krytyczna niewydolność kortykosteroidów związana z chorobą (CIRCI) została po raz pierwszy wprowadzona w 2008 r.przez grupę zadaniową powołaną przez Society of Critical Care Medicine (SCCM) w celu opisania upośledzenia osi podwzgórze-przysadka-nadnercza (HPA) podczas krytycznej choroby (Critical disease-Marik PE, et al. Crit Care Med. 2008;36(6):1937).
CIRCI charakteryzuje się rozregulowanym ogólnoustrojowym zapaleniem wynikającym z niewystarczającej aktywności kortykosteroidów komórkowych w stosunku do ciężkości krytycznej choroby pacjenta. Objawy przedmiotowe i podmiotowe CIRCI obejmują niedociśnienie słabo reagujące na płyny, zmniejszoną wrażliwość na katecholaminy, gorączkę, zmieniony stan psychiczny, hipoksemię i nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych, takie jak hiponatremia i hipoglikemia. CIRCI może występować w różnych stanach ostrych, takich jak posocznica i wstrząs septyczny, zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS), ciężkie zapalenie płuc nabyte przez społeczność i nie-septyczny zespół ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej (SIRS) stany związane z wstrząsem, takie jak uraz, zatrzymanie krążenia i operacja pomostowania krążeniowo-oddechowego. Trzy główne zdarzenia patofizjologiczne są uważane za CIRCI: rozregulowanie osi HPA, zmieniony metabolizm kortyzolu i oporność tkanek na glikokortykosteroidy (Annane D, Pastores SM i in. Crit Care Med. 2017; 45(12): 2089; Intensive Care Med. 2017;43(12):1781). Klirens osoczowy kortyzolu jest znacznie zmniejszony podczas choroby krytycznej, ze względu na hamowaną ekspresję i aktywność podstawowych enzymów metabolizujących kortyzol w wątrobie i nerkach. Ponadto, pomimo podwyższonego poziomu kortyzolu podczas choroby krytycznej, uważa się, że oporność tkanek na glikokortykosteroidy występuje z powodu niewystarczającej aktywności przeciwzapalnej pośredniczącej w receptorze glikokortykosteroidowym Alfa.
dr Stephen M. Pastores
na tym tle ostatnich spostrzeżeń na temat zrozumienia CIRCI i powszechnego stosowania kortykosteroidów u pacjentów w stanie krytycznym, międzynarodowy panel ekspertów SCCM i Europejskiego Towarzystwa Medycyny Intensywnej Terapii (ESICM) niedawno zaktualizował wytyczne dotyczące diagnostyki i postępowania z CIRCI w dwuczęściowym dokumencie wytycznych (Annane D, Pastores SM, et al. Crit Care Med. 2017; 45(12): 2078; Intensive Care Med. 2017; 43(12):1751; Pastores SM, Annane D, et al. Crit Care Med. 2018;46(1):146; Pastores SM, Annane D, et al. Intensive Care Med. 2018;44(4):474). W ramach tej aktualizacji multidyscyplinarna grupa zadaniowa wykorzystała metodologię oceny, rozwoju i oceny zaleceń w celu sformułowania praktycznych zaleceń dotyczących diagnostyki i leczenia CIRCI. Zalecenia i ich siła (mocna lub warunkowa) wymagały zgody co najmniej 80% członków grupy zadaniowej. Grupa zadaniowa poświęciła dużo czasu i porywające dyskusje na temat diagnozy CIRCI i stosowania kortykosteroidów w zaburzeniach klinicznych, które większość klinicystów kojarzy z CIRCI: sepsa / wstrząs septyczny, ARDS i poważny uraz.
diagnoza
grupa zadaniowa nie była w stanie osiągnąć porozumienia w sprawie jednego testu, który może niezawodnie zdiagnozować CIRCI. Jednakże uznali oni, że klinicyści mogą stosować kortyzol delta mniejszy niż 9 µg/dL w 60 minut po podaniu 250 µg kosyntropiny i losowy poziom kortyzolu w osoczu mniejszy niż 10 µg/dL. Sugerowali również przeciw stosowaniu kortyzolu wolnego od osocza lub poziomu kortyzolu ślinowego w stosunku do całkowitego kortyzolu w osoczu. Zespół jednoznacznie uznał ograniczenia obecnych narzędzi diagnostycznych do identyfikacji pacjentów z ryzykiem wystąpienia CIRCI i jaki może to mieć wpływ na sposób stosowania kortykosteroidów w praktyce klinicznej.
sepsa i wstrząs septyczny
pomimo kilkudziesięciu badań obserwacyjnych i randomizowanych badań kontrolowanych (rcts) w ciągu kilku dziesięcioleci, stosunek korzyści do ryzyka kortykosteroidów w leczeniu sepsy i wstrząsu septycznego pozostaje kontrowersyjny dzięki systematycznym przeglądom i metaanalizom potwierdzającym (Annane D, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2015; 12: CD002243) lub obalanie (Volbeda m, et al. Intensive Care Med. 2015; 41:1220). Na podstawie najlepszych dostępnych danych grupa zadaniowa zaleciła stosowanie kortykosteroidów u dorosłych pacjentów ze wstrząsem septycznym, który nie reaguje na płyny i leczenie wazopresorami o umiarkowanym lub wysokim nasileniu, ale nie u pacjentów z sepsą, którzy nie są w wstrząsie. Zalecano dożylne podawanie hydrokortyzonu w dawce mniejszej niż 400 mg/dobę przez co najmniej 3 dni w pełnej dawce, a nie w dużej dawce i krótkim cyklu. Panel podkreślił stałą korzyść kortykosteroidów w odwróceniu wstrząsu i niskie ryzyko nadkażenia przy małych dawkach kortykosteroidów.
od czasu opublikowania zaktualizowanych wytycznych CIRCI, zgłoszono dwa duże RCT (ponad 5000 łącznie pacjentów) małych dawek kortykosteroidów u pacjentów ze wstrząsem septycznym: badanie wspomagające leczenie kortykosteroidami u pacjentów w stanie krytycznym z wstrząsem septycznym (nadnercza) (Venkatesh B, i wsp. N Engl J Med. 2018; 378:797) oraz badanie aktywowanego białka C i kortykosteroidów w ludzkim wstrząsie septycznym (APROCCHSS) (Annane D, et al. N Engl J Med. 2018;378:809). Badanie nadnerczy obejmowało 3800 pacjentów w pięciu krajach i nie wykazało istotnej różnicy w 90-dniowej śmiertelności pomiędzy grupą otrzymującą hydrokortyzon a grupą otrzymującą placebo (odpowiednio 27,9% vs 28,8%, P=.50). Natomiast badanie APROCCHSS z udziałem 1241 pacjentów we Francji wykazało mniejszą śmiertelność 90-dniową w grupie otrzymującej hydrokortyzon-fludrokortyzon w porównaniu z grupą otrzymującą placebo (43% vs 49,1%, P=.03). Oba badania wykazały korzystny wpływ hydrokortyzonu na liczbę dni wolnych od wazopresorów i wentylacji mechanicznej. Transfuzje krwi były mniej powszechne w grupie leczonej hydrokortyzonem niż w grupie otrzymującej placebo w badaniu nadnerczy. Oprócz hiperglikemii, która występowała częściej w grupie hydrokortyzonu w obu badaniach, ogólny odsetek zdarzeń niepożądanych był stosunkowo niski.
ważne jest, aby podkreślić kluczowe różnice w projektowaniu badań między tymi dwoma RCT. Po pierwsze, w badaniu APROCCHSS, doustny fludrokortyzon (50 µg raz na dobę przez 7 dni) dodano do hydrokortyzonu, aby zapewnić dodatkową siłę działania mineralokortykoidów, chociaż poprzednie badanie nie wykazało dodatkowych korzyści (Annane D, et al. JAMA. 2010;303:341). Po drugie, hydrokortyzon podawano w bolusie dożylnym w dawce 50 mg co 6 godzin w aprocchss i podawano w ciągłym wlewie 200 mg / dobę przez 7 dni lub do śmierci lub wypisu z OIOM do nadnerczy. Warto zauważyć, że pacjenci w badaniu nadnerczy mieli wyższy wskaźnik przyjęć chirurgicznych (31,5% vs 18.3%), niższą częstość występowania nerkowej terapii zastępczej (12,7% vs 27,6%), niższą częstość występowania zakażeń płuc (35,2% vs 59,4%) i zakażeń dróg moczowych (7,5% vs 17,7%) oraz wyższą częstość występowania zakażeń jamy brzusznej (25,5% vs 11,5%). Pacjenci w badaniu APROCCHSS mieli wysokie wyniki w ocenie sekwencyjnej niewydolności narządów (SOFA) i uproszczone wartości w ocenie ostrej fizjologii (SAPS) II sugerujące większą populację chorych i prawdopodobnie odpowiadające za wyższe wskaźniki śmiertelności zarówno w grupie hydrokortyzonu, jak i placebo w porównaniu z grupą nadnerczy. W świetle obecnych dowodów, autor uważa, że korzyść z przeżycia z kortykosteroidami w wstrząsie septycznym zależy od kilku czynników: dawki (hydrokortyzon powyżej 400 mg / dobę), dłuższego czasu trwania (co najmniej 3 lub więcej dni) i ciężkości sepsy. „Im poważniejsza jest sepsa, tym większy wstrząs septyczny jest u pacjenta, tym bardziej prawdopodobne jest, że kortykosteroidy pomogą tym pacjentom pozbyć się wazopresorów i wentylacji mechanicznej. Uważam dodanie fludrokortyzonu za opcjonalne.”