drogi pediatryczne

cele edukacyjne

po przeczytaniu tego artykułu i odpowiedzi na pytania recenzenckie czytelnik będzie mógł:

1. Rozpoznaj różne prezentacje alergii pokarmowej pośredniczonej przez IgE
2. Diagnozuj alergię pokarmową, w szczególności alergię na orzeszki ziemne
3. opisz protokół leczenia anafilaksji wywołanej pokarmem

przypadek

w przeciwnym razie zdrowy 2-letni chłopiec prezentuje się do Twojego biura po wystąpieniu czerwonej wysypki z małymi uniesionymi „białymi guzkami” na całym ciele i kaszel w przedszkolu. W Twoim biurze zaczyna się ślinić i odnotowuje się obrzęk warg. Objawy zaczęły się natychmiast po wypiciu mleka i zjedzeniu ciastka z masłem orzechowym podczas przekąski. Jego rodzice wcześniej unikali orzeszków ziemnych w diecie ze względu na ich obawy o ewentualną alergię na orzeszki ziemne.

rysunek: pokrzywka rozwinięta po spożyciu orzeszków ziemnych

kliniczne objawy alergii pokarmowej

alergia pokarmowa jest definiowana jako działanie niepożądane na pokarm spowodowane mechanizmem immunologicznym. W reakcji pośredniczonych IgE objawy kliniczne najczęściej dotyczą skóry, przewodu pokarmowego i dróg oddechowych w tej kolejności. Objawy kliniczne mogą rozwinąć się w ciągu kilku sekund lub wolniej, ale zwykle występują w ciągu dwóch godzin po spożyciu. W około jednej trzeciej ciężkich reakcji dwufazowa lub wtórna późna reakcja alergiczna może wystąpić do czterech godzin później. Astma jest ważnym czynnikiem ryzyka cięższych reakcji.

alergia pokarmowa może powodować reakcje miejscowe lub objawy ogólnoustrojowe, takie jak anafilaksja. W lipcu 2005 roku National Institute of Allergy and Infectious Disease (NIAID) oraz Food Allergy and Anafilaxis Network (FAAN) zwołały spotkanie konsensusowe, w którym uczestniczyli przedstawiciele 16 różnych organizacji z Ameryki Północnej, Europy i Australii, w celu opracowania klinicznie użytecznej i powszechnie akceptowanej definicji anafilaksji (Tabela 1).

Tabela 1: kliniczne kryteria diagnozowania anafilaksji

anafilaksja jest wysoce prawdopodobna, gdy spełnione jest jedno z następujących trzech kryteriów:

1. ostry początek choroby (minuty do kilku godzin) z udziałem skóry, tkanki śluzówkowej lub obu tych objawów (np. uogólniona pokrzywka, świąd lub zaczerwienienie, obrzęk warg-języka-błony naczyniowej) i co najmniej jeden z następujących objawów:
   • zaburzenia czynności układu oddechowego (np. duszność, świszczący oddech-skurcz oskrzeli, stridor, zmniejszona PEF, hipoksemia)
   • zmniejszone ciśnienie krwi lub związane z tym objawy dysfunkcji narządu końcowego (np., hipotonia, omdlenia, nietrzymanie moczu)
2. dwie lub więcej z następujących czynności, które występują szybko po ekspozycji na prawdopodobny alergen dla tego pacjenta (minuty do kilku godzin):
   • zaangażowanie skóry-tkanki śluzówki (np. uogólniona pokrzywka, swędzenie-zaczerwienienie, obrzęk warg-języka-błony naczyniowej)
   • zaburzenia oddychania (np. duszność, świszczący oddech-skurcz oskrzeli, stridor, zmniejszona PEF, hipoksemia)
   • zmniejszona ciśnienie krwi lub objawy towarzyszące (np. hipotonia, omdlenia, nietrzymanie moczu)
   • utrzymujące się objawy żołądkowo-jelitowe (np., skurcze ból brzucha, wymioty)
3. zmniejszenie ciśnienia tętniczego krwi po ekspozycji na znany alergen u tego pacjenta (minuty do kilku godzin):
   • Niemowlęta i dzieci: niskie ciśnienie skurczowe (specyficzne dla wieku) lub większe niż 30% zmniejszenie ciśnienia skurczowego
   • Dorośli: ciśnienie skurczowe poniżej 90 mm Hg lub większe niż 30% spadek w stosunku do wartości wyjściowych u tej osoby

co ciekawe, obecność objawów skórnych wydaje się być odwrotnie proporcjonalna do nasilenia zdarzenia anafilaktycznego. W dwóch badaniach anafilaksji zakończonej zgonem stwierdzono, że u mniej niż 20% badanych stwierdzono zmiany skórne. Alergie na orzeszki ziemne, orzechy z drzew orzechowych lub skorupiaki są bardziej prawdopodobne niż inne pokarmy powodować poważne reakcje.

jeśli diagnoza anafilaksji nie może być ostatecznie ustalona, pomiar tryptazy w surowicy może być uzasadniony. Tryptaza jest neutralną proteazą obecną w granulkach wydzielniczych wszystkich komórek tucznych. Idealny czas na pomiar tryptazy w surowicy jest w ciągu trzech godzin od podejrzenia anafilaksji; jednak znaczne zwiększenie można znaleźć do sześciu godzin lub dłużej. Podczas anafilaksji z powodu alergii pokarmowej poziom tryptazy może być również w normie, dlatego negatywny wynik testu nie wyklucza anafilaksji wywołanej pokarmem.

rozpoznanie alergii pokarmowej

aby zidentyfikować reakcję pośredniczoną przez IgE, historia jest kluczowa. Ważne jest ustalenie czasowego związku połknięcia i objawów (zwykle od Sekund Do minut, do dwóch godzin), rodzaju objawów (skóry, przewodu pokarmowego lub układu oddechowego), ilości spożywanego białka pokarmowego i objawów po zjedzeniu podobnych pokarmów. Reakcje alergiczne pokarmowe powinny być również spójne; za każdym razem, gdy znany alergen pokarmowy jest spożywany w wystarczającej ilości, można się spodziewać niepożądanego działania. Istnieją pewne wyjątki od tej reguły. Na przykład do 75% dzieci z alergią na mleko lub jaja toleruje niewielkie ilości tych produktów w wypiekach, takich jak babeczki lub ciasta. Ta sama ilość mleka lub jajka, jeśli nie jest intensywnie gotowana, może wywołać reakcję alergiczną. Co ciekawe, prażenie nie zmienia alergenności orzeszków ziemnych.

jeśli Wywiad dotyczy alergii pokarmowej, należy przeprowadzić badania IgE specyficzne dla alergenów. Czułość i swoistość IgE swoistego alergenu są często szacowane na więcej niż odpowiednio 90% i około 50% i zależą od alergenu, rodzaju testu i ilości wykrytych IgE. Przeprowadzono badania w celu określenia wartości prognostycznej IgE specyficznych dla orzeszków ziemnych do użytku klinicznego. Na przykład u dzieci w wieku powyżej 2 lat 2 kUA/l wskazuje na 50% dodatnią wartość prognostyczną dla alergii klinicznej, a 14 kUA/l wskazuje na 95% wartość prognostyczną.

alergia na orzechy arachidowe

częstość występowania alergii na orzechy arachidowe wzrasta i dotyczy do 2% dzieci w wieku poniżej 18 lat. Przyczyna tego wzrostu nie jest znana, ale miało to miejsce w okresie, w którym niemowlętom z rodzin alergicznych ogólnie zalecano unikanie spożywania orzeszków ziemnych we wczesnym życiu. Obecne zalecenia Komitetu AAP ds. żywienia nie zalecają już unikania alergenów jako środka zapobiegającego wystąpieniu alergii pokarmowej.

leczenie

obecne zalecenie dotyczące zapobiegania, rozpoznawania i leczenia anafilaksji wywołanej pokarmem opiera się na ścisłym unikaniu diety, edukacji w zakresie rozpoznawania objawów przedmiotowych i podmiotowych oraz szybkiego dostępu do leczenia, w tym epinefryny do wstrzykiwań. W przypadku łagodnych reakcji, które są ograniczone do skóry, podanie leku przeciwhistaminowego (difenhydramina lub cetyryzyna) może złagodzić objawy. Dzieci z łagodnymi reakcjami należy obserwować przez około cztery godziny, z częstymi kontrolami w tym czasie, w celu wykrycia nasilenia objawów i objawów anafilaksji.

w przypadku cięższych reakcji (anafilaksji) należy podać epinefrynę domięśniową w przednio-boczną część uda i wykonać wezwanie 911. Pacjent, o ile nie jest przeciwwskazany z powodu wymiotów lub zaburzeń oddechowych, powinien być umieszczony w pozycji leżącej z nogami uniesionymi, aby zmaksymalizować powrót krwi z kończyn. Lekarze powinni być również przygotowani do resuscytacji płynów w przypadku niedociśnienia. Kortykosteroidy są często stosowane przez 48 godzin z nadzieją na zapobieganie przedłużonej lub dwufazowej anafilaksji, ale nie ma dobrze kontrolowanych badań, które istnieją, aby zapewnić podstawę dowodową dla jasnych zaleceń. Ze względu na ryzyko wystąpienia długotrwałych lub dwufazowych reakcji, zaleca się okres obserwacji trwający od trzech do czterech godzin po wystąpieniu reakcji anafilaktycznych. Jeśli pacjent nie reaguje na epinefrynę lub nadal ma objawy cztery godziny po początkowej reakcji, powinien zostać przyjęty na obserwację do szpitala.

epinefryna jest dostępna w różnych formach, a najczęściej przepisywany jest EpiPen (0,3 mg) lub dla dzieci o masie ciała mniejszej niż 28 kg EpiPen Jr (0,15 mg). Dostępne są opakowania zawierające dwie dawki, które należy przepisać, ponieważ może być konieczne powtarzanie dawek. Instrukcje i poświęcenie czasu na przegląd mechaniki stosowania Epipenu są najważniejsze, ponieważ badanie wykazało, że tylko 32% osób z Epipenem może wykazać prawidłowe stosowanie. Ważne jest również, aby dać pacjentom i rodzinom pisemny plan postępowania zarówno w przypadku leczenia ostrego, jak i przewlekłego (Tabela 2). Materiały edukacyjne są dostępne za pośrednictwem wielu organizacji, w tym sieci alergii pokarmowej i anafilaksji (www.foodallergy.org

Tabela 2: plan działania na alergie pokarmowe

1. Powinien zawierać:

• nazwa i dane demograficzne pacjenta
• zidentyfikowane czynniki wywołujące anafilaksję
• informacje umożliwiające identyfikację objawów przedmiotowych i podmiotowych anafilaksji
• dawka epinefryny I DROGA PODANIA – wyraźne oświadczenie o podawaniu bez wahania
• Postępowanie w nagłych wypadkach
  • Rozpoznawanie objawów
• interwencje na rozpoczęcie – z naciskiem na podawanie epinefryny

numery aktywacyjne służb ratunkowych

2. Może zawierać:

• miejsce przechowywania leków w domu, w szkole lub w miejscu pracy
• Data wygaśnięcia automatycznego wstrzykiwacza epinefryny
• lista personelu przeszkolonego w zakresie automatycznego wstrzykiwania epinefryny

Historia naturalna alergii pokarmowej u dzieci

większość alergii pokarmowych u dzieci jest przerośnięta. Niestety, alergia na orzeszki ziemne może być trwała i przerasta tylko 20% dotkniętych nią dzieci. Dzieci, których początkowa reakcja na orzeszki ziemne jest stosunkowo łagodna, mają nieco lepsze rokowanie. Poziom IgE specyficznych dla alergenów można śledzić co jeden do trzech lat, aby monitorować prawdopodobieństwo wystąpienia reakcji alergicznej. Warto zauważyć, że poziom IgE specyficznych dla alergenów nie jest wiarygodnym wskaźnikiem nasilenia działań niepożądanych. Często zaleca się badanie na obecność orzechów z drzew orzechowych. W badaniu 145 osób z alergią na orzeszki ziemne, 7% zareagowało również na doustne Podanie orzechów drzewnych.

czy można zapobiec alergii na orzeszki ziemne?

co ciekawe, istnieją nowe dowody na to, że niemowlęta karmione dietą o wysokiej zawartości orzeszków ziemnych w młodym wieku mogą mieć mniejszą alergię na orzeszki ziemne. Du Toit i wsp. zauważyli, że odsetek alergii na orzechy ziemne w kohorcie dzieci żydowskich w wieku szkolnym wynosił 0,17% w porównaniu do 1,85% u dzieci żydowskich w Wielkiej Brytanii. 10-krotna różnica między dziećmi w Izraelu a Brytyjczykami może być tłumaczona faktem, że izraelskie niemowlęta (w wieku 8-14 miesięcy) częściej spożywały rutynowo białko z orzeszków ziemnych, podczas gdy żydowskie niemowlęta w brytyjskich domach nie spożywały tego białka. W wieku 9 miesięcy 69% Izraelczyków spożywało orzeszki ziemne w porównaniu z zaledwie 10% niemowląt w Wielkiej Brytanii. Badanie kontrolne przeprowadzone w Wielkiej Brytanii stwierdzono, że wczesna doustna ekspozycja na orzeszki ziemne u niemowląt z wysoką ekspozycją na orzeszki ziemne w środowisku może przyczynić się do działania ochronnego przed rozwojem alergii na orzeszki ziemne i że nie było wpływu spożycia orzeszków ziemnych przez matkę w czasie ciąży lub laktacji na rozwój alergii na orzeszki ziemne. W toku jest kilka badań mających na celu zbadanie wpływu wczesnego wprowadzenia orzeszków ziemnych na rozwój alergii. Trwają również wysiłki mające na celu opracowanie schematu odczulania na alergię na orzeszki ziemne. Jedno badanie z podwójnie ślepą próbą, kontrolowane placebo z udziałem 28 osób wykazało obiecujące wyniki zarówno w zakresie bezpieczeństwa, jak i odczulania orzeszków ziemnych. Większe badania są w toku w celu optymalizacji schematu i określenia, czy odczulanie jest tymczasowe lub stałe.

wnioski

w przypadku opisanym w niniejszym przeglądzie istnieją wyraźne dowody na wystąpienie anafilaksji, na co wskazuje zaangażowanie wielu układów (objawy skórne, oddechowe i prawdopodobnie żołądkowo-jelitowe). Wskazane jest podawanie IM epinefryny wraz z difenhydraminą, po czym następuje ścisła obserwacja w oddziale ratunkowym lub pogotowiu ratunkowym. Należy również rozważyć podanie kortykosteroidów o działaniu ogólnoustrojowym. Edukacja, w tym pisemny plan działania na alergie pokarmowe i przegląd mechaniki stosowania epi-pen, pomoże zminimalizować niepożądane reakcje w przyszłości. Istnieje nadzieja, że nasze obecne strategie leczenia mogą w ciągu kilku lat zostać uzupełnione odczulaniem, a to będzie szczególnie ważne w przypadku alergii na orzechy ziemne, które wydają się być zarówno ciężkie, jak i trwałe.

pytania CME

przejdź do pytania CME

ważne artykuły

• Burks A. W., Jones S. M., Boyce J. A., Sicherer S. H., Wood R. A., Assa ’ ad A., Sampson H. A. Niad-Sponsored 2010 Guidelines for Managing Food Allergy: Applications in the Pediatric Population . Pediatria 2011 Listopad; 128; 955, S. 955-965.
• Sampson, H. użyteczność stężeń IgE specyficznych dla żywności w przewidywaniu objawowej alergii pokarmowej. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2001 May; Volume 107, Issue 5, Pages 891-896.
• Hjalti M. Bjornsson, MD and Charles S. Graffeo, MD. Poprawa dokładności diagnostycznej anafilaksji w warunkach ostrej opieki. West J Emerg Med. 2010 grudzień; 11 (5): 456-461.