie być tak dobrze zdefiniowana . W ośmiu przeglądach wzorców diagnostycznych u osób z przedcukrzycą, niedoborem śledziony z wilgocią oraz niedoborem Qi i Yin, a następnie niedoborem Yin, stwierdzono dominujące wzorce. Zastój krwi był powszechnie zidentyfikowanym wtórnym wzorem diagnostycznym .

zastosowanie biomarkerów zintegrowanych z diagnozą TCM zostało zaproponowane jako strategia, która może poprawić niezawodność . Ten mały, ale rozwijający się obszar badań odkrył związki między pewnymi wzorcami diagnostycznymi a pewnymi biomarkerami. Na przykład eozynofile, które odgrywają ważną rolę w patogenezie astmy oskrzelowej i alergicznego nieżytu nosa, okazały się bardziej podwyższone u pacjentów z typowym ciepłem (zheng) . Xu i in. (1993) stwierdził, że wysoki poziom aktywności agregacji płytek krwi odpowiada stagnacji krwi . Inne badanie wykazało, że diagnozowanie zastoju krwi u osób z reumatoidalnym zapaleniem stawów było możliwe dzięki zastosowaniu kombinacji metod klasyfikacji opartych na proteomice i bioinformatyce .

wzorce diagnostyczne TCM dla przedcukrzyców nie są dobrze udokumentowane; niemniej jednak przeprowadzono pewne badania nad powiązaniem biomarkerów z tymi wzorcami . W naszych badaniach odkryliśmy, że grupa niedoboru śledziony Qi miała wyższy poziom glukozy we krwi na czczo (FBG), insulinę, większą oporność na insulinę i wyższy poziom HbA1c niż grupa niedoboru Qi i Yin. Grupa ta miała również wyższy poziom FBG, insuliny, BMI i gorszy cholesterol HDL niż grupa niedoboru Yin. Biomarker patologia dla osób z przedcukrzycowym rozpoznaniem niedoboru Qi śledziony może zatem stanowić dość odrębną grupę. Ta biochemiczna charakterystyka niedoboru Qi w śledzionie była podobna do wcześniejszych badań biomarkerów przedcukrzycowych .

Chen i współpracownicy odkryli również, że osoby z cukrzycą, u których zdiagnozowano niedobór Qi i Yin, mają tendencję do nadciśnienia i podwyższonego poziomu lipidów o niskiej gęstości (LDL). Odkryliśmy, że nie było znaczących różnic w biomarkerach osób z niedoborem Yin w porównaniu do osób z niedoborem Qi i Yin. Mogło to wynikać z tego, że te grupy były zbyt podobne lub że próbka była zbyt mała.

dalsze badania nad związkami między diagnozą TCM a biomarkerami mogą dostarczyć dalszych obiektywnych kryteriów diagnostycznych do zastosowania w badaniach klinicznych.

oprócz małej wielkości próby i niskiej mocy statystycznej istnieją inne ograniczenia w projektowaniu tego badania. Do postawienia diagnozy użyliśmy dwóch lekarzy. Użycie mniejszej liczby raterów mogło doprowadzić do większego porozumienia procentowego. Pacjenci byli diagnozowani tylko raz. Zostało to podniesione jako ograniczenie w poprzednich badaniach, stwierdzając, że pacjenci nie są zazwyczaj postrzegane tylko raz przez lekarza w praktyce klinicznej . Zazwyczaj diagnoza TCM jest udoskonalana w ciągu kilku wizyt, jak oznaki i objawy stają się mniej lub bardziej widoczne poprzez „zapytanie”, „obserwacja” i ” palpacja.”Istnieje kilka dobrze opisanych ograniczeń w stosowaniu statystyki kappa, które mogą wpływać na interpretację wyników . Bardzo niska (lub wysoka) częstość występowania powoduje wysoki poziom oczekiwanego porozumienia, w związku z czym wartość kappa jest często niska pomimo niemal idealnego porozumienia. Nie wierzymy, że miało to miejsce w naszym badaniu. Badanie to nie uwzględnia innych tradycji diagnostycznych medycyny chińskiej. Bianzheng lunzhi lub „określenie leczenia na podstawie rozpoznania zespołu” osiągnął centralną pozycję jako metoda diagnozowania w medycynie chińskiej. Ale w praktyce klinicznej jest to jedna z wielu strategii diagnostycznych i terapeutycznych stosowanych przez klinicystów .

5. Wniosek

korzystając z ośmio-zasadowego modelu różnicowania wzorców charakterystycznego dla TCM, lekarze diagnozujący pacjentów z cukrzycą często wybierali jeden z trzech wzorców: niedobór Qi i Yin, niedobór Qi śledziony lub niedobór Yin. Między praktykami był umiarkowany poziom wiarygodności międzyoperatorskiej. Z danych diagnostycznych wynika wyraźne wzorce diagnostyczne lub kategorie TCM i podkategorie osób z cukrzycą.

nasze badania przyczyniają się do wzrostu wiedzy na temat niezawodności technik diagnostycznych TCM i badają potencjalne wykorzystanie biomarkerów w poszerzaniu tej wiedzy. W szczególności rozszerza nasze zrozumienie głównych wzorców TCM obecnych u osób z cukrzycą.

wiarygodność międzyoperacyjna diagnozy TCM zasługuje na szersze badanie. Badanie to wykazało realną metodologię. Przyszłe badania powinny obejmować większe próbki zarówno lekarzy, jak i pacjentów, aby rozwiązać różnice w szkoleniu, edukacji i doświadczeniu klinicznym, prowadzeniu szkoleń i ćwiczeniach „kalibracyjnych”. Większe rozmiary próbek i gromadzenie wiedzy na temat zależności między diagnozami będą informować o rozwoju bardziej wyrafinowanych badań statystycznych (takich jak wagi dla statystyki kappa). Ciągła poprawa wyglądu i poprawności treści TEAMSI-TCM instrument spowoduje solidne narzędzie do prowadzenia między innymi badań niezawodności, a w przyszłości badań klinicznych.

podziękowania

Suzanne Grant chciałaby podziękować australijskiemu Stowarzyszeniu akupunktury i Medycyny Chińskiej za wsparcie finansowe dla tych badań i Emmie Howe za pomoc w tym badaniu.