Frontiers in Oncology

wprowadzenie

oponiaki kąta móżdżku stanowią 6-15% guzów w okolicy kąta móżdżku (1). Charakteryzują się głęboką lokalizacją guza, wąskim polem chirurgicznym i bliskością pnia mózgu, wieloma parami (V-XI) nerwów czaszkowych (2). Obecnie leczenie chirurgiczne jest pierwszym wyborem w przypadku dużych oponiaków kątowych móżdżku, podczas gdy małe oponiaki kątowe móżdżku są zawsze leczone radioterapią stereotaktyczną, farmakoterapią i terapią eksperymentalną (3). W ostatnich latach wiele badań wykazało, że stereotaktyczna radioterapia miała ograniczenia niskiej szybkości kontroli guza, obrzęku mózgu po leczeniu i adhezji tkanek, co utrudniało dalsze leczenie (4). Dlatego coraz więcej małych pacjentów oponiak kąt móżdżku zwracają się do leczenia chirurgicznego.

materiały i metody

projekt badania

przeprowadzono retrospektywną analizę pacjentów z oponiakiem kąta móżdżku. Pacjenci ci byli operowani na oddziale neurochirurgii pierwszego afiliowanego szpitala uniwersytetu Soochow w okresie od stycznia 2010 do grudnia 2019 roku. Pacjenci ci zostali sklasyfikowani jako grupa operacyjna. Przeglądaliśmy również literaturę dotyczącą stereotaktycznej radioterapii oponiaków kątowych małego móżdżku z ostatnich 10 lat. Zebrano i przeanalizowano dane kliniczne pacjentów w literaturze, których zakwalifikowano do grupy radioterapeutycznej. Przeanalizowaliśmy różnice między dwiema grupami, w tym charakter nowotworów, objawy przed i po leczeniu, deficyty neurologiczne i rokowanie. Na koniec zbadaliśmy wyniki operacji małych oponiaków kątowych móżdżku i podsumowaliśmy doświadczenia chirurgiczne.

kryteria włączenia

diagnoza

aby odróżnić oponiaki od innych nowotworów kąta móżdżku, takich jak nerwy akustyczne i glejaki, wszyscy pacjenci zostali zdiagnozowani zarówno przez badanie radiologiczne, jak i histopatologiczne, w tym MRI, CT, PET i ligandy sstr2. Zarówno znak ogona twardego w MRI, jak i brak rozszerzenia wewnętrznego kanału słuchowego na tomografii komputerowej są głównymi punktami różnicowymi między oponiakami kątowymi móżdżku i nerwami akustycznymi. W celu odróżnienia oponiaków kątowych móżdżku od glejaków i przerzutów, pacjenci byli standardowo badani za pomocą spektroskopii MR (5). Pod względem histologicznym przeprowadzono również konwencjonalne badania immunohistochemiczne, takie jak barwienie HE, barwienie Wimentiną, barwienie EMA, Ki-67 i CD56.

Grupa Operacyjna

(1) pacjenci z oponiakiem o małym kącie móżdżku byli operowani między styczniem 2010 r.a grudniem 2019 r., (2) objętość guza ≤ 8 cm3, (3) Brak powiązanego leczenia przed operacją, (4) Brak innych chorób układu nerwowego i (5) utrzymywali kontakt podczas obserwacji.

Grupa Radioterapeutyczna

(1) pacjenci z oponiakiem kąta móżdżku małego zostali zebrani z literatury dotyczącej radioterapii stereotaktycznej, opublikowanej między styczniem 2010 a grudniem 2019 r., (2) włączeni pacjenci mieli pełne dane przed i po leczeniu, (3) Brak innych chorób układu nerwowego i (4) utrzymywali kontakt podczas obserwacji.

okres obserwacji obejmował rutynowe wizyty u pacjentów i wykonywanie badań MRI lub CT co 3-6 miesięcy przez pierwsze 3 lata po leczeniu, a następnie wizyty i badania co roku.

Klasyfikacja nowotworów

w oparciu o centralne miejsce mocowania opony twardej, oponiaki kątowe móżdżku zostały sklasyfikowane na trzy typy (6): guzy przednie to te, które pochodzą z tentorium móżdżku lub kości szklistej opony przedniej kanału słuchowego wewnętrznego; guzy środkowe to te, które pochodzą z opony twardej w kanale słuchowym wewnętrznym; guzy tylne to te, które pochodzą z esicy i zatok poprzecznych lub kości szklistej Opona tylna przewodu słuchowego wewnętrznego (ryc. 1).

opierając się na patologii nowotworowej, oponiaki kąta móżdżkowego podzielono na trzy stopnie: I stopnia według WHO (niski nawrót i niski wzrost inwazyjny), II stopnia według WHO (wysoki nawrót i wysoki wzrost inwazyjny) i III stopnia według WHO (silny nawrót i przerzuty systemowe).

w oparciu o stopień resekcji guza, pacjentów z oponiakami kąta móżdżku podzielono na pięć stopni:: całkowita resekcja oponiaka, mocowania oponiaka i czaszki; Stopień Simpsona II: całkowita resekcja oponiaka i elektrokoagulacja lub laserowe leczenie za pomocą mocowania oponiaka; Stopień Simpsona III: całkowita resekcja oponiaka i brak leczenia za pomocą mocowania oponiaka i czaszki; Stopień Simpsona IV: częściowa resekcja oponiaka; Stopień Simpsona V: dekompresja i biopsja guza.

progresję i regresję guza zdefiniowano jako zmiany objętości o ponad 15% W badaniu radiologicznym.

program chirurgiczny

wszyscy pacjenci stosowali podoczodołowe podejście retrosigmoidalne. Po stronie dotkniętej wykonano proste nacięcie potyliczne o długości około 8-10 cm. Długa średnica owalnego okna kości wynosiła 5 cm, a krótka 3,5 cm. Okno kostne do Zatoki poprzecznej, boczne do korzenia wyrostka sutkowatego, odsłonięte kąt między esicą a zatoką poprzeczną. Przeciąć oponę twardą, rozciągnął móżdżek, otworzył Cisterna magna i uwolnił płyn mózgowo-rdzeniowy. Ostatecznie, oponiak kątowy móżdżku został całkowicie wycięty, dbając o ochronę żyły piętowej, nerwu trójdzielnego i nerwu uprowadzającego. Podczas operacji zastosowano monitoring elektrofizjologiczny do monitorowania nerwów twarzowych i akustycznych.

Analiza statystyczna

wszystkie analizy statystyczne zostały wykonane przy użyciu SPSS w wersji 22.0. Parametryczne zmienne ciągłe podawano jako średnie ± odchylenie standardowe. Zmienne nieparametryczne podawano jako medianę z przedziałem. Wyniki kliniczne oraz objawy przedmiotowe i podmiotowe były zgłaszane jako dane z trzech kategorii (poprawa lub powiększenie, brak zmian, pogorszenie lub zmniejszenie). Niezależne próbki t-test przeprowadzono dla dwóch kategorii danych, a ANOVA przeprowadzono dla danych trzech kategorii. Test chi-kwadrat przeprowadzono w celu porównania nominalnie rozproszonych zmiennych kategorycznych. Analizę regresji logistycznej przeprowadzono dla analiz wielowymiarowych. Wartości P mniejsze niż 0, 05 uznano za istotne statystycznie.

wyniki

Grupa Operacyjna

uczestnicy

łącznie włączono 162 pacjentów z oponiakiem pod kątem drobnego móżdżku, w tym 53 mężczyzn i 109 kobiet, ze średnią wieku 54,85 lat (21-89 lat). Objawami przedoperacyjnymi były: ból głowy i zawroty głowy (96), utrata słuchu i szum w uszach (48), uczucie czucia i paraliż twarzy (29), niestabilność chodu i ataksja (28), chrypka, słaby odruch kaszlu (16). Było 77 pacjentów z dwoma lub więcej objawami i 64 pacjentów bez objawów przed rozpoznaniem.

charakter guzów

objętość guzów wahała się od 1,042 do 8,161 cm3, ze średnią 4,710 cm3; 72 pacjentów miało guzy przednie, 41 pacjentów miało guzy środkowe, a 49 pacjentów miało guzy tylne; 148 pacjentów miało guzy i stopnia wg WHO, a 14 pacjentów miało guzy II stopnia wg WHO.

wyniki operacji

odnotowano 152 przypadki Simpsona stopnia I i 10 przypadków Simpsona stopnia II, 41 przypadków złagodzenia objawów pooperacyjnych, 110 przypadków braku istotnej zmiany, 11 przypadków zaostrzenia lub nowych objawów.

Grupa Radioterapeutyczna

łącznie włączono 1644 pacjentów z oponiakiem małego kąta móżdżku, w tym 335 mężczyzn i 1309 Kobiet (tabela 1).

w grupie leczonej radioterapią u 971 pacjentów (59,1%) nie stwierdzono istotnej zmiany objawów po leczeniu, u 546 pacjentów (33,2%) stwierdzono poprawę objawów, a u 127 pacjentów (7,7%) nastąpiło nasilenie objawów lub pojawiły się nowe objawy neurologiczne.

było 151 pacjentów (9.2%) w grupie radioterapii z nawrotem nowotworu podczas obserwacji.

54 pacjentów (3,3%) poddano drugiej radioterapii stereotaktycznej, a 62 pacjentów (3,8%) poddano operacji podczas obserwacji.

objawy

u 102 pacjentów (63, 0%) nie wystąpiła istotna zmiana objawów po zabiegu chirurgicznym, u 49 pacjentów (30, 2%) wystąpiła poprawa objawów, a u 11 pacjentów (6, 8%) nastąpiło nasilenie objawów lub pojawiły się nowe objawy neurologiczne. Nie stwierdzono istotnej różnicy w szybkości pogorszenia objawów między grupą leczoną operacyjnie a grupą leczoną radioterapią, z wyjątkiem Andrew i wsp.badania (Tabela 2). Wskaźnik pogorszenia objawów Andrew et al. była znacznie wyższa niż w grupie zabiegowej.

wyniki radiologiczne

w Grupie Operacyjnej było 10 pacjentów (6,2%) z nawrotem nowotworu podczas obserwacji. Nie znaleźliśmy znaczącej różnicy w szybkości powiększania guza między grupą operacyjną a grupą radioterapeutyczną, z wyjątkiem Roberta i wsp. (Tabela 3). Wskaźnik powiększenia guza Robert et al. była znacznie wyższa niż w grupie zabiegowej.

dalsze leczenie

w grupie operowanej był jeden pacjent (0,6%), który przeszedł drugą resekcję, a 12 pacjentów (7,4%) otrzymało radioterapię stereotaktyczną podczas obserwacji. Nie znaleźliśmy znaczącej różnicy w szybkości dalszego leczenia między grupą operacyjną a grupą radioterapeutyczną, z wyjątkiem Kyunga i wsp. and Andrew et al. (Tabela 4). Dalsze tempo leczenia Kyung et al. był znacząco niższy niż w grupie zabiegowej, podczas gdy dalszy odsetek leczenia Andrew i wsp. była znacznie wyższa niż w grupie zabiegowej.

w grupie leczonej operacyjnie, stopień II wg WHO I stopień II wg Simpsona były czynnikami ryzyka dalszego leczenia (Tabela 5).

dyskusja

wybór zabiegu chirurgicznego lub radioterapii stereotaktycznej zależy od ogólnej sytuacji pacjentów i charakteru nowotworów (7). Większość oponiaków kątowych móżdżku należy do nowotworów łagodnych. Efekt chirurgiczny oponiaków kątowych móżdżku jest zawsze zadowalający, a wskaźniki zarówno pogorszenia objawów pooperacyjnych, jak i powiększenia guza są niższe niż w przypadku innych nowotworów układu nerwowego. Jednak kompresja pnia mózgu i móżdżku jest częstym występowaniem oponiaków kątowych móżdżku, zwłaszcza u pacjentów z dużymi oponiakami kątowymi móżdżku, wysokie ciśnienie wewnątrzczaszkowe może prowadzić do przepukliny i ostrego wodogłowia. Całkowita lub częściowa resekcja może znacznie zmniejszyć ryzyko powikłań. W związku z tym, operacja jest najlepszym wyborem dla pacjentów z dużym móżdżku kąt oponiaki. W przypadku oponiaków kątowych małego móżdżku radioterapia stereotaktyczna, w tym Gamma Knife, Cyber knife i inne rodzaje akceleratorów liniowych (8), jest powszechnie uznawana za pierwszy wybór. Wraz z rozwojem leczenia i popularyzacji MRI, wczesna diagnoza móżdżku oponiaka kąta w małej objętości lub bezobjawowe etapie okazuje się możliwe. Wczesna diagnostyka i leczenie znacznie poprawiają rokowanie oponiaka kąta móżdżku, a także wprowadzają zamieszanie z wyboru między operacją a radioterapią stereotaktyczną w przypadku oponiaka kąta móżdżku małego. Biorąc pod uwagę obrzęk i adhezję tkanki mózgowej po radioterapii stereotaktycznej, która utrudniała dalszą operację, coraz więcej badań wspierało wczesne zabiegi chirurgiczne.

jeśli chodzi o łagodzenie objawów przedoperacyjnych, stopień nasilenia objawów w grupie leczonej operacyjnie był podobny lub nawet niższy niż w grupie leczonej radioterapią. W porównaniu z radioterapią stereotaktyczną, leczenie chirurgiczne może czasami prowadzić do lepszych wyników w łagodzeniu objawów przedoperacyjnych. Obrzęk obwodowej tkanki mózgowej jest częstym efektem ubocznym radioterapii stereotaktycznej. Obrzęk tkanki mózgowej pogorszy napięcie i kompresję nerwów, co jest powodem, dla którego objawy nasilają się po radioterapii stereotaktycznej. Aby zmniejszyć uszkodzenie nerwów i złagodzić pogorszenie objawów, operatorzy muszą starannie chronić tkankę mózgową, nerwy i naczynia krwionośne podczas zabiegu. W porównaniu ze zwykłymi oponiakami kąta móżdżku, operacja chirurgiczna na oponiakach kąta móżdżku małego wymaga większej ochrony nerwów i naczyń krwionośnych, a monitorowanie neuroelektrofizjologiczne podczas całego procesu operacyjnego jest uważane za niezbędne, co przyczynia się do niższego stopnia pogorszenia objawów w Grupie Operacyjnej. Najczęstszym objawem klinicznym małych oponiaków kątowych móżdżku są wady czynnościowe nerwów twarzowo-słuchowych. Stąd Ochrona nerwów twarzy i słuchowych jest kluczowym punktem operacji. Różne rodzaje oponiaków kątowych móżdżku popchną nerwy twarzowe i słuchowe do różnych pozycji (9). Tak więc, pierwszym etapem operacji oponiaki kąt mały móżdżku jest zlokalizowanie nerwów twarzy i słuchu. Guzy przednie zazwyczaj popychają nerwy twarzowe i słuchowe do bocznej lub bocznej dolnej strony. Guzy tylne zazwyczaj pchają nerwy twarzowe i słuchowe do przyśrodkowej lub przyśrodkowej dolnej strony. Guzy środkowe zazwyczaj pchają nerwy twarzowe i słuchowe pionowo (ryc. 2). Ze względu na kompresję guza nerwy twarzowe i słuchowe są często wydłużone i stają się cienkie i przebarwione.

podczas zabiegu operator musi nalegać na ostre oddzielenie podczas oddzielania guza od nerwów twarzowych i słuchowych. Należy zminimalizować trakcję nerwów twarzowych i słuchowych oraz móżdżku. Naczynia odżywcze wokół nerwów twarzowych i słuchowych powinny być zachowane w jak największym stopniu. Chociaż nerwy twarzowe i słuchowe są anatomicznie zachowane po operacji, utrata funkcji nerwów nadal istnieje u wielu pacjentów, co może być wynikiem inwazyjnego wzrostu guzów, trakcji śródoperacyjnej i uszkodzenia przewodzenia ciepła spowodowanego elektrokoagulacją (10). Skuteczne śródoperacyjne monitorowanie neuroelektrofizjologiczne może zmniejszyć uszkodzenie neuronu poprzez umożliwienie terminowej lokalizacji nerwów twarzowych i słuchowych, zwiększając w ten sposób tempo zachowania funkcji nerwów.

jeśli chodzi o hamowanie progresji guza, wskaźnik nawrotów guza w Grupie Operacyjnej jest podobny lub nawet niższy niż wskaźnik powiększenia guza w grupie radioterapii. W porównaniu do stereotaktycznej radioterapii, leczenie chirurgiczne może prowadzić do lepszych wyników w hamowaniu progresji nowotworu. Radioterapia stereotaktyczna, głównie odnosząca się do Gamma Knife i Cyber knife, hamuje progresję nowotworu poprzez zabijanie komórek nowotworowych. Cel stereotaktycznej radioterapii jest na ogół znajduje się w centrum nowotworów, a jego dawka zmniejsza się wraz z odległością od centrum nowotworów. Chociaż Technologia zwiększania dawki obwodowej pojawiła się w ostatnich latach, nadal istnieje problem niepełnej inaktywacji granicy guza, co prowadzi również do zwiększenia szybkości powiększania guza w grupie radioterapii (11). W leczeniu operacyjnym małych oponiaków kątowych móżdżku, całkowita resekcja guza, mocowanie twardówki i czaszka są kluczem do zapobiegania nawrotom guza. W zasadzie chirurgicznej operator musi po resekcji guza wyciąć mocowanie twardówki i czaszkę, aby uzyskać stopień Simpsona I. Gdy mocowanie dural i czaszka zostały wycięte niekompletnie, elektrokoagulacja jest niezbędna do zmniejszenia możliwości nawrotu guza i osiągnięcia stopnia Simpsona II. wraz z rozwojem skalpeli laserowych o częstotliwości radiowej i innych mikroinstrumentów, leczenie chirurgiczne mocowania dural i resekcji czaszki staje się coraz bardziej znormalizowane. Ogólny wskaźnik resekcji guza małych oponiaków kątowych móżdżku wzrasta, a wskaźnik nawrotów nowotworu maleje z roku na rok.

wiele badań radioterapii donosiło, że nawrót oponiaków kątowych małego móżdżku jest związany z patologią guzów. Oponiaki II stopnia WHO są bardziej narażone na nawrót niż oponiaki I stopnia WHO, co jest związane z charakterystyczną cechą wysokiego wzrostu inwazyjnego. Jednak stereotaktycznej radioterapii nie moze uzyskac tkanki nowotworowej do zbadania patologii nowotworu bezposrednio. W związku z tym stopień oponiaków kątowych móżdżku leczonych radioterapią wynika głównie z badania obrazowego, które jest niepewne. W przeciwieństwie do stereotaktycznej radioterapii, chirurgia może bezpośrednio uzyskać tkankę nowotworową do badania patologicznego i prowadzić dalsze leczenie poprzez dokładne wyniki badania patologicznego. W niniejszym badaniu, WHO stopnia II i Simpson stopnia II były czynnikami ryzyka nawrotu guza po operacji. Dlatego pacjenci z ii stopniem wg WHO lub ii stopniem Simpsona, którzy przechodzą operację, muszą otrzymywać dalsze zabiegi na wczesnym etapie, zamiast czekać na nawrót nowotworów. Jest to również powód, dla którego częstość nawrotów w Grupie Operacyjnej była nieco niższa niż częstość powiększenia guza w grupie radioterapii.

jeśli chodzi o dalsze leczenie, częstość dalszego leczenia w grupie leczonej operacyjnie była podobna lub nawet niższa niż w grupie leczonej radioterapią. W związku z tym, w porównaniu z radioterapią stereotaktyczną, pacjenci poddawani leczeniu chirurgicznemu mogą mieć mniejsze prawdopodobieństwo dalszego leczenia. In Kyung et al.w badaniu pacjenci byli bezobjawowymi pacjentami z oponiakami małego kąta móżdżku. Brak objawów lub stosunkowo łagodne objawy mogą znacznie zmniejszyć subiektywne pragnienie pacjentów do leczenia,co może być powodem dalszego wskaźnika leczenia w Kyung et al. był niższy niż w grupie leczonej operacyjnie. W grupie leczonej radioterapią nie stwierdzono istotnej różnicy pomiędzy liczbą pacjentów, którzy zdecydowali się na dalszą radioterapię, a liczbą pacjentów, którzy przeszli na operację. W grupie operowanej był 1 pacjent (0,6%), który przeszedł drugą resekcję, a 12 pacjentów (7,4%) otrzymało radioterapię stereotaktyczną w okresie obserwacji. Powodem dalszej radioterapii u pacjentów z Grupy Operacyjnej była wysoka inwazyjność guza i niepełne leczenie mocowania twardówki i czaszki (12). Podobnie jak w przypadku innych oponiaków, stereotaktyczna radioterapia oponiaków kątowych małego móżdżku jest bardziej prawdopodobna jako pomocnicza metoda hamowania progresji guza po operacji.

powikłania chirurgiczne obejmowały głównie dysfunkcję nerwów twarzowych i słuchowych, nerwu trójdzielnego i tylnych nerwów czaszkowych, a także wodogłowie. Paraliż twarzy, drętwienie twarzy i utrata słuchu mogą poważnie wpłynąć na jakość życia pacjentów po operacji. Objawy uszkodzenia tylnego nerwu czaszkowego, takie jak chrypka, dyzartria i osłabiony odruch kaszlu, znacząco wpływają na rokowanie pacjentów po zabiegu. Ze względu na niewielki rozmiar guza powikłania, takie jak wodogłowie i krwotok śródmózgowy, są rzadkie u pacjentów z oponiakami kąta móżdżku.

wniosek

w porównaniu z radioterapią stereotaktyczną, leczenie chirurgiczne oponiaków kątowych małego móżdżku może czasami prowadzić do lepszych wyników w łagodzeniu objawów przedoperacyjnych i hamowaniu progresji guza. Jeśli chodzi o dalsze leczenie, w porównaniu z niepewnością radioterapii stereotaktycznej, leczenie chirurgiczne może uzyskać dokładne wyniki badania patologicznego, aby poprowadzić dalsze leczenie. Podobnie jak w przypadku dużych guzów, leczenie chirurgiczne powinno być pierwszym wyborem dla małych oponiaków kątowych móżdżku, podczas gdy radioterapia stereotaktyczna, farmakoterapia i terapia eksperymentalna są bardziej odpowiednie jako uzupełnienie leczenia chirurgicznego.

Oświadczenie o dostępności danych

surowe dane potwierdzające wnioski z niniejszego artykułu będą udostępniane przez autorów bez nieuzasadnionych zastrzeżeń.

Deklaracja Etyczna

badania z udziałem ludzi zostały zweryfikowane i zatwierdzone przez instytucjonalną komisję rewizyjną i Komisję Etyczną pierwszego afiliowanego szpitala uniwersytetu Soochow. Pacjenci / uczestnicy przedstawili pisemną świadomą zgodę na udział w tym badaniu.

author Contributions

JW i GC zaprojektowały opracowanie. JB, PP, HY, WG, YL, zy i ZW przeprowadziły eksperymenty i przeanalizowały dane. Rękopis napisał JB. Wszyscy autorzy przeczytali i zatwierdzili manuskrypt. JB, PJ i HY również przyczyniły się do tej pracy. Wszyscy autorzy wnieśli swój wkład do artykułu i zaakceptowali nadesłaną wersję.

finansowanie

ta praca była wspierana przez Prowincjonalny Grant Jiangsu Medical Key Talent (ZDRCA2016040) i grant (SYS2019045) od rządu Suzhou.

konflikt interesów

autorzy oświadczają, że badania zostały przeprowadzone przy braku jakichkolwiek relacji handlowych lub finansowych, które mogłyby być interpretowane jako potencjalny konflikt interesów.